類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛災(zāi)難化的研究進(jìn)展

摘要：疼痛災(zāi)難化在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中較為常見，約61.8%患者報(bào)告疼痛災(zāi)難化處于較高水平，導(dǎo)致疼痛感知加劇、生活質(zhì)量下降。對疼痛災(zāi)難化的評估工具、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛災(zāi)難化的影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，可為醫(yī)護(hù)人員合理選擇評估工具、明確疼痛災(zāi)難化的影響因素、制定針對性干預(yù)策略提供參考，以期提高患者疼痛認(rèn)知水平和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；疼痛災(zāi)難化；評估工具；影響因素；干預(yù)措施

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.06.008

中圖分類號：R473.6"""""文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"""""文章編號：1674490X（2024）06006107

Advances on pain catastrophizing in patients with rheumatoid arthritis

WU Liping¹， XIAO Lina²， LAI Hanqing¹， GUO Xuan¹， ZHOU Xun¹

（1.School of Nursing Sciences， Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550025，China；2.Department of Nursing，The Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550001，China）

Abstract： "Pain catastrophizing is relatively common among patients with rheumatoid arthritis （RA）， with approximately 61.8% of patients reporting high levels of pain catastrophizing， which exacerbates pain perception and reduces quality of life. This review summarizes the assessment tools for pain catastrophizing， the influencing factors of pain catastrophizing in RA patients， and the intervention strategies. It aims to provide healthcare professionals with references for selecting appropriate assessment tools， identifying the influencing factors of pain catastrophizing， and developing targeted intervention strategies， ultimately improving patients^，"pain perception and quality of life.

Key words： rheumatoid arthritis; pain catastrophizing; assessment tools; influencing factors; interventions

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能障礙為主要特征的慢性炎癥性自身免疫疾病^［1］。疼痛作為患者最常見且最困擾的癥狀之一，不僅會(huì)加重軀體功能障礙，還會(huì)誘發(fā)負(fù)性情緒，增加患者心理負(fù)擔(dān)^［2］。隨著神經(jīng)科學(xué)和行為心理學(xué)的發(fā)展，疼痛災(zāi)難化已成為疼痛心理學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。疼痛災(zāi)難化是指患者對實(shí)際或預(yù)期疼痛的持續(xù)關(guān)注、夸大反應(yīng)或感到無能為力的心理狀態(tài)^［3］。研究^［4］顯示，

約61.8%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者存在較高水平的疼痛災(zāi)難化，其嚴(yán)重程度受人口社會(huì)學(xué)特征、疾病相關(guān)因素及心理因素的影響。若未能及時(shí)識別并采取鎮(zhèn)痛性藥物干預(yù)、正念療法、疼痛神經(jīng)科學(xué)教育及中醫(yī)干預(yù)等措施，可能導(dǎo)致患者疼痛感知加劇、心理健康惡化、治療依從性下降，進(jìn)而影響治療效果和生活質(zhì)量^［5-7］。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疼痛災(zāi)難化亟須引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。本研究旨在對疼痛災(zāi)難化的評估工具、影響因素及干預(yù)措施展開綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疼痛災(zāi)難化水平，制定及時(shí)有效的干預(yù)策略提供參考。

1"疼痛災(zāi)難化的評估工具

1.1"疼痛災(zāi)難化量表（Pain Catastrophizing Scale， PCS）

PCS是Sullivan等^［8］于1995年編制，用于評估個(gè)體在面對實(shí)際或預(yù)期疼痛時(shí)的認(rèn)知與情緒反應(yīng)。該量表共13個(gè)條目，包括反芻、夸大和無助3個(gè)維度，采用Likert 5級評分法，評分范圍從0（根本不這樣認(rèn)為）至4（非常符合），總分為52分，評分≥38分則可判定存在疼痛災(zāi)難化，評分越高表示疼痛災(zāi)難化水平越高。該量表的Cronbach^，s α系數(shù)為0.87，具有良好的內(nèi)部一致性。Yap等^［9］將其漢化，中文版Cronbach^，s α系數(shù)為0.93，信效度良好。雖然PCS是評估疼痛相關(guān)情緒行為反應(yīng)的有效工具，但尚未針對特定疾病專門設(shè)計(jì)。未來研究可考慮開發(fā)針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特征的疼痛災(zāi)難化量表，以準(zhǔn)確評估患者的疼痛感知和情緒反應(yīng)。

1.2"應(yīng)對策略問卷（Coping Strategies Questionnaire， CSQ）

CSQ是Rosenstiel等^［10］于1983年編制，主要用于評估慢性疼痛患者的應(yīng)對策略。該量表共50個(gè)條目，分為認(rèn)知方式（6個(gè)維度）和行為方式（2個(gè)維度）兩部分。其中災(zāi)難化維度共6個(gè)條目，采用Likert 7級評分法，得分越高表示個(gè)體災(zāi)難化水平越高。該量表的Cronbach^，s α系數(shù)為0.78，信效度良好，已被廣泛用于評估癌癥患者的疼痛災(zāi)難化。1997年Riley等^［11］對問卷進(jìn)行修訂，剔除了行為方式中的“提高活動(dòng)水平”維度，形成結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的修訂版CSQ-R，疼痛災(zāi)難化維度效度為0.78。然而目前尚未見CSQ及CSQ-R的漢化及應(yīng)用。未來研究可考慮對該量表進(jìn)行文化調(diào)適和驗(yàn)證，探討其在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的適用性，以準(zhǔn)確反映患者疼痛應(yīng)對策略。

1.3"類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛評估量表（Rheumatoid Arthritis Pain Scale， RAPS）

RAPS是Anderson等^［12］于2001年編制的，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者過去7 d內(nèi)疼痛水平的多維度評估工具。該量表共24個(gè)條目，分為4個(gè)維度：生理維度、情感維度、感覺維度及認(rèn)知維度。采用Likert 7級評分法，分值范圍從0（從不）至6（一直），總分0～144分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛水平越高。該量表的總Cronbach^，s α系數(shù)為0.92，各維度Cronbach^，s α系數(shù)為0.65～0.86，信效度良好。2021年，季子涵等^［13］對該量表進(jìn)行漢化及文化調(diào)適，總量表Cronbach^，s α系數(shù)為0.969，各維度Cronbach^，s α系數(shù)為0.881～0.954。內(nèi)容效度為0.97，適用于中國文化背景下類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疼痛水平評估。盡管RAPS并非為直接評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛災(zāi)難化而設(shè)計(jì)，但其包含的情感和認(rèn)知維度可作為評估疼痛災(zāi)難化的輔助工具。未來研究可將RAPS與PCS結(jié)合使用，以全面評估和滿足患者的疼痛管理需求。

2"類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛災(zāi)難化的影響因素

2.1"人口社會(huì)學(xué)因素

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛災(zāi)難化的人口社會(huì)學(xué)因素主要包括年齡、教育水平、家庭與社會(huì)的支持等。年齡對患者疼痛災(zāi)難化的影響尚存在爭議。周艷麗等^［14］采用疼痛災(zāi)難化量表對264例患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)疼痛災(zāi)難化與年齡呈正相關(guān)。年齡越大患者疼痛災(zāi)難化水平越高，可能是因?yàn)殡S著年齡增長，患者的身體機(jī)能和認(rèn)知功能下降導(dǎo)致其對疼痛的適應(yīng)能力減弱。而Wilk等^［15］研究表明，年齡越小的患者疼痛災(zāi)難化水平越高，年輕患者可能因?qū)膊∵M(jìn)展恐懼而強(qiáng)化疼痛感受。Wilk等^［15］還發(fā)現(xiàn)，教育水平越低的患者疼痛災(zāi)難化水平越高，教育水平較低的患者可能因缺乏足夠的信息和資源而無法采取有效疼痛應(yīng)對策略，進(jìn)而產(chǎn)生災(zāi)難化傾向。Penhoat等^［16］研究顯示，家庭與朋友支持的缺乏是加劇患者疼痛災(zāi)難化的主要因素。Holtzman等^［17］強(qiáng)調(diào)了配偶關(guān)系的重要性，對配偶反應(yīng)滿意度較高的患者不易因疼痛災(zāi)難化而增加負(fù)面情緒，可能是因?yàn)榧彝ヅc朋友的支持能給患者提供心理安慰和情感依托，使其不易對疼痛產(chǎn)生消極想法。

2.2"疾病相關(guān)因素

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛災(zāi)難化的疾病相關(guān)因素包括病程、疼痛強(qiáng)度、疾病活動(dòng)度、軀體功能受限。周艷麗等^［14］認(rèn)為，病程越長，疼痛強(qiáng)度越高，患者的疼痛災(zāi)難化水平也越高?？赡苁且?yàn)殚L期的疾病進(jìn)展削弱患者對疼痛的適應(yīng)能力，降低其對疾病管理的信心，從而強(qiáng)化對疼痛的負(fù)面認(rèn)知。Cohen等^［18］認(rèn)為，患者的疼痛災(zāi)難化思維隨疾病活動(dòng)度和疼痛強(qiáng)度的減輕而降低，可能原因是有效的疼痛控制和癥狀緩解可以改善患者對疼痛的主觀感受。此外，Yoshida等^［19］研究指出，軀體功能受限影響患者的疼痛災(zāi)難化水平，這與Wilk等^［15］研究結(jié)果一致?？赡芘c軀體功能受限使患者過度擔(dān)憂日常活動(dòng)引起的疼痛不適有關(guān)。

2.3"心理因素

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疼痛災(zāi)難化受多種心理因素影響，包括疼痛接受度、負(fù)性情緒、正性情緒、精神幸福感、人格特征等。Costa等^［20］指出，疼痛接受度是患者疼痛災(zāi)難化與軀體功能受限的中介變量，疼痛接受度與疼痛災(zāi)難化呈負(fù)相關(guān)，而軀體功能受限與疼痛災(zāi)難化呈正相關(guān)，可能因?yàn)楦咛弁唇邮芏饶軌蛟鰪?qiáng)患者對疼痛的應(yīng)變能力和管理技巧，而軀體功能受限則增加患者對未來疼痛加劇的擔(dān)憂。一項(xiàng)研究^［14］指出，正性情緒和負(fù)性情緒均與患者的疼痛災(zāi)難化認(rèn)知水平相關(guān)，負(fù)性情緒與疼痛災(zāi)難化呈正相關(guān)，而正性情緒與疼痛災(zāi)難化呈負(fù)相關(guān)，可能原因是負(fù)性情緒會(huì)放大患者對疼痛的不適感受和消極看法，而正性情緒可以提高患者的心理韌性和應(yīng)對能力。Korkut等^［21］研究表明，慢性疼痛患者的精神幸福感與疼痛災(zāi)難化呈負(fù)相關(guān)，其原因可能是精神幸福感高的患者擅長調(diào)節(jié)負(fù)性心理并采取積極認(rèn)知評價(jià)方式，從而減少災(zāi)難化思維。Affleck等^［22］研究表明，消極性或神經(jīng)質(zhì)人格特征的患者容易放大疼痛感知和情緒反應(yīng)，進(jìn)而加重疼痛主觀感受。此外，內(nèi)向情緒/外向情緒不穩(wěn)定型人格也會(huì)影響疼痛災(zāi)難化^［14］。

2.4"其他

肥胖患者的疼痛災(zāi)難化水平與其過度飲食傾向相關(guān)，可能是因?yàn)轱嬍硵z入量過多導(dǎo)致慢性炎癥加劇，進(jìn)而引起或惡化疼痛反應(yīng)^［23］。有童年虐待經(jīng)歷的免疫介導(dǎo)炎癥性疾病患者疼痛災(zāi)難化水平較高^［24］。未使用止痛藥和自我緩解疼痛的方法是疼痛災(zāi)難化的影響因素，患者可能因無法有效管理疼痛而加劇對疼痛的災(zāi)難化思維^［14］。吸煙習(xí)慣和跌倒次數(shù)是患者疼痛災(zāi)難化的主要影響因素，可能原因是吸煙影響患者的疼痛閾值，使其疼痛敏感性增強(qiáng)；頻繁跌倒加劇患者對未來活動(dòng)可能造成傷害的恐懼心理，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化^［19］。

3"類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛災(zāi)難化的干預(yù)措施

3.1"藥物性鎮(zhèn)痛干預(yù)

常用的抗炎鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、疾病修飾抗風(fēng)濕藥物以及生物制劑等^［25］。其中生物制劑中的Janus激酶抑制劑能緩解炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，已被證實(shí)可有效改善患者的疼痛災(zāi)難化水平和中樞敏感性，但存在樣本量較小和長期跟蹤數(shù)據(jù)缺乏等不足^［26］。目前針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛災(zāi)難化的藥物干預(yù)性研究較少，未來研究可開展大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證不同藥物治療對患者疼痛災(zāi)難化水平的長期效果。

3.2"正念意識與接受療法（mindful wareness and acceptance treatment， MAAT）

MAAT是一種正念冥想和接受治療結(jié)合的心理治療方法，旨在通過教導(dǎo)患者觀察、接受而不是判斷疼痛感覺，從而改變患者對疼痛的心理情緒反應(yīng)，包括正念冥想、接受態(tài)度、減輕反應(yīng)性、改變疼痛應(yīng)對策略4項(xiàng)核心內(nèi)容^［27］。MAAT通過正念冥想引導(dǎo)患者體驗(yàn)當(dāng)下，使其接受而非抵抗或控制生活中不可避免的疼痛癥狀，促使其采取積極的應(yīng)對策略，從而降低疼痛災(zāi)難化水平。MAAT相較于認(rèn)知行為療法和關(guān)節(jié)炎教育在減輕患者疼痛災(zāi)難化和壓力反應(yīng)方面效果更顯著^［28］。提示在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)可考慮加入MAAT，增強(qiáng)患者的情緒調(diào)節(jié)和心理應(yīng)對能力，幫助患者處理潛在的心理創(chuàng)傷，從而有效降低疼痛災(zāi)難化水平。

3.3"疼痛神經(jīng)科學(xué)教育（pain neuroscience education， PNE）

PNE是一種旨在通過教育患者理解疼痛的生理和神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制重塑疼痛認(rèn)知、減輕疼痛感知和災(zāi)難化思維的認(rèn)知教育方法^［29］。醫(yī)護(hù)人員通過視覺輔助工具、互動(dòng)討論等教學(xué)方式幫助患者理解疼痛生物學(xué)本質(zhì)，從而提高疼痛管理效果。研究^［30］顯示，PNE能有效降低慢性疼痛患者的疼痛強(qiáng)度和災(zāi)難化思維。建議未來研究明確適用于PNE的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者特征，評估不同PNE教育方式對患者的影響，并探索其與其他治療方法（如物理治療、藥物治療）的聯(lián)合效應(yīng)，從而提供有效干預(yù)策略。

3.4"中醫(yī)干預(yù)方法

路小纖等^［31］研究表明，腰椎間盤突出癥患者的疼痛災(zāi)難化與其中醫(yī)護(hù)理需求相關(guān)，實(shí)施中醫(yī)干預(yù)方法有助于改善其疼痛災(zāi)難化和負(fù)性情緒。采用包括中藥熏洗、腕踝針、耳穴埋豆等中醫(yī)外治法在內(nèi)的疼痛管理策略，能有效改善混合痔患者的疼痛災(zāi)難化水平和情緒狀態(tài)^［32］。中醫(yī)干預(yù)通過刺激特定穴位，調(diào)節(jié)體質(zhì)、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，進(jìn)而減輕疼痛強(qiáng)度、改善關(guān)節(jié)功能^［33］。此外，吳金倉等^［34］認(rèn)為，健身氣功五禽戲能夠有效緩解患者的疼痛癥狀和本體感覺。陳園妹等^［35］指導(dǎo)患者進(jìn)行3個(gè)月的八段錦養(yǎng)生操練習(xí)，結(jié)果表明八段錦顯著改善患者的關(guān)節(jié)疼痛和生活質(zhì)量。張鴻翼^［36］將健身氣功八式結(jié)合站樁干預(yù)應(yīng)用于腰痛患者，發(fā)現(xiàn)患者的腰痛癥狀和功能障礙明顯緩解。健身氣功（如五禽戲、八段錦）通過調(diào)和呼吸、動(dòng)作與意念，促進(jìn)氣血通暢，改善患者的本體感覺，從而緩解疼痛癥狀；而站樁作為一種靜態(tài)氣功方法，通過調(diào)整不良姿勢、強(qiáng)化下肢力量、改善關(guān)節(jié)與肌肉的協(xié)調(diào)性，從而緩解姿勢不當(dāng)引起的疼痛，間接降低疼痛災(zāi)難化。盡管上述研究并未直接探討中醫(yī)養(yǎng)生傳統(tǒng)功法與疼痛災(zāi)難化的相關(guān)性，但在緩解患者疼痛和提升生活質(zhì)量方面效果顯著。目前針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛災(zāi)難化的中醫(yī)干預(yù)研究相對較少，未來研究可深入探索不同中醫(yī)干預(yù)方法對疼痛災(zāi)難化的具體作用機(jī)制，為患者提供更全面的疼痛管理策略。

4"小結(jié)

本研究以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛災(zāi)難化為切入點(diǎn)，總結(jié)了當(dāng)前階段疼痛災(zāi)難化的主要評估工具是疼痛災(zāi)難化量表?；颊叩奶弁礊?zāi)難化受到人口社會(huì)學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、心理因素等多種因素的影響。為有效降低患者的疼痛災(zāi)難化水平，需合理運(yùn)用藥物性鎮(zhèn)痛干預(yù)、疼痛神經(jīng)科學(xué)教育、正念療法和中醫(yī)干預(yù)方法等干預(yù)措施。然而，現(xiàn)有的疼痛災(zāi)難化評估工具多為普適性量表，其在患者中的適用性和可推廣性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，目前的干預(yù)性研究并未將疼痛災(zāi)難化作為主要結(jié)局指標(biāo)，而是側(cè)重探討疼痛癥狀、情緒狀態(tài)等疼痛災(zāi)難化的影響因素。未來研究應(yīng)結(jié)合患者的疾病特征和心理反應(yīng)，開發(fā)并優(yōu)化適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的特異性評估工具，并通過質(zhì)性研究深入探討患者在不同疾病階段的疼痛災(zāi)難化變化特征及其內(nèi)在機(jī)制。此外，還應(yīng)關(guān)注疼痛災(zāi)難化對患者社會(huì)參與、職業(yè)能力等方面的長期影響。中醫(yī)干預(yù)方法在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛管理中展現(xiàn)出巨大潛力，建議醫(yī)護(hù)人員將中醫(yī)特色療法（如針灸、功法）與現(xiàn)代疼痛管理方法相結(jié)合，構(gòu)建符合患者疼痛心理需求的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方案，以有效降低疼痛災(zāi)難化水平，提高生活質(zhì)量。

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（責(zé)任編輯：劉俊華）