子宮廣泛切除術(shù)聯(lián)合醋酸甲羥孕酮治療宮頸癌40例及護(hù)理干預(yù)

伊莉萍，王海翔

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

子宮廣泛切除術(shù)聯(lián)合醋酸甲羥孕酮治療宮頸癌40例及護(hù)理干預(yù)

伊莉萍，王海翔

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

目的 探討保留盆腔自主神經(jīng)的子宮廣泛切除術(shù)聯(lián)合雌激素受體拮抗劑治療宮頸癌的臨床療效和安全性，并總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2012年1月至2014年6月醫(yī)院收治的宮頸癌患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40例。均采用保留盆腔自主神經(jīng)的子宮廣泛切除術(shù)聯(lián)合化療及醋酸甲羥孕酮治療，術(shù)后隨訪1年。觀察組圍術(shù)期采用綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。結(jié)果 觀察組總有效率為90.00%，高于對(duì)照組的82.50%(P＜0.05)；觀察組復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率為10.00%，低于對(duì)照組的12.50%；觀察組1年存活率為100.00%，高于對(duì)照組的92.50%(P＞0.05)；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.50%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的20.00%(P＜0.05)；觀察組焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 在保留盆腔自主神經(jīng)的子宮廣泛切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)圍術(shù)期采用綜合護(hù)理干預(yù)，有利于膀胱及直腸功能的恢復(fù)，可提高患者生存率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。

自主神經(jīng)；子宮切除術(shù)；醋酸甲羥孕酮；宮頸癌

宮頸癌細(xì)胞對(duì)放化療不甚敏感，25%～60%的患者放療后不久即出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[1]，甚至死亡，因此子宮廣泛切除術(shù)是經(jīng)典的治療宮頸癌的手術(shù)方法。子宮廣泛切除術(shù)后，宮頸癌患者的5年生存率可達(dá)90%以上[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，保留盆腔自主神經(jīng)的子宮廣泛切除術(shù)可有效降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后盆腔臟器功能的恢復(fù)[3]。本研究中對(duì)宮頸癌患者采用保留盆腔自主神經(jīng)的子宮切除術(shù)治療，術(shù)后行常規(guī)化療，圍術(shù)期采用綜合護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月至2014年6月收治的80例宮頸癌患者，均經(jīng)臨床和病理確診，并具有手術(shù)指征。按護(hù)理方法不同分為觀察組和對(duì)照組，各40例，均采用保留盆腔自主神經(jīng)的子宮廣泛切除術(shù)聯(lián)合靜脈化療，及雌激素受體拮抗劑醋酸甲羥孕酮治療。圍術(shù)期觀察組采用綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。觀察組中，患者年齡32～67歲，平均(46.4±8.0)歲；Ⅰa 5例，Ⅰb 17例，Ⅱa 7例，Ⅱb11例；對(duì)照組中，患者年齡31～72歲，平均(46.6±8.3)歲；Ⅰa 6例，Ⅰb 17例，Ⅱa 11例，Ⅱb 6例；FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)宮頸癌進(jìn)行臨床分期，對(duì)Ⅰb以上患者先化療 1～2個(gè)療程，將腫瘤病灶適度縮小后手術(shù)。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)：患者取仰臥位，全身麻醉生效后，取盆腔正中切口，切開皮膚及皮下組織，探查并清掃腹膜外組織，如圓韌帶及子宮附件，組織剪剪開腹膜，仔細(xì)探查并保護(hù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)和下腹下神經(jīng)的膀胱支[4]，清掃髂總、髂外及腹股溝深淋巴結(jié)，繼續(xù)往下清掃髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)。下腹下神經(jīng)位于主動(dòng)脈分叉處下方、兩側(cè)直腸旁間隙內(nèi)。處理時(shí)須在宮骶韌帶淺層進(jìn)行分離，清掃該神經(jīng)周圍的淋巴、脂肪組織。在宮骶韌帶淺層與深層之間用 PK刀切開并分離盆內(nèi)神經(jīng)纖維，保留其根干。在直腸側(cè)窩、膀胱側(cè)窩，游離子宮動(dòng)靜脈并切斷。輕輕推開宮骶韌帶外側(cè)的下腹神經(jīng)叢，打開輸尿管隧道，注意保護(hù)下方的神經(jīng)，打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱宮頸間隙，切斷子宮膀胱韌帶前葉和下腹下神經(jīng)的子宮頸支，最后切斷子宮主韌帶和宮頸陰道韌帶，切除子宮。

術(shù)后處理：術(shù)后予補(bǔ)液抗炎對(duì)癥治療，按期拆線。采用經(jīng)典方案進(jìn)行靜脈化療，紫杉醇注射液（海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057065，規(guī)格為每支5 mL∶30 mg）35 mg／m2，注射用奈達(dá)鉑（江蘇先聲藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030884，規(guī)格為每支10 mg）20 mg／m2，同時(shí)給予醋酸甲羥孕酮分散片（南京先河制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20010122，規(guī)格為每片 0.25 g）1 000 mg／d口服。兩組均每周1次，以6周為1個(gè)療程。

護(hù)理方法：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用綜合護(hù)理干預(yù)。綜合護(hù)理干預(yù)內(nèi)容：1）嚴(yán)密觀察生命體征，保持切口清潔干燥，尤其注意腹部切口有無滲血滲液，及時(shí)給予相應(yīng)處理。2）消化道護(hù)理，術(shù)后6 h內(nèi)嚴(yán)格禁食，后逐漸進(jìn)高熱量、高蛋白流質(zhì)，并過渡到半流質(zhì)；同時(shí)注意觀察有無消化道不適，腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等情況，及時(shí)進(jìn)行藥物治療。3）并發(fā)癥護(hù)理，盡早拔除氣管插管、導(dǎo)尿管、引流管等，以降低感染幾率；注意觀察淋巴引流液量，常規(guī)在24 h內(nèi)拔除，若發(fā)現(xiàn)引流量過多，則相應(yīng)延遲；術(shù)后3 d開始定時(shí)夾閉尿管指導(dǎo)患者做縮肛運(yùn)動(dòng)，以助回復(fù)排尿功能。4）心理護(hù)理，營造舒適、美好的病房環(huán)境，使患者淡化對(duì)住院的恐懼，提高親和感；術(shù)前詳細(xì)向患者解釋手術(shù)方法、過程和可能發(fā)生的并發(fā)癥，緩解其焦慮情緒，必要時(shí)給予相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥物，保證良好睡眠。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效[5]，主要分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)，總有效=CR+PR+SD。按照WHO抗癌藥物毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用 Zung編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級(jí)評(píng)分，共20個(gè)反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目，其中 15個(gè)為正向評(píng)分，5個(gè)為負(fù)向評(píng)分，相加總粗分經(jīng)換算成標(biāo)準(zhǔn)分。得分越高，越焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=40]

表2 兩組患者生存及轉(zhuǎn)移情況比較[例（%），n=40]

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=40]

表4 兩組患者SAS評(píng)分比較（±s，分，n=40）

表4 兩組患者SAS評(píng)分比較（±s，分，n=40）

時(shí)間治療前治療后觀察組67.8±8.0 16.3±2.4對(duì)照組68.0±7.5 43.6±2.9 t值P值0.28 3.12 0.078 0.001

3 討論

傳統(tǒng)的廣泛子宮切除術(shù)中易損傷盆腔自主神經(jīng)，從而導(dǎo)致術(shù)后膀胱和肛門直腸功能障礙，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至永久性下降，其發(fā)生率分別為8% ～80%和25% ～35%[7]。保留盆腔自主神經(jīng)的子宮廣泛切除術(shù)是近年來新出現(xiàn)的治療宮頸癌術(shù)式，以往研究主要局限在早期宮頸癌，已確認(rèn)有較好臨床收益。腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及二者組成的下腹下神經(jīng)叢統(tǒng)稱為盆腔自主神經(jīng)。其中下腹下神經(jīng)叢及其分支分別支配子宮、直腸、膀胱及陰蒂，控制其功能。保留盆腔自主神經(jīng)的子宮廣泛切除術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)中準(zhǔn)確探查和分離盆腔神經(jīng)，以保證對(duì)其最小限度的損傷。采用電刺激或吸脂的方法可將主韌帶從盆壁完全斷掉，且可減少出血量。本研究中也采用有電刺激，與Liang等[8]的報(bào)道結(jié)果一致。本研究中，隨訪期間發(fā)現(xiàn)兩組生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于隨訪時(shí)間較短，未對(duì)5年生存率作進(jìn)一步觀察，這也是下一步的研究?jī)?nèi)容。

紫杉醇和奈達(dá)鉑聯(lián)合化療是經(jīng)典的宮頸癌化療方案，紫杉醇具有細(xì)胞毒作用，奈達(dá)鉑可抑制腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制。醋酸甲羥孕酮是雌激素受體拮抗劑，本研究中常規(guī)化療聯(lián)合醋酸甲羥孕酮，有效提升中晚期宮頸癌的治療效果。結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，考慮與使用醋酸甲羥孕酮有關(guān)，但作用機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

綜合護(hù)理干預(yù)是近年來新提出的護(hù)理理念，主張從生理-心理和社會(huì)醫(yī)學(xué)模式上對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)：營造舒適的病房環(huán)境，彌補(bǔ)患者情感和日常生活中的部分缺失，使其體會(huì)到關(guān)愛與尊重，增強(qiáng)生活勇氣，提高醫(yī)護(hù)依從；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員綜合素養(yǎng)培訓(xùn)，組織醫(yī)護(hù)人員就冠脈介入術(shù)護(hù)理進(jìn)行培訓(xùn)，運(yùn)用彈性排班模式，減輕工作壓力的同時(shí)，激發(fā)為患者服務(wù)熱情，促使綜合素養(yǎng)的提高，以為患者提供更周到全面的服務(wù)。

綜上所述，在保留盆腔自主神經(jīng)的子宮廣泛切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，有利于降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者1年內(nèi)的生存率，值得臨床推廣。

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Hysterectomy Combined with Tamoxifen for Treating Cervical Cancer in 40 Cases and Narsing Intervention

Yi Liping,Wang Haixiang
(Affiliated Hospital to Neimenggu Medical University,Huhehaote,Neimenggu,China 010050)

Objective To investigate the clinical efficacy and safety of hysterectomy combined with estrogen receptor antagonist in treating cervical cancer.M ethods 80 cases of cervical cancer from January 2012 to June 2014 were randomly divided into the control group and the observation group,40 cases in each group.All patients were treated by pelvic autonomic nerve preservation for uterus extensive resection combined with chemotherapy and tamoxifen treatment,with postoperative follow-up of 1 years.In the observation group,comprehensive nursing intervention wasused in the perioperative period,and the controlgroup received routine nursing.Results The total effective rate of the observation group was 90.00%,which was significantly higher than 82.50% of the control group(P＜0.05);the recurrence and metastasis rate of the observation group was 10.00%,which was lower than 12.50% of the control group(P＞0.05);the survival rate in 1 year of the observation group was 100.00%,which was higher than 92.50% of the control group(P＞0.05);the total incidence of adverse reactions of the observation group was 7.50%,which was significantly lower than 20.00% of the control group(P＜0.05);the SAS score of the observation group was lower than that in the control group(P＜0.05).Conclusion Combined nursing intervention in patients with pelvic autonomic nerve resection combined with lymph node dissection is beneficial to the recovery of bladder and rectal function,can improve the patient survival rate,reduce adverse reactions,which is worthy of clinical promotion.

autonomic nerve;hysterectomy;tamoxifen;cervical cancer

R969.4；R984

A

1006－4931(2015)23－0117－03

伊莉萍（1976-），女，主管護(hù)師，研究方向?yàn)閶D產(chǎn)科護(hù)理，（電子信箱）kikilov5＠163.com；王海翔，女，副主任護(hù)師，研究方向?yàn)閶D產(chǎn)科護(hù)理，本文通訊作者，（電子信箱）chenjs1975＠126.com。

2015-08-13)