釘棒固定椎體間植骨融合治療腰椎滑脫癥并發(fā)癥分析

劉中收　白世明　陳登峰　王運(yùn)峰　魏曉陽(yáng)

河南駐馬店電力醫(yī)院脊柱外科　駐馬店　463000

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釘棒固定椎體間植骨融合治療腰椎滑脫癥并發(fā)癥分析

劉中收白世明陳登峰王運(yùn)峰魏曉陽(yáng)

河南駐馬店電力醫(yī)院脊柱外科駐馬店463000

【摘要】目的探討釘棒固定椎體間植骨融合術(shù)的并發(fā)癥及防治措施。方法對(duì)80例腰椎滑脫癥患者行釘棒固定、椎體間植骨融合術(shù)，對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的原因及預(yù)防措施進(jìn)行分析和探討。結(jié)果80例患者術(shù)后均得到9～46個(gè)月隨訪，75例癥狀緩解，恢復(fù)體力勞動(dòng)。術(shù)后椎體間植骨骨性融合時(shí)間平均5個(gè)月。術(shù)后并發(fā)腦脊液漏5例、神經(jīng)損傷4例、釘棒螺釘松動(dòng)1例、螺釘折斷1例。結(jié)論采用釘棒內(nèi)固定、椎體間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫癥效果滿意。應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)中規(guī)范操作，神經(jīng)根充分減壓，術(shù)后密切觀察，積極分析和處理并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】腰椎滑脫;內(nèi)固定;椎弓根螺釘系統(tǒng);椎間融合

腰椎滑脫癥是骨科常見病，經(jīng)椎弓根釘棒固定、椎體間植骨融合術(shù)臨床效果較好[1]，但是部分病史長(zhǎng)、病情重的患者，給手術(shù)造成極大困難，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。2009-10—2013-10間，我科對(duì)80例腰椎滑脫癥患者采用經(jīng)椎弓根釘棒內(nèi)固定、椎體間植骨融合術(shù)，經(jīng)9～46個(gè)月隨訪，11例患者發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組80例患者，男22例，女58例；年齡41～75歲。病程3周～30 a。Ⅰ度滑脫77例，Ⅱ度滑脫2例，Ⅲ滑脫1例。L3椎體滑脫8例，L4椎體滑脫33例， L5椎體滑脫6例，L3、L4椎體都有滑脫4例。其中L4椎體滑脫合并L5-S1椎間盤突出20例，L5椎體滑脫合并L4-5椎間盤突出8例，L4椎體滑脫合并L3-4L5-S1椎間盤突出1例。

1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉，以滑脫椎體的棘突為中心，取后正中切口，切開皮膚皮下及棘上韌帶。分離雙側(cè)椎旁肌并向外牽開，顯露滑脫椎體及其下一椎體的椎板及關(guān)節(jié)突。在相應(yīng)節(jié)段上關(guān)節(jié)突的“人”字脊頂點(diǎn)作為椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)。根據(jù)X線和CT測(cè)量角度和深度進(jìn)釘。C形臂透視確定各釘位置滿意，切除棘突、椎板，徹底減壓椎管及神經(jīng)根。制備椎體間植骨床，把減壓時(shí)切除的棘突、椎板制成骨粒植入椎間。安裝圓棒和橫向連桿，沖洗手術(shù)切口，置管引流，分層縫合切口。術(shù)后常規(guī)靜脈輸注抗生素，應(yīng)用減輕神經(jīng)根水腫及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，輔以骨肽以促進(jìn)椎體間骨質(zhì)愈合。注意支持治療及對(duì)癥處理。腦脊液漏患者頭低足高位，直至持續(xù)無(wú)腦脊液流出7～10 d。2周后拆線，絕對(duì)臥床4～6個(gè)月。

2結(jié)果

80例隨訪9～46個(gè)月，75例癥狀緩解，恢復(fù)體力勞動(dòng)。平均5個(gè)月椎體間植骨骨性融合。4例發(fā)生神經(jīng)根損傷，其中2例神經(jīng)根損傷在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，2例隨訪8個(gè)月恢復(fù)不明顯。5例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。 1例螺釘拔出，滑脫復(fù)位丟失。1例一枚螺釘折斷。無(wú)1例發(fā)生感染。

3討論

隨著生物力學(xué)的深入研究及對(duì)腰椎滑脫癥的深化認(rèn)識(shí)，經(jīng)椎弓根釘棒內(nèi)固定加椎體間植骨融合術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用?；撟刁w復(fù)位被視為治療腰椎滑脫癥的基礎(chǔ)，復(fù)位重建脊柱的正常序列，恢復(fù)脊柱三柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，同時(shí)增加融合面積，解除椎管狹窄。隨著內(nèi)固定器械及技術(shù)的不斷更新和完善，可有效復(fù)位和即時(shí)維持滑脫椎體。然而，滑脫椎體復(fù)位固定后，椎間仍然存在不穩(wěn)和滑移的趨勢(shì)，只有椎體間良好的骨性融合才可保持滑脫椎體復(fù)位的持久穩(wěn)定[4-5]。椎間自體植骨融合植骨充分，椎體骨質(zhì)血液供應(yīng)豐富，易于融合。本組采用取下的棘突和椎板修整后椎間植骨全部骨性融合，平均融合時(shí)間 5個(gè)月，共發(fā)生11例并發(fā)癥。

3.1神經(jīng)根的損傷神經(jīng)根損傷包括一過(guò)性損傷和永久性損傷。表現(xiàn)為肢體出現(xiàn)根性痛伴小腿及足麻木等。椎弓根定點(diǎn)錯(cuò)誤、復(fù)位過(guò)程中的牽拉、術(shù)后血腫壓迫、復(fù)位再次滑脫是引起神經(jīng)根損傷的原因。術(shù)后72 h內(nèi)每2 h監(jiān)測(cè)雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)及大小便功能是否障礙。如神經(jīng)癥狀呈進(jìn)行性加重需及時(shí)手術(shù)探查，術(shù)后輔以局部熱敷、按摩及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。本組4例，2例神經(jīng)根損傷在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，2例隨訪8個(gè)月恢復(fù)不明顯。除1例可能因?yàn)槟X梗塞外，我們認(rèn)為主要原因是對(duì)手術(shù)的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足、操作不到位造成。腰椎滑脫癥患者病史較長(zhǎng)，腰椎病變節(jié)段失去正常的解剖結(jié)構(gòu)。病理狀態(tài)下小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生改變，長(zhǎng)期的擠壓、扭曲導(dǎo)致小關(guān)節(jié)變形及大量關(guān)節(jié)周圍贅生物生成。神經(jīng)根亦發(fā)生相應(yīng)的形變及神經(jīng)纖維的變性、水腫，彈性和韌性下降。術(shù)中如果減壓不夠徹底，復(fù)位時(shí)的擠壓、牽拉就會(huì)造成神經(jīng)的損傷。本組2例患者，麻醉過(guò)后即發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位神經(jīng)腫脹，減壓不徹底。充分減壓松解后3個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)。另1例術(shù)后24 h出現(xiàn)兩側(cè)足趾及踝關(guān)節(jié)不能背屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)以下部位皮膚發(fā)涼，幾乎沒有知覺，顏色灰暗。原切口探查發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)突增生過(guò)于肥大，神經(jīng)根管減壓不夠充分，再手術(shù)后8個(gè)月，有所好轉(zhuǎn)，但肌力不足三級(jí)。

3.2硬膜囊損傷5例2例發(fā)生在術(shù)中，由于粘連過(guò)重，分離時(shí)，硬膜損傷，及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后床尾墊高7～10 d治愈。其他3例發(fā)生在術(shù)后的第2、3天，切口大量腦脊液外漏?？赡苁情L(zhǎng)期壓迫，硬膜囊縮窄，變薄，術(shù)后咳嗽等腹壓增高時(shí)，撕裂硬膜導(dǎo)致腦脊液外漏。也可能是減壓處不平整，殘留的骨茬刺破硬膜囊。給予抬高床尾，觀察7～10 d，愈后良好。

3.3釘棒的斷裂和固定失效本組2例，1例2 a后干農(nóng)活時(shí)，突然聽到腰部有響聲及不適，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片發(fā)現(xiàn)一個(gè)椎弓根螺釘折斷。但滑脫復(fù)位后的丟失度不大，這可能與植骨融合不牢，假關(guān)節(jié)形成有關(guān)，目前還在觀察。另1例是術(shù)后1周，患者就悄悄自行下床，出院后，更不能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，3個(gè)月后復(fù)查，滑脫復(fù)位完全丟失如術(shù)前，但沒有神經(jīng)受壓征象。我們建議對(duì)于椎體間植骨融合者，一定要限制早期下床活動(dòng)，最好在術(shù)后4～6周后再開始下床。

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(收稿2015-03-03)

【中圖分類號(hào)】R686.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2015)06-0018-02