基于SCP模型的公立醫(yī)院績效管理轉(zhuǎn)型分析

□王慧卿WANG Hui-qing

公立醫(yī)院績效管理的問題

績效管理是公立醫(yī)院管理的重要組成部分，對促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)起到一定的推動(dòng)作用，是醫(yī)院生存發(fā)展的保證。在事業(yè)單位改革背景下，公立醫(yī)院偏重編制管理、職稱管理的績效管理思路受到挑戰(zhàn)。

1.編制調(diào)整的滯后性。我國現(xiàn)行綜合醫(yī)院人員編制標(biāo)準(zhǔn)，是根據(jù)國務(wù)院1978年公布的《綜合醫(yī)院組織編制原則實(shí)行草案》制定的，時(shí)隔30多年，現(xiàn)已不能適應(yīng)醫(yī)院的實(shí)際需要[1]。大多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)際人員數(shù)量遠(yuǎn)多于核定的編制數(shù)，醫(yī)院往往會(huì)采取編制外聘用的手段來變通處理[2]，但由于身份差別，績效管理公平性受到挑戰(zhàn)。隨著體制內(nèi)編制因素迅速弱化，醫(yī)院績效管理需要找到更適合的崗位分類考核方案。

2.重職稱、輕視崗位的問題。人力資源管理的基礎(chǔ)是崗位，專業(yè)技術(shù)評(píng)定的結(jié)果是職稱。醫(yī)院是高知識(shí)水平行業(yè)，從業(yè)人員非常重視職稱而容易忽視崗位職責(zé)?，F(xiàn)有職稱體系與崗位主要職責(zé)未能完全對應(yīng)，而且“目前醫(yī)務(wù)人員的職稱評(píng)定主要考核科研成果、論文等，體現(xiàn)在知識(shí)創(chuàng)新方面，導(dǎo)致了一部分醫(yī)務(wù)人員片面追求科研產(chǎn)出，忽略了臨床工作，與公立醫(yī)院的主要職責(zé)相背離”[3]。有學(xué)者提出公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)評(píng)聘分離，職稱只是上崗的資格條件；從業(yè)人員被聘用到相應(yīng)崗位上后，才能享受相應(yīng)的崗位工資[4]。

基于SCP模型分析公立醫(yī)院績效管理的外部環(huán)境、內(nèi)部管理、實(shí)際考核行為的變化

結(jié)構(gòu)-行為-績效（structure-conduct-performance，SCP）模型是由美國哈佛大學(xué)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)權(quán)威Bain、Scherer等人建立的，該模型認(rèn)為市場結(jié)構(gòu)決定經(jīng)營主體的行為，而經(jīng)營主體的行為又決定了其經(jīng)濟(jì)績效，它提供了一個(gè)既能深入具體環(huán)節(jié)，又有系統(tǒng)邏輯體系的產(chǎn)業(yè)分析框架。本文基于SCP模型分析公立醫(yī)院績效管理的外部環(huán)境、內(nèi)部績效管理、實(shí)際考核行為的變化情況。

1.外部環(huán)境變化。近十年來，公立醫(yī)院的外部制度環(huán)境與政策環(huán)境一直在發(fā)生變化。國家政策的著力點(diǎn)在于“崗位”與“編制”。起初，改革的思路是在控制編制總量的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)崗位分類管理。2006年，原人事部發(fā)布《事業(yè)單位崗位設(shè)置管理試行辦法》，開始試行事業(yè)單位崗位設(shè)置管理制度。根據(jù)國務(wù)院決議，從2010年起事業(yè)單位應(yīng)實(shí)施績效工資，即改革公立醫(yī)院現(xiàn)有的收入分配制度，建立基于崗位績效考核的薪酬管理體系，以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性與創(chuàng)造力。

近期，改革的重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭ゾ幹苹?。黨的十八大報(bào)告提出“嚴(yán)格控制機(jī)構(gòu)編制”后，勢必使事業(yè)單位改革加速。2015年，中共北京市委辦公廳、北京市人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于創(chuàng)新事業(yè)單位管理加快分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的意見》的通知中提出，北京市現(xiàn)有高等學(xué)校、公立醫(yī)院等，保留其事業(yè)單位性質(zhì)，但將探索其不再納入編制管理，對現(xiàn)有編內(nèi)人員實(shí)行實(shí)名統(tǒng)計(jì)，隨自然減員逐步收回編制。特別是，今后工勤崗位和專業(yè)技術(shù)崗位中的輔助業(yè)務(wù)崗位將采取政府購買服務(wù)方式或?qū)嵭腥藛T額度管理。

母玉清對國內(nèi)醫(yī)院績效管理進(jìn)行了文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)2007年前相關(guān)研究很少，2007年醫(yī)院管理活動(dòng)年推動(dòng)學(xué)界研究和發(fā)表了12篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理方面的文獻(xiàn)；2009年伴隨著新醫(yī)改提出實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量增加到21篇[5]。我國公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，國家制度政策的設(shè)計(jì)對醫(yī)院的管理結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接影響，進(jìn)而改變醫(yī)院的管理行為，包括績效管理。

2.內(nèi)部績效管理變化。我國公立醫(yī)院主要從三個(gè)層面（整體評(píng)價(jià)、財(cái)務(wù)成本、工作量）解決內(nèi)部績效管理問題，這三個(gè)層面體現(xiàn)出從組織層次績效管理向崗位層面績效管理變化的趨勢。

2.1 整體評(píng)價(jià)層面。我國《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求對醫(yī)院的績效評(píng)價(jià)側(cè)重于服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、患者負(fù)擔(dān)等方面。公立醫(yī)院績效指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循以下原則：突出社會(huì)效益導(dǎo)向、兼顧經(jīng)濟(jì)效益成果、簡單、可操作性強(qiáng)[6]。在這個(gè)原則下，很多學(xué)者都提出不同的績效管理框架。杜書偉綜合使用文獻(xiàn)分析法、專家咨詢法、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法、層次分析法、比率分析法和隨機(jī)前沿模型法對全國20所大型公立醫(yī)院2006-2008年的運(yùn)行情況進(jìn)行了研究，最終設(shè)計(jì)了包括6個(gè)一級(jí)維度的醫(yī)院績效管理指標(biāo)體系，分別是資源配置、業(yè)務(wù)水平、財(cái)務(wù)狀況、學(xué)術(shù)水平、發(fā)展能力和綜合滿意評(píng)價(jià)[7]。

從整體評(píng)價(jià)層面設(shè)計(jì)績效管理體系是比較專業(yè)的做法，但是這種方法對于管理基礎(chǔ)要求比較高，涉及部門比較多，對數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)處理的能力要求也很高。

2.2 財(cái)務(wù)成本層面。目前大部分公立醫(yī)院所執(zhí)行的績效分配制度，實(shí)際上是“按收支結(jié)余額提取和工作量提取的績效工資為主、綜合考評(píng)為輔的分配方式，收支結(jié)余額的計(jì)算方法采取不完全成本計(jì)算”[8]。具體操作時(shí)，先統(tǒng)計(jì)全院可發(fā)放的績效工資總額和人數(shù)，以計(jì)算全院人均額；再按不同科室崗位的等級(jí)計(jì)算出科室績效工資基數(shù)，結(jié)合醫(yī)院其他績效考核層面指標(biāo)的評(píng)分結(jié)果，得出科室績效工資；科室再按照崗位系數(shù)計(jì)算出每一個(gè)崗位的績效工資。

從財(cái)務(wù)成本管理層面設(shè)計(jì)績效管理體系，是一種便捷的操作方法，但是這種方法的使用并不能改善醫(yī)院的績效表現(xiàn)，僅僅是找到了一種績效獎(jiǎng)金分配的方法。

2.3 工作量層面。工作量不僅指數(shù)量，也包含質(zhì)量。崗位責(zé)任及工作質(zhì)量的客觀測量比較困難，但工作量的數(shù)量測量和評(píng)價(jià)相對容易，然而醫(yī)療工作是不同于其他行業(yè)的特殊工作，其工作量不能簡單以工作時(shí)長或治療患者的數(shù)量來計(jì)量[9]。

工作量評(píng)價(jià)方法是醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)公認(rèn)比較公平的方法，并不斷產(chǎn)生和豐富相關(guān)的考核方法。

3.實(shí)際績效考核行為轉(zhuǎn)變。伴隨著事業(yè)單位改革和公立醫(yī)院收入分配制度改革，公立醫(yī)院的績效考核行為也在發(fā)生轉(zhuǎn)型。

3.1 大量借用企業(yè)績效管理工具實(shí)現(xiàn)績效管理。醫(yī)院在不斷借用企業(yè)的績效管理工具來提高績效管理，翟樹悅跟蹤了美國的研究成果，提出處于激烈變化環(huán)境當(dāng)中的美國衛(wèi)生保健業(yè)正在應(yīng)用企業(yè)的管理模式來提高績效[10]。何雅靜等以“公立醫(yī)院”、“績效” 和“績效考核方法” 為關(guān)鍵詞檢索了中國知網(wǎng)和萬方的數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過對142篇文獻(xiàn)的篩選和研究，總結(jié)了各類文獻(xiàn)中涉及的績效考核方法達(dá)七八種之多，其中常用的是與企業(yè)類似的KPI、PBC、360度評(píng)價(jià)[11]。國內(nèi)很多醫(yī)院都借鑒企業(yè)管理中經(jīng)常使用的關(guān)鍵績效指標(biāo)方法（KPI），構(gòu)建符合自身發(fā)展的醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[12]。

3.2 科室績效管理向崗位績效管理轉(zhuǎn)型。我國公立醫(yī)院的績效管理多數(shù)存在醫(yī)院整體、科室和崗位績效三個(gè)層面，但科室績效評(píng)價(jià)是整個(gè)績效體系的核心環(huán)節(jié)，其首要原因在于“我國醫(yī)院管理長期實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，科室成為管理的最小行政單位，使得以科室為主體的績效評(píng)價(jià)成為可能?！盵13]其次，因?yàn)椴煌剖抑g業(yè)務(wù)內(nèi)容難于比較，其崗位就更難比較了。在目前的管理實(shí)踐中，除去職稱這桿“標(biāo)尺”，很難在醫(yī)生崗位、護(hù)理崗位、醫(yī)技崗位之間、或者某一個(gè)醫(yī)生崗位與某一個(gè)醫(yī)技崗位之間進(jìn)行崗位等級(jí)差異比較或薪資差異比較。

但也有很多學(xué)者分析主要是“由各類服務(wù)計(jì)量單位的不一致”造成崗位之間難于比較。他們認(rèn)為如果在“以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的院科兩級(jí)核算制度”中，可以以貨幣來計(jì)量；或在“以服務(wù)為導(dǎo)向的院科兩級(jí)核算制度”中，可以思考“多少門診人次才抵得上一個(gè)手術(shù)人次”之類的問題，就可以“把每門急診、住院、手術(shù)服務(wù)人次獎(jiǎng)金的計(jì)量單位由元更改為點(diǎn)，從而設(shè)定基準(zhǔn)年每門急診、住院、手術(shù)服務(wù)人次的價(jià)值點(diǎn)數(shù)”，之后就可以依據(jù)統(tǒng)一的度量單位“點(diǎn)”來進(jìn)行跨科室比較了[14]。中日友好醫(yī)院的科室績效工資計(jì)算方法比較值得借鑒，其不是采用從醫(yī)院總體財(cái)務(wù)成本分拆到科室的設(shè)計(jì)思路，而是直接從崗位績效基準(zhǔn)出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)，一般臨床科室績效工資= 基準(zhǔn)績效工資×科室人數(shù)（或編制數(shù)）×目標(biāo)考核值±質(zhì)量考核款+新項(xiàng)目獎(jiǎng)勵(lì)[13]。

最科學(xué)的績效管理方法是先進(jìn)行工作評(píng)價(jià)，找到崗位職責(zé)、崗位風(fēng)險(xiǎn)、工作復(fù)雜程度、任職資格條件，再依據(jù)業(yè)務(wù)量（工作量）、業(yè)務(wù)技術(shù)水平、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任、管理能力的價(jià)值定位，來核定各崗位的績效水平[15]。

3.3 借助信息技術(shù)開展工作量考核。我國公立醫(yī)院的績效管理開始在信息技術(shù)的支撐下，大量采集醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行工作量考核。醫(yī)院經(jīng)常選擇的工作量指標(biāo)包括：門急診人數(shù)、出院人數(shù)、出院者占用床日數(shù)、手術(shù)例數(shù)等。醫(yī)院綜合考慮各個(gè)科室歷史工作量情況、各個(gè)科室差異性，調(diào)整測算每種工作量指標(biāo)在不同科室的價(jià)值[16]。楊穎彥提出不是按照科室工作量而是按照病房工作量來考核，核心策略是將“通過HIS系統(tǒng)及病案管理系統(tǒng)導(dǎo)出當(dāng)月出院已結(jié)算全部病人的病種疾病分類與診治方式，按社保局公布的《住院病種分值庫》中的病種疾病分類與診治方式，核算出每個(gè)病種每個(gè)診治方式的住院病種分值”，從而“匯總出各病房的住院病種總分值”，這是一個(gè)完全避免從科室視角考慮問題而是巧妙借用衛(wèi)生管理部門對病種的評(píng)分賦值來進(jìn)行病房工作量考核的方法[17]。

北京軍區(qū)總醫(yī)院的績效考核分為院、科、組、崗四級(jí)，在信息系統(tǒng)“軍衛(wèi)一號(hào)”的支撐下，支持考核全院收入、支出、工作數(shù)質(zhì)量和效益等198個(gè)相關(guān)指標(biāo)、科室內(nèi)152個(gè)相關(guān)指標(biāo)、組內(nèi)25個(gè)相關(guān)指標(biāo)、個(gè)人52個(gè)相關(guān)指標(biāo)的完成情況[18]。這種方法采集了醫(yī)療過程中的大量數(shù)據(jù)，達(dá)到對數(shù)據(jù)的精細(xì)管理。

孫永國、戚莉莉和尹愛田借鑒了哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的蕭慶倫教授和他的團(tuán)隊(duì)在20世紀(jì)80年代末至90年代初提出了以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率（resource-based relative value scale, RBRVS）模型，基于我國醫(yī)療服務(wù)的支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)這個(gè)前提，從工作時(shí)間、腦力付出、體力付出、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)4個(gè)維度對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定其相對價(jià)值，相關(guān)數(shù)據(jù)需要從HIS系統(tǒng)中采集，進(jìn)而得出醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)工作量[19]。

結(jié)論和建議

1.模型結(jié)論。事業(yè)單位改革帶來編制、崗位、薪酬改革，對醫(yī)院管理是重要的外部沖擊。政府推動(dòng)“去編制化”，推動(dòng)崗位管理和薪酬管理向市場化靠近。同時(shí)公立醫(yī)院必須關(guān)注公益性，其“收入”和“成本”不能完全由貨幣體現(xiàn)。

外部市場對于醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，而我國目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的供給相對不足。由于政府干預(yù)，市場結(jié)構(gòu)中的“供給不足”、“需求旺盛”并沒有造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升到自由市場競爭狀態(tài)的水平。

按照經(jīng)濟(jì)學(xué)一般規(guī)律，這種價(jià)格管制反過來會(huì)強(qiáng)化“供給不足”，醫(yī)院存在降低醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或者質(zhì)量的動(dòng)力；在這種背景下，政府推動(dòng)公立醫(yī)院改革，促進(jìn)了醫(yī)院細(xì)化績效管理、不斷調(diào)整多個(gè)層面的績效管理，大量借用企業(yè)的績效管理方式，轉(zhuǎn)變績效考核行為。換句話說，由于醫(yī)療服務(wù)是一種公共品，所以促使政府不僅干預(yù)了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，而且部分管控了提供醫(yī)療服務(wù)的考核方式。

2.政策建議。考慮醫(yī)療服務(wù)的公共品屬性，其相關(guān)制度設(shè)計(jì)往往是自上而下的。設(shè)計(jì)公立醫(yī)院績效管理，也應(yīng)當(dāng)對事業(yè)單位改革這一宏觀政策進(jìn)行戰(zhàn)略分解，而不是簡單基于醫(yī)療服務(wù)供求考量。

基于SCP模型的分析視角可以有效整合綜合評(píng)估、財(cái)務(wù)成本評(píng)估、工作量評(píng)估等常見方法，甚至可以進(jìn)一步綜合考慮醫(yī)院的工作質(zhì)量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)指標(biāo)、醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)院管理、患者等指標(biāo)。整合的指標(biāo)體系將能夠覆蓋院級(jí)、科室級(jí)、崗位等級(jí)的考核指標(biāo)，幫助公立醫(yī)院建立符合自身需求的績效管理體系。

在事業(yè)單位轉(zhuǎn)型的背景下，SCP模型提供了一個(gè)更加綜合的視角，不僅涉及外部環(huán)境的變化因素，也在管理層次、管理結(jié)構(gòu)上整合了常見的財(cái)務(wù)成本或者崗位績效方法，切實(shí)將考核落實(shí)到崗位上。

當(dāng)然，這種從SCP模型出發(fā)建立的績效管理體系，必然對管理基礎(chǔ)、管理流程、數(shù)據(jù)采集和處理機(jī)制要求較高，同時(shí)必須處理好醫(yī)院從業(yè)人員積極參與全員考核的問題。

1 吳鳳英，朱偉，尹長文.對現(xiàn)階段醫(yī)院編制工作的思考[J].中國醫(yī)院，2009,13(7):51-52

2 李淅，婁坤，屈錫華，等.公立醫(yī)院崗位設(shè)置管理工作問題分析及對策[J].醫(yī)學(xué)信息，2011,24(9):14-15

3 向前，鄒俐愛，王前.公立醫(yī)院實(shí)行崗位績效工資制度的難點(diǎn)和思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011,30(3):68

4 謝蕾，伍林生.公立醫(yī)院績效考核與績效工資改革的難點(diǎn)及對策[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011,40(6):616-617,619

5 母玉清，蒲川.我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理歷程的文獻(xiàn)研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(4):472-473,475

6 汪麗娟，李士雪.醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2007,21(1):17-19

7 杜書偉.公立醫(yī)院績效考核與管理研究探析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010,29(3):75-77

8 李志蘭.淺談三甲醫(yī)院內(nèi)部績效管理[J].財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)，2013,(6):57-58

9 李玲.公立醫(yī)院建立崗位績效與薪酬體系的探討[J].廣西社會(huì)科學(xué)，2010,(8):51-54

10 翟樹悅，吳健，陳恒年，等.國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施績效管理實(shí)例分析[J].中國醫(yī)院管理，2004,24(4):24-27

11 何雅靜，吳思洋，孫靜.公立醫(yī)院績效考核方法研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013,32(6):79-81

12 汪耘，何雅靜，李瑞波，等.三甲醫(yī)院績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013,30(4):543-545,548

13 陳校云，郭澤布，楊霆，等.基于科室績效評(píng)價(jià)的醫(yī)院獎(jiǎng)金分配系統(tǒng)變革[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004,20(10):631-633

14 岑玨，李磊，金超，等.醫(yī)院工作量換算和獎(jiǎng)金計(jì)算問題的方法：價(jià)值點(diǎn)數(shù)法[J].中國醫(yī)院管理，2014,34(8):8-9

15 孟令蕓，李士雪，張英杰，等.現(xiàn)代醫(yī)院的薪酬管理體系探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009,(4):235-237

16 肖德貴，王薇.基于成本核算與質(zhì)量考核基礎(chǔ)上的薪酬組合策略[J].中國醫(yī)院，2008,12(8):21-22

17 楊穎彥.運(yùn)用“住院病種分值”工作量指標(biāo)考核病房的績效工資[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013,32(5):79-80

18 姜福康，高錄濤，王軍.實(shí)施績效管理 推動(dòng)醫(yī)院快速可持續(xù)發(fā)展[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009,28(5):54-56

19 孫永國，戚莉莉，尹愛田.基于層次分析法的醫(yī)生工作量的測算研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014,33(1):39-41