群組管理對老年缺血性腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的效果評價

陳晉CHEN Jin 陳淼CHEN Miao 陳珍珍CHEN Zhen-zhen 謝斯斯XIE Si-si 陳少敏CHEN Shao-min□

腦卒中是臨床常見疾病，中老年發(fā)病率較高[1-2]，其中缺血性腦卒中是臨床較多，大多數(shù)患者可造成不同程度的神經(jīng)功能障礙，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3-5]。早期的康復(fù)干預(yù)可有效降低致殘率，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[6-9]。

群組管理作為一種患者管理方法，它是通過將醫(yī)療資源利用率較高的或患有相同或不同疾病的個體組織在一起，通過利用衛(wèi)生服務(wù)人員對他們實施健康教育和個體診療的疾病管理模式[10]，它能利用有效的衛(wèi)生資源，調(diào)動患者及醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)積極性，有利于疾病的治療、康復(fù)。目前已探索性地應(yīng)用于多種疾病的治療中，取得了一定的效果[10-14]。本研究意在探討該疾病管理模式應(yīng)用于老年缺血性腦卒中患者的康復(fù)治療效果，為缺血性腦卒中患者康復(fù)管理提供指導(dǎo)。

對象與方法

1.研究對象。選取2013年1月至2014年2月經(jīng)CT首次確診為缺血性腦卒中患者，年齡＞60歲，患者首次發(fā)病，存在肢體功能障礙的病人，簽署知情同意書。其中，能按時完成康復(fù)訓(xùn)練的病人169例，年齡60-78歲，平均（65.29±8.74）歲。

2.納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：在知情同意的情況下，愿意參與研究、能配合完成研究、身體狀況允許、年齡＞60歲、首次確診為缺血性腦卒中患者，有肢體功能障礙，進(jìn)行康復(fù)者，出院隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除出血性腦梗死、腔隙性腦梗死、小腦梗死等疾病，排除嚴(yán)重的心、肝、腎臟等其他疾病，排除既往有癡呆病史、精神病史者，排除進(jìn)行性加重的嚴(yán)重認(rèn)知和語言功能障礙、神經(jīng)病學(xué)體征者，排除不能按要求參與研究者。

3.研究方法。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的169例隨訪病人，隨機分為群組管理組（n=82）和常規(guī)干預(yù)組（n=87）。由康復(fù)醫(yī)師及護(hù)士配合實施。群組管理組采用專門制定群組管理康復(fù)方案，隨訪時指導(dǎo)完成；常規(guī)干預(yù)組采用常規(guī)的康復(fù)管理。兩組病人干預(yù)6個月后，進(jìn)行評價。

4.分組與干預(yù)。實施前全面評估病情，所有病人在干預(yù)前進(jìn)行運動、飲食、藥物治療、血脂監(jiān)測、不良生活習(xí)慣等方面的調(diào)查。

4.1 常規(guī)組采用醫(yī)院常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。對病人不分群組，不設(shè)管理小組，進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和實施康復(fù)指導(dǎo)下的早期康復(fù)訓(xùn)練[15]。

4.2 群組管理組。建立以2名護(hù)士、一名康復(fù)理療師、一名主治醫(yī)師為團(tuán)隊的康復(fù)管理團(tuán)隊對該組患者進(jìn)行群組管理，建立健康檔案，為患者制定康復(fù)管理措施，實施群組管理提供基礎(chǔ)。確定群組管理的主題為提高患者肢體活動能力。群組管理的實施：（1）飲食上：個體化制定飲食標(biāo)準(zhǔn)，控制熱量，特別是控制脂肪攝取，控制體重指數(shù)；（2）運動上：制定個體化運動療法。①運動方式包括日常生活活動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢的精細(xì)協(xié)調(diào)、手的技巧性訓(xùn)練，運用正確的姿勢反復(fù)穿脫衣褲，訓(xùn)練握筆、刷牙、協(xié)助患者逐步學(xué)會洗臉、入廁等，允許的情況下可進(jìn)行類似散步、家務(wù)勞動、購物、快走；②運動時機包括餐后1小時運動；③運動強度：采用輕、中度運動強度；④運動時間：每日運動時間=每日運動量/運動強度，達(dá)到最大耐受時，可適當(dāng)調(diào)整；⑤運動頻率：每日4-6次，每次20-40分鐘為宜；⑥運動量：據(jù)個體耐受情況制定合適的運動量，合理飲食，滿足熱量需求。實施的過程中根據(jù)個人情況，適當(dāng)調(diào)整。（3）血脂監(jiān)測：對患者定期監(jiān)測血脂，周期：1次/月，并記錄。對血脂控制較好的病人給予鼓勵、支持；對血脂控制不良的病人，及時查找原因，并根據(jù)存在的問題，制訂康復(fù)計劃，進(jìn)一步檢查措施落實情況，及時調(diào)整治療方案。（4）藥物治療，遵醫(yī)囑。

5.評價指標(biāo)。Barthel指數(shù)評定：評測缺血性腦卒中患者的日常生活活動能力，此量表分為10項，共計100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活活動能力越好，它是評價腦卒中患者權(quán)威量表，使用廣泛，信效度良好。Fegl-Mevyer評分：評價肢體運動功能，共計100分，得分?jǐn)?shù)越高，表明肢體運動功能越好。

6.統(tǒng)計學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，組間差異性比較采用均數(shù)t檢驗、當(dāng)P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般狀況。群組管理組82人，失訪4人，失訪率4.88%，常規(guī)干預(yù)組87人，失訪6人，失訪率6.90%，兩組失訪原因均為出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無法參與研究。兩組一般狀況比較見表1。研究對象的年齡、性別、病程等無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 群組管理組與常規(guī)干預(yù)組一般狀況比較

2.評價指標(biāo)比較。干預(yù)6個月后，群組管理組與常規(guī)干預(yù)組Barthel指數(shù)、Fegl-Mevyer評分比較見表2。干預(yù)后Barthel指數(shù)、Fegl-Mevyer評分均有提高，群組管理組提高幅度高于常規(guī)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 群組管理組與常規(guī)干預(yù)組Barthel指數(shù)、Fegl-Mevyer評分比較(±s)

表2 群組管理組與常規(guī)干預(yù)組Barthel指數(shù)、Fegl-Mevyer評分比較(±s)

組別 Barthel指數(shù) Fegl-Mevyer評分干預(yù)前常規(guī)干預(yù)組(n=81)38.41±8.52 29.63±7.38群組管理組(n=78)41.23±12.46 31.46±8.71 t 1.671 1.431 P 0.097 0.154干預(yù)后常規(guī)干預(yù)組(n=81)58.32±9.62 43.42±11.34群組管理組(n=78)69.73±12.62 55.41±8.53 t 6.426 7.513 P 0.000 0.000干預(yù)后-干預(yù)前差值常規(guī)干預(yù)組(n=81)19.91±6.87 13.79±6.96群組管理組(n=78)28.50±9.47 23.95±7.73 t 6.565 14.158 P 0.000 0.000

討論

康復(fù)是適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、實施醫(yī)院醫(yī)護(hù)服務(wù)的延續(xù)?；颊卟『髢傻饺荛_始早期康復(fù)訓(xùn)練，可使缺血性腦卒中病人的生理功能、心理狀態(tài)、社會功能、醫(yī)療保健常識都得到不同程度的改善，從而提高病人的生活質(zhì)量。

本研究采用群組管理的早期康復(fù)措施干預(yù)缺血性腦卒中患者，評價其效果。研究發(fā)現(xiàn)，群組管理增加了病人保健知識，充分發(fā)揮了病人的自我康復(fù)訓(xùn)練作用。干預(yù)后病人學(xué)會了根據(jù)自己的年齡、身體狀況、身心自我感覺及血脂監(jiān)測情況，通過針對于個體的飲食調(diào)整、適當(dāng)運動、定時服藥等措施，有效提高了患者的活動耐力。

本研究顯示：干預(yù)6個月后，干預(yù)后Barthel指數(shù)、Fegl-Mevyer評分均有提高，群組管理組評分高于常規(guī)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明群組管理康復(fù)措施干預(yù)相對于常規(guī)的康復(fù)管理有利于提高患者日常生活活動能力和肢體運動功能，在患者康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)積極提倡。這可能與群組管理大大提高了管理效率，使傳統(tǒng)交流方式中的不利因素得到了解決：一方面由醫(yī)護(hù)人員組成管理小組對患者進(jìn)行健康教育、康復(fù)訓(xùn)練，可以使醫(yī)生、護(hù)士各施所長、協(xié)同發(fā)揮作用，又可以使患者及其家屬被組織起來參與疾病治療與護(hù)理，同時能使患者自己對疾病有很大的認(rèn)識，配合治療與護(hù)理，達(dá)到了最大效果。

1 郝云玲，吳紅玲.高尿酸血癥與缺血性腦卒中患者頸部動脈斑塊及狹窄的關(guān)系[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014,11(2):199-200

2 周榮佼，王金燕，孫健.老年缺血性腦卒中患者頸動脈斑塊性質(zhì)與血脂、細(xì)胞纖維結(jié)合蛋白和同型半胱氨酸水平的關(guān)系[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2014,49(6):876-878

3 閆曉潔，吉媛紅，馬玉萍，等.舒腦欣滴丸輔助治療缺血性腦卒中康復(fù)患者的臨床觀察[J].中國藥房，2015,26(12):1629-1631

4 張黎珍.缺血性腦卒中患者實施早期康復(fù)護(hù)理效果觀察[J].西部中醫(yī)藥，2015,28(1):87-89

5 鄭月英，林玉蘭，汪海燕，等. 急性缺血性腦卒中介入治療圍手術(shù)期護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志，2015,21(1):142-143

6 許燕粧，王惠瑩，林華瑤，等.超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)在老年缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18(13):118-119

7 蓋海云，王曉青，聶亞娥，等.超早期康復(fù)護(hù)理對82例腦卒中偏癱患者的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)，2009,30(2):159-160

8 劉瑩瑩，馮桂芳.護(hù)理干預(yù)對急性缺血性腦卒中患者早期康復(fù)的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2008,14(8):982-984

9 霍爾紅，郭宇.康復(fù)護(hù)理干預(yù)對缺血性腦卒中患者康復(fù)的療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012,20(1):57-58

10 俞華琴，翟春娥，束偉紅，等.群組管理策略在農(nóng)村高血壓高危人群中的應(yīng)用研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014,35(11):2437-2438

11 俞蕾蕾，陳利群，王敬麗，等.群組管理對社區(qū)高血壓早期腎損害患者健康狀況的影響[J].中華護(hù)理雜志，2013,48(8):677-681

12 凡中霞.群組管理對心臟機械瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝治療效果的影響[D].鄭州大學(xué)，2014

13 俞蕾蕾.群組管理對社區(qū)高血壓腎病患者健康狀況的影響研究[D].復(fù)旦大學(xué)，2013

14 何澤液，吳小麗，陳令軍，等.群組管理對腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練效果的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015,25(6):73-76

15 黃月喬.康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中患者功能恢復(fù)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2011,31(20):3903-3904