經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲診斷缺血性腦血管病的臨床價(jià)值

劉培琴，周 君，唐 琪

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟超聲診斷科1、神經(jīng)內(nèi)科2，新疆 烏魯木齊830054)

經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲診斷缺血性腦血管病的臨床價(jià)值

劉培琴1，周 君2，唐 琪1

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟超聲診斷科1、神經(jīng)內(nèi)科2，新疆 烏魯木齊830054)

目的探討經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)與頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合應(yīng)用對(duì)診斷缺血性腦血管病的臨床價(jià)值。方法對(duì)109例缺血性腦血管病患者均分別行頭顱數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查、經(jīng)顱多普勒超聲和頸動(dòng)脈超聲檢查，觀察血管病變情況，以頭顱DSA檢查結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果經(jīng)DSA檢查，109例患者顱內(nèi)、頸部血管均有不同程度的病變，異常血管895條。單用經(jīng)顱多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管異常86例，異常血管345條；單用頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)顱外血管異常74例，異常血管322條；經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外異常血管105例，異常血管832條。單用經(jīng)顱多普勒超聲檢查、單用頸動(dòng)脈超聲檢查、經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查的診斷符合率分別為86.99%%、83.49%和94.32%。結(jié)論經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲能明顯提高顱內(nèi)外血管病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率，對(duì)缺血性腦病的臨床診斷有重要的指導(dǎo)意義。

經(jīng)顱多普勒超聲；頸動(dòng)脈超聲；缺血性腦血管??；診斷

腦血管病嚴(yán)重危害著人類健康，尤其是缺血性腦血管病已成為中老年人致死、致殘的主要病因。多種因素可引起顱內(nèi)、外血管粥樣硬化和多處狹窄以及閉塞，最終可導(dǎo)致腦梗死，因而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低缺血性腦血管病致死、致殘率的迫切需要[1-2]。目前數(shù)字減影血管造影(Digital substraction angiography，DSA)仍是診斷腦缺血性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其為創(chuàng)傷性檢查，且費(fèi)用昂貴，文獻(xiàn)報(bào)道有0.3%～7%并發(fā)癥的發(fā)生率，故限制其普遍使用[3]。經(jīng)顱多普勒(Transcranial Doppler ultrasonography，TCD)和頸動(dòng)脈超聲均是無創(chuàng)、費(fèi)用低廉、重復(fù)性好的檢查方法。本文旨在探討TCD與頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合應(yīng)用對(duì)診斷缺血性腦血管病的臨床價(jià)值為評(píng)估兩種方式的診斷價(jià)值開展本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年3日至2014年11月神經(jīng)內(nèi)科資料齊全的109例缺血性腦血管病患者的臨床資料，所有患者均符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡36～85歲，平均(56.2±6)歲，男性63例，女性46例。既往有高血壓48例，糖尿病13例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病15例，確診主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、DSA檢查結(jié)果。

1.2 方法 所有患者均行經(jīng)顱多普勒超聲和頸動(dòng)脈超聲檢查，同時(shí)行數(shù)字減影血管造影(DSA)明確診斷，以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 TCD檢查 采用SONARA/tek型TCD儀。患者取平臥位、側(cè)臥位，經(jīng)顳窗、枕窗，以2 MHz探頭分別探測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈共11根血管。測量顱內(nèi)血管收縮期血流速度(Vp)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、頻譜形態(tài)、聲譜、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)等指標(biāo)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：血管輕度狹窄(＜50%)、中度狹窄(50%～69%)、重度狹窄(70%～99%)、血管閉塞：彩色多普勒顯示血流信號(hào)消失。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 采用vividE9型彩色超聲檢查儀器，患者采取平臥位，以8～10 MHz探頭常規(guī)檢查患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)、外動(dòng)脈，椎動(dòng)脈，鎖骨下動(dòng)脈等共10根血管。觀察血管內(nèi)膜厚度，官腔內(nèi)有無粥樣硬化斑塊，斑塊的大小、形態(tài)，管腔狹窄情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)為2002年頸動(dòng)脈超聲會(huì)議提出的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.3 DSA檢查 所有患者均行DSA檢查，檢查范圍為主動(dòng)脈弓、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段及顱內(nèi)段、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈及分支、大腦前動(dòng)脈及分支、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈顱外段及顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈。各部位常規(guī)采用正側(cè)位觀察，如發(fā)現(xiàn)或懷疑病變則多次反復(fù)觀察并加斜位觀察。DSA診斷血管狹窄和(或)閉塞的標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)與頸動(dòng)脈的狹窄指數(shù)(CSI)。狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)，輕度狹窄(1%～49%)；Ⅱ級(jí)，中度狹窄(50%～69%)；Ⅲ級(jí)，重度狹窄(70%～99%)；Ⅳ級(jí)，閉塞(100%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集血管狹窄程度及患者中有血管病變的例數(shù)，分成計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料。數(shù)據(jù)處理采用Excel表格和SPSS17.0軟件。TCD、頸動(dòng)脈超聲檢查和DSA對(duì)血管狹窄或堵塞檢出的敏感性、特異性均采用四格表χ2檢驗(yàn)計(jì)算，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TCD檢查結(jié)果109例患者中顱內(nèi)血管異常86例(78.90%)，其中32例合并有顱外血管異常。同一患者有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為不同部位血管不同程度的狹窄，顱內(nèi)血管異常主要表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈(56例)、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段(48例)、基底動(dòng)脈(44例)、椎動(dòng)脈(43例)、大腦前動(dòng)脈(34例)、大腦后動(dòng)脈(5例)等的不同程度的狹窄或閉塞。TCD發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常血管345條，見表1。

表1 TCD和DSA檢查顱內(nèi)血管發(fā)現(xiàn)病變血管的比較(條)

2.2 單用頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果109例患者顱外血管異常74例(67.89%)，伴有頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚70例，斑塊形成65例，閉塞37例，斑塊部位以無名動(dòng)脈分叉部最多見，其次以頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈分叉部多見。頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)異常血管322條，見表2。

表2 頸動(dòng)脈超聲和DSA檢查頸部血管發(fā)現(xiàn)病變血管的比較(條)

2.3 頸動(dòng)脈超聲和TCD聯(lián)合檢查結(jié)果 聯(lián)合兩種檢查方法共檢查出顱內(nèi)外血管異?；颊?05例，共檢查出異常血管832條，DSA共檢查出異常血管895條，見表3。

表3 TCD聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲與DSA檢查顱內(nèi)和頸部血管發(fā)現(xiàn)病變血管的比較(條)

2.4 單用經(jīng)顱多普勒、單用頸動(dòng)脈超聲和經(jīng)顱多普勒聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果比較 單用經(jīng)顱多普勒、單用頸動(dòng)脈超聲和經(jīng)顱多普勒聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查，在診斷顱內(nèi)外血管異常的符合率、靈敏度、特異度、假陰性率和假陽性率均有不同，各項(xiàng)指標(biāo)比較，聯(lián)合診斷明顯高于其他任一診斷方法。對(duì)三種方法診斷的符合率分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果提示兩者聯(lián)合診斷的符合率高于單獨(dú)應(yīng)用任一檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 經(jīng)顱多普勒、頸動(dòng)脈超聲檢查和二者聯(lián)合檢查的結(jié)果分析（%）

3 討論

腦血管疾病尤其是缺血性腦血管病，因能引起患者死亡或致殘，是威脅我國城市和農(nóng)村人口生命健康的難治性疾病之一[5]，其發(fā)病率正逐年上升。有研究表明，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的重要原因[6-7]，而動(dòng)脈粥樣硬化是顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄形成的主要危險(xiǎn)因素。近幾年，缺血性腦血管病越來越受到臨床工作者和普通大眾的重視，早期、及時(shí)、準(zhǔn)確的確定病變血管能夠?yàn)榛颊叩闹委煚幍酶嗟闹委煏r(shí)間。顱內(nèi)外血管發(fā)生病變的早期，其組織形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)勢必發(fā)生改變，超聲檢查由于其獨(dú)特的聲學(xué)特性，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，為臨床工作者提供可靠的診斷依據(jù)。此外，近幾年發(fā)展的經(jīng)顱多普勒聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲能夠早期準(zhǔn)確的檢測出顱內(nèi)、外血管的病變，對(duì)預(yù)防和早期診斷缺血性腦病有重要的臨床意義。

經(jīng)顱多普勒超聲檢查是利用超聲波的多普勒效應(yīng)來檢查顱內(nèi)大血管的一門新技術(shù)。眾所周知，顱骨較厚，阻礙了超聲波的穿透，常規(guī)超聲很難探測到顱內(nèi)血管的血流動(dòng)力學(xué)變化，經(jīng)顱多普勒超聲儀能穿透顱骨較薄處及自然孔道，獲取顱底主要?jiǎng)用}的多普勒回聲信號(hào)，并據(jù)此獲得相關(guān)數(shù)據(jù)或信息，為臨床提供診斷依據(jù)[8-10]。TCD具有簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)性好，適合缺血性腦血管疾病的篩查以及長期、動(dòng)態(tài)的觀察和多次復(fù)查，為缺血性腦血管疾病的診斷、監(jiān)測與治療奠定良好的基礎(chǔ)[11]。但是由于受顱骨增厚、動(dòng)脈迂曲、動(dòng)脈移位等影響，且對(duì)操作人員的技術(shù)有較高的要求，該檢查有一定的假陰性率和假陽性率。本研究中，單獨(dú)應(yīng)用TCD診斷顱內(nèi)血管，發(fā)現(xiàn)異常者86例(78.90%)，發(fā)現(xiàn)異常血管345條，符合率為86.99%，靈敏度為71.43%，特異度為96.04%，假陰性率為28.57%，假陽性率為3.96%。

頸動(dòng)脈超聲是臨床常用的篩查腦血管疾病的重要手段。由于頸動(dòng)脈位置相對(duì)表淺，利用超聲波的特性，可以比較直觀的檢測出血管的血流動(dòng)力學(xué)變化[8，10]，還可以測量血管壁的厚度、管腔直徑等，通過上述參數(shù)可以對(duì)血管的狹窄程度和是否有斑塊形成進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的綜合評(píng)估。但是，有研究顯示，頸動(dòng)脈超聲檢查靈敏度較低，且有一定的假陰性率和假陽性率，對(duì)臨床醫(yī)生正確評(píng)估病情有不利的影響[12-13]。本研究中，單獨(dú)使用頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果顯示：經(jīng)DSA檢查，109例患者的顱外血管均有不同程度的狹窄和閉塞，但采用頸動(dòng)脈超聲檢查，僅發(fā)現(xiàn)74例異常，DSA檢查異常血管454條，頸動(dòng)脈超聲檢測出異常322條，符合率為83.49%，靈敏度為64.22%，特異度為96.22%，假陰性率為34.36%，假陽性率為3.77%。

本研究顯示，單獨(dú)應(yīng)用上述兩種檢查方法中的任一種，其診斷的符合率和靈敏度及特異度均受自身檢查手段、操作人員水平、病變情況等的影響，對(duì)臨床診斷的指導(dǎo)意義有限制。但是我們發(fā)現(xiàn)，部分病例在檢查過程中TCD發(fā)現(xiàn)血管的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，但常規(guī)頸動(dòng)脈超聲卻未見明顯異常，再次行頸動(dòng)脈超聲檢查可發(fā)現(xiàn)較細(xì)微病變。同樣，頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸外動(dòng)脈狹窄，行TCD檢查往往可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管的變化。經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果顯示：共檢查出異常患者105例，共檢查出異常血管832條(92.96%)，符合率為94.32%，靈敏度為90.95%，特異度為98.71%，假陰性率為9.05%，假陽性率為1.29%，與單獨(dú)應(yīng)用兩種方法比較，診斷的符合度、靈敏度和特異度均明顯提高。然而，與DSA檢查比較仍有部分病例未能檢測出異常，顯然這種聯(lián)合診斷的手段仍然不能完全替代DSA。限于超聲的聲學(xué)特點(diǎn)和血管的變異，如頸內(nèi)動(dòng)脈分叉過高、大腦前、后動(dòng)脈的走形彎曲、其他側(cè)支血管的開放、解剖變異導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)增快或狹窄等，我們建議該種聯(lián)合檢查可用于疾病的初步診斷，臨床醫(yī)師需根據(jù)患者的病情的具體癥狀和體征綜合診斷，對(duì)診斷不明確的患者仍需積極DSA檢查。

綜上所述，經(jīng)顱多普勒聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查可提高缺血性腦血管病診斷的正確性、符合度，對(duì)于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、快速診斷以及臨床工作者全面、客觀的評(píng)估病情和確定治療方案具有重要的臨床指導(dǎo)意義。該聯(lián)合檢查與DSA檢查相比具有無創(chuàng)、價(jià)廉、可重復(fù)性好的優(yōu)勢，值得臨床推廣，但仍不能完全替代DSA檢查。

[1]徐 運(yùn).缺血性腦血管病的個(gè)體化治療[J].中國卒中雜志,2014,9(4):274-277.

[2]費(fèi)方榮,胡如英,龔巍巍,等.浙江省居民腦血管病死亡率近40年變化趨勢分析[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2014,15(6):586-589.

[3]瞿 鷹,林 海,張 敏.椎動(dòng)脈MRA和經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)椎基底動(dòng)脈供血不足的診斷價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(9):1372-1372.

[4]張 潭,任書堂,秦艷娟,等.經(jīng)顱多普勒與頸動(dòng)脈超聲檢測缺血性腦血管疾病對(duì)比研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,19(5):702-704.

[5]華 揚(yáng),鄭 宇.腦血管超聲與卒中防治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:85-128.

[6]Lu X,Zhang W,Gui Q,et al.Evaluating non-invasive medical imaging for diagnosis of carotid artery stenosis with ischemic cerebrovascular disease[J].Chinese Medical Journal,2003,116(1):112-115.

[7]曹淑榮.關(guān)于顱內(nèi)外血管超聲檢測在缺血性腦血管疾病診斷中的應(yīng)用研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,25(8):125-126.

[8]高 山,黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:56-87.

[9]劉宏斌.缺血性腦血管病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分布特點(diǎn)及預(yù)后[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(14):3089-3090.

[10]陳 慧.35例缺血性腦血管病患者頸部血管超聲的臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(28):105-106.

[11]葉 景,宋瑩慧.101例腦動(dòng)脈狹窄與腦動(dòng)脈收縮性痙攣經(jīng)顱多普勒的分析[J].海南醫(yī)學(xué),2002,13(10):23-24.

[12]許元?jiǎng)?彩色超聲多普勒在缺血性腦血管疾病診斷中的應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng),2013,23(1):449-450.

[13]張春霞.經(jīng)顱多普勒超聲觀察椎-基底動(dòng)脈短暫性腦缺血發(fā)作126例體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(5):273-275.

Clinical value of transcranial Doppler ultrasonography combined with carotid ultrasound in the diagnosis of ischemic cerebrovascular disease.

LIU Pei-qin1,ZHOU Jun2,TANG Qi1.Echocardiographic Department1,Department of Neurology2,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi830054,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo explore the value of transcranial Doppler ultrasonography combined with carotid ultrasound in the diagnosis of ischemic cerebrovascular disease.MethodsOne hundred and nine patients of ischemic cerebrovascular disease were performed head digital subtraction angiography(DSA),transcranial Doppler ultrasonography,carotid ultrasound to observe the vascular lesions.Head DSA was regarded as the gold standard examination.ResultsDSA examination showed that all the patients had different degree of pathological changes in head and carotid,with895 abnormal blood vessels.Transcranial Doppler ultrasonography found86 cases of intracranial vascular abnormalities,with345 abnormal blood vessels.Carotid ultrasound revealed74 cases of extracranial vascular abnormalities,with322 abnormal blood vessels.Carotid ultrasound combined with transcranial Doppler ultrasound found105 cases of vascular abnormalities,with832 abnormal blood vessels.The diagnostic coincidence rate of transcranial Doppler ultrasonography,carotid ultrasound,transcranial Doppler ultrasonography combined with carotid ultrasound were86.99%%,83.49%and94.32%,respectively.ConclusionTranscranial Doppler ultrasonography combined with carotid ultrasound can significantly increase the correct rate of diagnosing intracranial and extracranial vascular lesions.It plays an important role in the guidance of clinical work.

Transcranial Doppler ultrasonography;Carotid ultrasound;Ischemic cerebrovascular disease;Diagnosis

R743.31

A

1003—6350（2015）20—3012—03

2015-04-24)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1096

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)師自主科研基金項(xiàng)目（編號(hào)：2013ZRZD13）

唐 琪。E-mail：73735765@qq.com