縣級公立醫(yī)院改革前后就診流向與醫(yī)?；鹬С龇治?/h1>
2015-04-14 06:38:36徐新海XUXinhai
醫(yī)院管理論壇 2015年9期
□徐新海XU Xin-hai
公立醫(yī)院改革是當(dāng)前醫(yī)改的重點和難點，浙江省以藥品零差率為切入點，以醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、財政補助、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理和績效考核的“五環(huán)聯(lián)動”為政策保障，啟動全省縣級公立醫(yī)院綜合改革。到2012年年末，全省79個縣（市、區(qū)）共計299家縣級醫(yī)院，均全面實施以藥品“零差率”為抓手的改革，實現(xiàn)全省縣級公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋[1]。改革中，各縣（市、區(qū)）結(jié)合本地實際，圍繞全省頂層設(shè)計及省有關(guān)部門文件精神，出臺具體改革實施方案及相關(guān)配套措施，加強部門協(xié)同，形成推進(jìn)態(tài)勢。2014年，李克強總理的重要批示指出，“縣級公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，服務(wù)9億農(nóng)村居民，是解決群眾看病難、看病貴的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。”因此，如何統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，不斷提升基本醫(yī)療服務(wù)能力和水平，有效提高縣域內(nèi)群眾就診率，努力實現(xiàn)大病基本不出縣的目標(biāo)，是當(dāng)前深化縣級公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)。本文對杭州地區(qū)五個縣市（臨安市、富陽市、桐廬縣、建德市、淳安縣，以字母代替）公立醫(yī)院改革前后相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，以期為進(jìn)一步推進(jìn)改革、完善綜合措施和聯(lián)動政策，提供決策依據(jù)和參考。
改革前后相關(guān)數(shù)據(jù)對比
1.就診變化?？h級公立醫(yī)院綜合改革啟動后，各地都采取將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、民政求助、大病救治與新農(nóng)合基金等服務(wù)相互結(jié)合等方式，優(yōu)化農(nóng)村居民就醫(yī)流程。五個縣市公立醫(yī)院改革后，與改革前的2011年相比，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌縣域外就診比例平均增長0.63個百分點，新農(nóng)合參合人員就診比例平均下降0.29個百分點。但是，L市的新農(nóng)合參合人員縣域外就診比例仍接近1/3，F(xiàn)市城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌縣域外就診比例達(dá)到1/5，比例較高（表1）。
2.基金支出。為配合縣級公立醫(yī)院改革，縣醫(yī)療保險監(jiān)管部門，適時推出彈性定額、按月預(yù)結(jié)、超支分擔(dān)、節(jié)余獎勵為主的一套混合支付方式改革，變原來的“吃好了再算”模式為“算好了再吃”的基金管理新模式，從而將醫(yī)療服務(wù)提供方從控制醫(yī)療費用的消極方，變成為積極主動的參與方，達(dá)到合理使用衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費用的目的。五個縣市的醫(yī)?；鹬С龀尸F(xiàn)逐年增加，三年平均增幅為20%左右，其主要因素是由于醫(yī)療服務(wù)量的逐年增加；醫(yī)療保障的力度不斷加大；對患者的補償報銷比例不斷提高；醫(yī)保與新農(nóng)合覆蓋面與報銷范圍不斷擴大，以及與統(tǒng)籌醫(yī)療保險人員縣域外就診密切相關(guān)等。實行藥品零差率使醫(yī)?；鹬С鰷p少，而醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整使醫(yī)?；鹬С鲈黾樱瑑烧邔_相抵后，實際的醫(yī)?；鹬С鍪窃谠鲩L。醫(yī)療保障水平和基本醫(yī)療保險總額預(yù)付實施后，各地區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保新政策，有效控制門診均次費用和住院平均費用不合理增長，盡管人均報銷費用和醫(yī)?；鹬Ц侗壤^改革前有較大增長，但醫(yī)保與新農(nóng)合基金尚在可統(tǒng)籌范圍內(nèi)，未出現(xiàn)醫(yī)保基金“穿底”現(xiàn)象。
表1 2011年-2013年五個縣市縣域外醫(yī)保就診比例（%）
表2 2011年-2013年近三年五個縣市醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L比例（%）
3.個人自付。基金費用控制具體方法：基金總額預(yù)付指標(biāo)測算實行公式制、基金撥付實行月預(yù)結(jié)算制、基金風(fēng)險實行分擔(dān)制、基金結(jié)余實行共享制、重點項目（重點環(huán)節(jié)）設(shè)立“閥門”制、一般項目監(jiān)控采用考核得分制、新增項目實行有限追加制等一整套混合支付方式改革。原則上按照剔除違規(guī)、按月結(jié)付、節(jié)余共享、超支分擔(dān)等，以公立醫(yī)院前三年基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用實際發(fā)生額作為基礎(chǔ)，結(jié)合住院人數(shù)、平均住院醫(yī)療費用等因素確定調(diào)節(jié)系數(shù)，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的規(guī)定、社會經(jīng)濟發(fā)展，以及各級公立醫(yī)院所承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)量和技術(shù)水平等，核定基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用預(yù)算總額，將特殊病種等醫(yī)保住院病人除外后進(jìn)行結(jié)算。2011年-2013年，五個縣市的參合患者自付部分比例除L市有較大幅度上升外，其他四個縣市均呈現(xiàn)下降，其中C縣最為顯著，改革前后比較，個人自付比例平均下降12個百分點（表3），說明參合人群從改革中受益和得到更多實惠。
表3 2011年-2013年五個縣市個人自付比例（%）
改革實施過程存在的問題
各縣市實施總額預(yù)付、協(xié)議控費等支付方式的改革，實現(xiàn)醫(yī)保預(yù)付制下的縣市級統(tǒng)籌管理，以超支分擔(dān)、節(jié)余獎勵等有效舉措，控制門急診均次費用、住院床日費用、復(fù)診率和平均住院天數(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，控制不合理醫(yī)療費用的增長，人民群眾看病負(fù)擔(dān)有所減輕，自付比例逐年下降。例如，建德市逐步推行按病種付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費等方式，切實發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療費用不合理增長的制約作用；擴大參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)、市級醫(yī)院、市外醫(yī)院之間就診報銷比例差距，引導(dǎo)病人合理就診。職工醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例，在職人員從80%～88%調(diào)整到85%～88%，退休人員從85%～90%調(diào)整到87%～90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例，調(diào)整為縣內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)75%、二級及其它醫(yī)療機構(gòu)70%，三級醫(yī)療機構(gòu)為60%；在原有19種大病醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，再增加急性心肌梗塞、腦梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等5個病種，大病保障范圍擴大至24個病種，大病報銷比例縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)為80%～90%，縣外醫(yī)療機構(gòu)70%～80%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策按調(diào)整后的價格執(zhí)行，提高基本醫(yī)療保險一般診查費的報銷比例，并在統(tǒng)籌基金中支付。2012年起臨安市實施基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用總額預(yù)付制度，2013年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌的醫(yī)療費漲幅從10%降到7.3%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的醫(yī)療費漲幅從22.6%降至12.6%，當(dāng)年醫(yī)?；鸾Y(jié)余4300萬元。
縣級公立醫(yī)院改革實行“藥品零差率”后，各地也不同程度地提高醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，有的甚至高于未參與公立醫(yī)院改革試點的地市級和省級醫(yī)院[2]，即價格倒掛，對群眾就醫(yī)導(dǎo)向產(chǎn)生一定影響。杭州地區(qū)的醫(yī)保實施“一卡通”之后，赴外就醫(yī)無需轉(zhuǎn)診手續(xù)且報銷比例差距不大，杭州市與縣市的交通圈又極為便利，與之近鄰的臨安和富陽市縣域內(nèi)患者流失明顯，尤其是各類手術(shù)及住院患者；改革后醫(yī)務(wù)人員實施績效工資，工作量增加收入增長不明顯，長期超負(fù)荷運轉(zhuǎn)和技術(shù)水平有限等，造成醫(yī)務(wù)人員留住病人的積極性不高；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的價格優(yōu)勢消失，加上社區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)劣勢和群眾普遍認(rèn)可、廣泛使用的藥品供給不足等問題，出現(xiàn)部分本可在當(dāng)?shù)亟鉀Q問題的小病、慢性病患者進(jìn)入省市級大型醫(yī)院，導(dǎo)致人滿為患?？h域內(nèi)就診患者逐級上流，與“十二五”期間要基本實現(xiàn)大病不出縣，力爭使90%以上的病人在縣域內(nèi)就診要求存在著較大的差距。由于目前政府所屬醫(yī)療保險機構(gòu)尚不能充分代表參保人的利益，發(fā)揮有效購買服務(wù)的作用，沒有通過建立與供方的談判機制，有效控制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、價格和監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。隨著藥品零差率的實施，各級政府未增加更多的公立醫(yī)院資金投入，為正常運營以提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值彌補，所增加的這部分費用不是由患者承擔(dān)而由醫(yī)保支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長，病人就診數(shù)逐年增多，基本醫(yī)療保障水平提升，部分地區(qū)醫(yī)保報銷比例過高，加之省市公立醫(yī)院改革、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合基金支付改革等，滯后于縣級公立醫(yī)院改革，各級醫(yī)院之間價格水平差異較大，醫(yī)療服務(wù)資源的供給不均等，也是造成縣域內(nèi)就診患者外流增加的原因。
近年來，我國醫(yī)療保障制度不斷完善，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合同步具有很大的提升，但由于籌資結(jié)構(gòu)不同，職工個體和企業(yè)的籌資標(biāo)準(zhǔn)仍較低，且缺乏醫(yī)保的大額補助，醫(yī)?；鹂傤~增長緩慢。醫(yī)療服務(wù)成本隨著物價上漲的提升，以及縣域內(nèi)居民選擇縣外就醫(yī)的比例上升，在報銷比例較高和費用較高的情況下，醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)明顯增加，極易出現(xiàn)基金“穿底”的風(fēng)險。
推進(jìn)改革的思考與建議
1.發(fā)揮醫(yī)療保險制度引導(dǎo)合理有序診療的作用。改革完善醫(yī)保支付制度，逐步擴大參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、縣級公立醫(yī)院、省市級醫(yī)院之間的就診報銷比例差距，嚴(yán)格控制向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的行為，形成有效的分級診療制度，引導(dǎo)病人合理就診。出臺鼓勵縣級公立醫(yī)院留住急、危、重病人積極性的相關(guān)政策。加快推進(jìn)省、市級醫(yī)院的綜合改革，解決因各地價格不平衡及上下級醫(yī)院間價格倒掛等問題[3]。
2.積極推進(jìn)醫(yī)療保險基金支付制度的改革。全面實施醫(yī)?；痤A(yù)算管理，在總額控制下，推進(jìn)醫(yī)保預(yù)付制，探索總額預(yù)付、按病種總額、按床日付費等醫(yī)保付費方式，探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔(dān)機制，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)藥費用制約作用，促進(jìn)第三方控費機制形成。推行醫(yī)保特派員制度，對公立醫(yī)院改革后的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)藥費用控制、執(zhí)行醫(yī)保政策、醫(yī)保基金支出、醫(yī)院信用等進(jìn)行全程監(jiān)督，所需費用由財政專項安排[4]。一些重要指標(biāo)與績效考核機制進(jìn)行掛鉤，保證參合人員得到經(jīng)濟合理、質(zhì)量優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
3.在提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力上下功夫。通過采取合作、托管、選派院長、專家資源下沉，以及遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)、遠(yuǎn)程教育等方式，提高縣級醫(yī)院的管理和服務(wù)能力，提升縣級醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，進(jìn)而提升縣域醫(yī)療服務(wù)體系的整體績效，構(gòu)建“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級醫(yī)療、上下聯(lián)動”的醫(yī)療服務(wù)模式[5]。政府在諸如晉升、薪酬和福利等人力資源的關(guān)鍵要素上體現(xiàn)扶持，制定醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策，穩(wěn)步促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員合理流動，在強化縣級公立醫(yī)院服務(wù)水平提高的同時增加人員收入，充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性和主動性。
1 楊敬，馬偉杭，王楨，等.浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革的進(jìn)展、挑戰(zhàn)與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013,6(3):1-4
2 俞強.縣級公立醫(yī)院改革背景下提高縣域內(nèi)群眾就診率的思考.[J].中國醫(yī)院，2013,17(12):41-42
3 李顯文，王楨，徐飛鴻，等.浙江省推進(jìn)縣級公立醫(yī)院藥品零加成改革的實踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013,29(6):404-407
4 重慶市人民政府辦公廳.關(guān)于重慶市區(qū)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的實施意見[Z]，渝辦發(fā)〔2012〕221號
5 朱士俊.關(guān)于縣級公立醫(yī)院改革的思考[J].醫(yī)院院長論壇，2012,(5):6-9
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□徐新海XU Xin-hai
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改革前后相關(guān)數(shù)據(jù)對比
1.就診變化?？h級公立醫(yī)院綜合改革啟動后，各地都采取將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、民政求助、大病救治與新農(nóng)合基金等服務(wù)相互結(jié)合等方式，優(yōu)化農(nóng)村居民就醫(yī)流程。五個縣市公立醫(yī)院改革后，與改革前的2011年相比，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌縣域外就診比例平均增長0.63個百分點，新農(nóng)合參合人員就診比例平均下降0.29個百分點。但是，L市的新農(nóng)合參合人員縣域外就診比例仍接近1/3，F(xiàn)市城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌縣域外就診比例達(dá)到1/5，比例較高（表1）。
2.基金支出。為配合縣級公立醫(yī)院改革，縣醫(yī)療保險監(jiān)管部門，適時推出彈性定額、按月預(yù)結(jié)、超支分擔(dān)、節(jié)余獎勵為主的一套混合支付方式改革，變原來的“吃好了再算”模式為“算好了再吃”的基金管理新模式，從而將醫(yī)療服務(wù)提供方從控制醫(yī)療費用的消極方，變成為積極主動的參與方，達(dá)到合理使用衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費用的目的。五個縣市的醫(yī)?；鹬С龀尸F(xiàn)逐年增加，三年平均增幅為20%左右，其主要因素是由于醫(yī)療服務(wù)量的逐年增加；醫(yī)療保障的力度不斷加大；對患者的補償報銷比例不斷提高；醫(yī)保與新農(nóng)合覆蓋面與報銷范圍不斷擴大，以及與統(tǒng)籌醫(yī)療保險人員縣域外就診密切相關(guān)等。實行藥品零差率使醫(yī)?；鹬С鰷p少，而醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整使醫(yī)?；鹬С鲈黾樱瑑烧邔_相抵后，實際的醫(yī)?；鹬С鍪窃谠鲩L。醫(yī)療保障水平和基本醫(yī)療保險總額預(yù)付實施后，各地區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保新政策，有效控制門診均次費用和住院平均費用不合理增長，盡管人均報銷費用和醫(yī)?；鹬Ц侗壤^改革前有較大增長，但醫(yī)保與新農(nóng)合基金尚在可統(tǒng)籌范圍內(nèi)，未出現(xiàn)醫(yī)保基金“穿底”現(xiàn)象。
表1 2011年-2013年五個縣市縣域外醫(yī)保就診比例（%）
表2 2011年-2013年近三年五個縣市醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L比例（%）
3.個人自付。基金費用控制具體方法：基金總額預(yù)付指標(biāo)測算實行公式制、基金撥付實行月預(yù)結(jié)算制、基金風(fēng)險實行分擔(dān)制、基金結(jié)余實行共享制、重點項目（重點環(huán)節(jié)）設(shè)立“閥門”制、一般項目監(jiān)控采用考核得分制、新增項目實行有限追加制等一整套混合支付方式改革。原則上按照剔除違規(guī)、按月結(jié)付、節(jié)余共享、超支分擔(dān)等，以公立醫(yī)院前三年基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用實際發(fā)生額作為基礎(chǔ)，結(jié)合住院人數(shù)、平均住院醫(yī)療費用等因素確定調(diào)節(jié)系數(shù)，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的規(guī)定、社會經(jīng)濟發(fā)展，以及各級公立醫(yī)院所承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)量和技術(shù)水平等，核定基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用預(yù)算總額，將特殊病種等醫(yī)保住院病人除外后進(jìn)行結(jié)算。2011年-2013年，五個縣市的參合患者自付部分比例除L市有較大幅度上升外，其他四個縣市均呈現(xiàn)下降，其中C縣最為顯著，改革前后比較，個人自付比例平均下降12個百分點（表3），說明參合人群從改革中受益和得到更多實惠。
表3 2011年-2013年五個縣市個人自付比例（%）
改革實施過程存在的問題
各縣市實施總額預(yù)付、協(xié)議控費等支付方式的改革，實現(xiàn)醫(yī)保預(yù)付制下的縣市級統(tǒng)籌管理，以超支分擔(dān)、節(jié)余獎勵等有效舉措，控制門急診均次費用、住院床日費用、復(fù)診率和平均住院天數(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，控制不合理醫(yī)療費用的增長，人民群眾看病負(fù)擔(dān)有所減輕，自付比例逐年下降。例如，建德市逐步推行按病種付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費等方式，切實發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療費用不合理增長的制約作用；擴大參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)、市級醫(yī)院、市外醫(yī)院之間就診報銷比例差距，引導(dǎo)病人合理就診。職工醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例，在職人員從80%～88%調(diào)整到85%～88%，退休人員從85%～90%調(diào)整到87%～90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例，調(diào)整為縣內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)75%、二級及其它醫(yī)療機構(gòu)70%，三級醫(yī)療機構(gòu)為60%；在原有19種大病醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，再增加急性心肌梗塞、腦梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等5個病種，大病保障范圍擴大至24個病種，大病報銷比例縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)為80%～90%，縣外醫(yī)療機構(gòu)70%～80%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策按調(diào)整后的價格執(zhí)行，提高基本醫(yī)療保險一般診查費的報銷比例，并在統(tǒng)籌基金中支付。2012年起臨安市實施基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用總額預(yù)付制度，2013年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌的醫(yī)療費漲幅從10%降到7.3%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的醫(yī)療費漲幅從22.6%降至12.6%，當(dāng)年醫(yī)?；鸾Y(jié)余4300萬元。
縣級公立醫(yī)院改革實行“藥品零差率”后，各地也不同程度地提高醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，有的甚至高于未參與公立醫(yī)院改革試點的地市級和省級醫(yī)院[2]，即價格倒掛，對群眾就醫(yī)導(dǎo)向產(chǎn)生一定影響。杭州地區(qū)的醫(yī)保實施“一卡通”之后，赴外就醫(yī)無需轉(zhuǎn)診手續(xù)且報銷比例差距不大，杭州市與縣市的交通圈又極為便利，與之近鄰的臨安和富陽市縣域內(nèi)患者流失明顯，尤其是各類手術(shù)及住院患者；改革后醫(yī)務(wù)人員實施績效工資，工作量增加收入增長不明顯，長期超負(fù)荷運轉(zhuǎn)和技術(shù)水平有限等，造成醫(yī)務(wù)人員留住病人的積極性不高；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的價格優(yōu)勢消失，加上社區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)劣勢和群眾普遍認(rèn)可、廣泛使用的藥品供給不足等問題，出現(xiàn)部分本可在當(dāng)?shù)亟鉀Q問題的小病、慢性病患者進(jìn)入省市級大型醫(yī)院，導(dǎo)致人滿為患?？h域內(nèi)就診患者逐級上流，與“十二五”期間要基本實現(xiàn)大病不出縣，力爭使90%以上的病人在縣域內(nèi)就診要求存在著較大的差距。由于目前政府所屬醫(yī)療保險機構(gòu)尚不能充分代表參保人的利益，發(fā)揮有效購買服務(wù)的作用，沒有通過建立與供方的談判機制，有效控制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、價格和監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。隨著藥品零差率的實施，各級政府未增加更多的公立醫(yī)院資金投入，為正常運營以提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值彌補，所增加的這部分費用不是由患者承擔(dān)而由醫(yī)保支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長，病人就診數(shù)逐年增多，基本醫(yī)療保障水平提升，部分地區(qū)醫(yī)保報銷比例過高，加之省市公立醫(yī)院改革、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合基金支付改革等，滯后于縣級公立醫(yī)院改革，各級醫(yī)院之間價格水平差異較大，醫(yī)療服務(wù)資源的供給不均等，也是造成縣域內(nèi)就診患者外流增加的原因。
近年來，我國醫(yī)療保障制度不斷完善，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合同步具有很大的提升，但由于籌資結(jié)構(gòu)不同，職工個體和企業(yè)的籌資標(biāo)準(zhǔn)仍較低，且缺乏醫(yī)保的大額補助，醫(yī)?；鹂傤~增長緩慢。醫(yī)療服務(wù)成本隨著物價上漲的提升，以及縣域內(nèi)居民選擇縣外就醫(yī)的比例上升，在報銷比例較高和費用較高的情況下，醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)明顯增加，極易出現(xiàn)基金“穿底”的風(fēng)險。
推進(jìn)改革的思考與建議
1.發(fā)揮醫(yī)療保險制度引導(dǎo)合理有序診療的作用。改革完善醫(yī)保支付制度，逐步擴大參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、縣級公立醫(yī)院、省市級醫(yī)院之間的就診報銷比例差距，嚴(yán)格控制向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的行為，形成有效的分級診療制度，引導(dǎo)病人合理就診。出臺鼓勵縣級公立醫(yī)院留住急、危、重病人積極性的相關(guān)政策。加快推進(jìn)省、市級醫(yī)院的綜合改革，解決因各地價格不平衡及上下級醫(yī)院間價格倒掛等問題[3]。
2.積極推進(jìn)醫(yī)療保險基金支付制度的改革。全面實施醫(yī)?；痤A(yù)算管理，在總額控制下，推進(jìn)醫(yī)保預(yù)付制，探索總額預(yù)付、按病種總額、按床日付費等醫(yī)保付費方式，探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔(dān)機制，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)藥費用制約作用，促進(jìn)第三方控費機制形成。推行醫(yī)保特派員制度，對公立醫(yī)院改革后的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)藥費用控制、執(zhí)行醫(yī)保政策、醫(yī)保基金支出、醫(yī)院信用等進(jìn)行全程監(jiān)督，所需費用由財政專項安排[4]。一些重要指標(biāo)與績效考核機制進(jìn)行掛鉤，保證參合人員得到經(jīng)濟合理、質(zhì)量優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
3.在提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力上下功夫。通過采取合作、托管、選派院長、專家資源下沉，以及遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)、遠(yuǎn)程教育等方式，提高縣級醫(yī)院的管理和服務(wù)能力，提升縣級醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，進(jìn)而提升縣域醫(yī)療服務(wù)體系的整體績效，構(gòu)建“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級醫(yī)療、上下聯(lián)動”的醫(yī)療服務(wù)模式[5]。政府在諸如晉升、薪酬和福利等人力資源的關(guān)鍵要素上體現(xiàn)扶持，制定醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策，穩(wěn)步促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員合理流動，在強化縣級公立醫(yī)院服務(wù)水平提高的同時增加人員收入，充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性和主動性。
1 楊敬，馬偉杭，王楨，等.浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革的進(jìn)展、挑戰(zhàn)與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013,6(3):1-4
2 俞強.縣級公立醫(yī)院改革背景下提高縣域內(nèi)群眾就診率的思考.[J].中國醫(yī)院，2013,17(12):41-42
3 李顯文，王楨，徐飛鴻，等.浙江省推進(jìn)縣級公立醫(yī)院藥品零加成改革的實踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013,29(6):404-407
4 重慶市人民政府辦公廳.關(guān)于重慶市區(qū)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的實施意見[Z]，渝辦發(fā)〔2012〕221號
5 朱士俊.關(guān)于縣級公立醫(yī)院改革的思考[J].醫(yī)院院長論壇，2012,(5):6-9
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