右美托咪定對(duì)肝部分切除術(shù)患者肝缺血再灌注損傷的影響

幸志強(qiáng)，畢繼偉，劉占立

(深圳市人民醫(yī)院麻醉科暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳518020)

右美托咪定對(duì)肝部分切除術(shù)患者肝缺血再灌注損傷的影響

幸志強(qiáng)，畢繼偉，劉占立

(深圳市人民醫(yī)院麻醉科暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳518020)

目的研究右美托咪啶對(duì)肝部分切除術(shù)患者肝缺血再灌注損傷的影響。方法需經(jīng)肝門阻斷下行肝部分切除術(shù)的患者60例，隨機(jī)均分為對(duì)照組(C組)和右美托咪定組(D組)。D組麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注負(fù)荷量右美托咪啶1μg/kg，設(shè)定20 min泵注完。隨后右美托咪啶以0.5μg·kg-1·h-1維持至手術(shù)結(jié)束前約30 min停止泵注。C組用生理鹽水代替右美托咪啶以同樣的方式及速度泵注。檢測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1、2天天冬門氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，以及肝門阻斷前、肝臟再灌注1 h、6 h 3個(gè)時(shí)間的點(diǎn)丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽(GSH)。結(jié)果兩組患者術(shù)后AST、ALT均升高；D組術(shù)后第1、2天ALT、AST優(yōu)于C組(P＜0.05)。在再灌注1 h和再灌注6 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)MDA均增高，SOD和GSH均降低(P＜0.05)；在再灌注1 h和再灌注6 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，D組MDA明顯低于C組，SOD和GSH明顯高于C組(P＜0.05)。結(jié)論右美托咪定對(duì)肝部分切除術(shù)患者肝缺血再灌注損傷有保護(hù)效應(yīng)。

右美托咪啶；肝部分切除術(shù)；肝缺血再灌注損傷

肝缺血再灌注損傷是肝臟手術(shù)中常見的病理過(guò)程，可能引起肝細(xì)胞一系列代謝、結(jié)構(gòu)及功能異常，導(dǎo)致肝功能不全甚至肝功能衰竭，直接影響患者的恢復(fù)和術(shù)后生存率。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感、抗焦慮等作用。有研究表明，右美托咪定對(duì)多個(gè)臟器具有保護(hù)作用[1]。本研究擬評(píng)價(jià)右美托咪啶對(duì)肝部分切除術(shù)患者肝缺血再灌注損傷的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2013年2月至2014年2月，需經(jīng)肝門阻斷下行肝部分切除術(shù)的患者60例，性別不限，年齡26～65歲，體重45～80 kg，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)精神疾病和嚴(yán)重肝腎功能不全，隨機(jī)均分為對(duì)照組(C組)和右美托咪定組(D組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者入室后，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS值)，開放靜脈通道。D組麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注負(fù)荷量右美托咪啶1μg/kg，設(shè)定20 min泵注完。隨后右美托咪啶以0.5μg·kg-1·h-1維持至手術(shù)結(jié)束前約30 min停止泵注。C組用生理鹽水代替右美托咪啶以同樣的方式及速度泵注。兩組患者均于負(fù)荷量泵注完后以芬太尼2μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg行誘導(dǎo)插管。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.25μg·kg-1·min-1，丙泊酚2～8 mg·kg-1·h-1。所有患者均行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，術(shù)中維持BIS值40～60，根據(jù)BIS值及血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整麻醉藥物用量，血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。心率低于50次/min時(shí)，給予阿托品0.3 mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)。手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈曲馬多2 mg/kg鎮(zhèn)痛?？p皮時(shí)停靜脈麻醉藥。

1.3 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間和術(shù)中液體量；兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1、2天分別空腹抽取靜脈血，分離血清后用自動(dòng)生化儀測(cè)定天冬門氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平。在肝門阻斷前、肝臟再灌注1 h、6 h 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)經(jīng)中心靜脈抽取靜脈血10 ml離心后取血漿測(cè)定丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽(GSH)。操作步驟按照試劑盒說(shuō)明書(試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間和術(shù)中液體量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的AST、ALT水平比較兩組患者術(shù)前ALT、AST水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后AST、ALT水平均升高(P＜0.05)，D組術(shù)后第1、2天ALT、AST水平低于C組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別性別(男/女，例)年齡(歲)體重( k g )手術(shù)時(shí)間( m i n )肝門阻斷時(shí)間( m i n )液體量( m l ) C組D組5 / 2 5 6 / 2 4 4 0 ± 1 5 4 1 ± 1 7 6 3 . 1 ± 8 . 1 6 3 . 9 ± 7 . 7 1 7 8 ± 1 9 1 7 5 ± 1 2 1 7 ± 4 1 6 ± 5 2 0 5 5 ± 5 0 4 2 2 0 6 ± 4 0 8

表2 兩組患者手術(shù)前后ALT、AST水平比較(±s，U/L)

表2 兩組患者手術(shù)前后ALT、AST水平比較(±s，U/L)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

指標(biāo)組別術(shù)后2 d術(shù)前術(shù)后1 d A L T A S T C組D組t值P值C組D組t值P值1 9 0 . 8 ± 5 1 . 7a1 2 0 . 7 ± 4 2 . 3a5 . 7 4 8 0 . 0 0 2 2 5 6 . 4 ± 6 5 . 8a2 0 1 . 5 ± 5 6 . 4a3 . 4 7 0 0 . 0 0 2 2 7 . 8 ± 9 . 8 2 6 . 7 ± 8 . 7 0 . 4 5 9 0 . 6 4 9 2 2 . 4 ± 5 . 4 2 1 . 8 ± 6 . 5 0 . 3 8 9 0 . 7 0 0 1 9 7 . 6 ± 6 2 . 5a1 3 8 . 7 ± 5 8 . 3a3 . 7 7 4 0 . 0 0 7 3 0 0 . 5 ± 7 6 . 1a2 4 1 . 2 ± 6 2 . 3a3 . 3 0 3 0 . 0 0 3

2.3 兩組患者的MDA、SOD、GSH水平比較兩組患者肝門阻斷前的MDA、SOD、GSH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與肝門阻斷前比較，兩組在再灌注1 h和再灌注6 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)MDA均增高，SOD和GSH均降低；兩組間比較，在再灌注1 h和再灌注6 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，D組MDA明顯低于C組(P＜0.05)，SOD和GSH明顯高于C組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)MDA、GSH、SOD指標(biāo)變化(±s)

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)MDA、GSH、SOD指標(biāo)變化(±s)

注：與肝門阻斷前比較，aP＜0.05。

再灌注6指標(biāo)組別肝門阻斷前再灌注1 h C組D組t值P值C組D組t值P值C組D組t值P值M D A ( n m o l / L ) h 9 . 7 ± 0 . 8a7 . 6 ± 0 . 4a1 2 . 8 6 0 0 . 0 0 0 3 0 . 7 ± 6 . 8a3 9 . 8 ± 7 . 2a5 . 0 3 3 0 . 0 0 0 1 9 . 3 ± 5 . 6a2 7 . 2 ± 8 . 9a4 . 1 1 5 0 . 0 0 0 2 S O D ( U / m l ) G S H ( U / m l ) 4 . 8 ± 0 . 7 4 . 7 ± 0 . 6 0 . 5 9 4 0 . 5 5 7 4 6 . 7 ± 4 . 8 4 8 . 8 ± 5 . 1 1 . 6 4 2 0 . 1 0 6 3 8 . 7 ± 9 . 4 3 7 . 8 ± 8 . 6 0 . 3 8 7 0 . 7 0 0 8 . 1 ± 0 . 6a6 . 9 ± 0 . 3a9 . 7 9 8 0 . 0 0 0 2 9 . 6 ± 7 . 2a3 6 . 5 ± 6 . 9a3 . 7 9 0 0 . 0 0 0 4 1 7 . 2 ± 4 . 3a2 5 . 1 ± 7 . 8a4 . 8 5 9 0 . 0 0 0

3 討論

肝部分切除術(shù)中常采用肝門阻斷來(lái)減少術(shù)中出血，同時(shí)不可避免的造成肝臟缺血再灌注損傷。肝臟缺血再灌注損傷可能導(dǎo)致肝功能紊亂及肝細(xì)胞不可逆損傷。其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，受多種因素的共同影響，氧自由基是介導(dǎo)缺血再灌注損傷的重要因素之一。它通過(guò)與細(xì)胞膜不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，形成脂質(zhì)過(guò)氧化物(LPO)及其降解產(chǎn)物MDA，從而使細(xì)胞及細(xì)胞器膜降解，細(xì)胞的完整性及選擇性離子滲透功能遭到破壞[2]，人體內(nèi)的抗氧化酶SOD和GSH在細(xì)胞抗自由基超氧化反應(yīng)方面有著舉足輕重的作用。因此MDA、SOD及GSH的血漿濃度可作為監(jiān)測(cè)器官缺血再灌注損傷程度的指標(biāo)。ALT和AST血清濃度與肝細(xì)胞損害程度有很好的相關(guān)性[3]，ALT和AST血清濃度可反應(yīng)再灌注對(duì)肝功能的損傷程度。

本研究顯示，兩組在再灌注1 h、6 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)MDA均較肝門阻斷前升高，說(shuō)明缺血再灌注可誘導(dǎo)機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化增強(qiáng)，氧自由基生成增多。同時(shí)，兩組血中SOD及GSH含量在再灌注1 h、6 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)較肝門阻斷前降低，可見兩者在清除氧自由基和抗脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)中被大量消耗；兩組患者在術(shù)后第1、2天ALT和AST均較術(shù)前明顯增高，表明再灌注后造成了肝功能損害。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。多項(xiàng)研究表明右美托咪定能減輕大鼠肝臟缺血再灌注損傷[4-5]。本研究顯示，右美托咪定組再灌注1 h、6 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)血漿中MDA的含量明顯低于對(duì)照組，SOD及GSH含量則明顯高于對(duì)照組；說(shuō)明在本研究條件下，右美托咪定能有效地消除氧自由基。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1、2天右美托咪定組ALT和AST明顯低于對(duì)照組，提示應(yīng)用右美托咪定后，患者對(duì)缺血再灌注損傷耐受性明顯增強(qiáng)，缺血再灌注造成的肝臟損傷明顯減輕。

綜上所述，右美托咪定對(duì)肝部分切除術(shù)患者肝缺血再灌注損傷有保護(hù)效應(yīng)。其作用機(jī)理，Sahin等[6]認(rèn)為可能是右美托咪定提高了內(nèi)源性氧自由基清除系統(tǒng)酶的活性，抑制了缺血再灌注損傷細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，從而對(duì)肝臟缺血再灌注損傷起到一定的保護(hù)作用。

[1]丁佳,皋源,杭燕南.右美托咪啶對(duì)臟器的保護(hù)作用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(3):538-539.

[2]Russell RC,Roth AC,Kucan JO,et al.Reperfusion injury and oxygen free radicals:a review[J].J Reconstr Microsurg,1989,5(1): 79-84.

[3]謝華晶,國(guó)文.血清膽汁酸及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在肝硬化診斷中的意義[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版,2009,35(3):533.

[4]Mustafa A，F(xiàn)aruk MC,Aysegul K,et al.Dexmedetomidine protects against lipid peroxidation and erythrocyte deformability alterations in experimental hepatic ischemia reperfusion injury[J].Libyan J Med,2012,7(18):18185.

[5]吳文峰,堯永華.右美托咪定預(yù)處理對(duì)大鼠缺血再灌注肝臟TNF-α及ICAM-1表達(dá)的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(32): 8-10.

[6]Sahin T,Begec Z,Toprak H,et al.The effects of dexmedetomidine on liver isehemia-reperfusion injury in rats[J].J Surg Res,2013, 183(1):385-390.

R657.3

B

1003—6350（2015）01—0121—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0040

2014-04-09)

幸志強(qiáng)。E-mail：xzqjl1974@163.com