全科醫(yī)師臨床思維訓練的探討

錢義明 郭健 錢風華 趙雷 夏一春 沈夢雯 湯瑾（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院急診醫(yī)學科 上海 200437）

全科醫(yī)師臨床思維訓練的探討

錢義明 郭健 錢風華 趙雷 夏一春 沈夢雯 湯瑾
（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院急診醫(yī)學科 上海 200437）

摘 要通過對全科醫(yī)師臨床培訓的現狀分析，總結全科醫(yī)師臨床思維特點，改革全科醫(yī)師臨床思維訓練模式，調整全科醫(yī)師教學內容，優(yōu)化教學結構。我科急診醫(yī)學教學的綜合創(chuàng)新模式中，將討論式教學、情景式教學和迷你臨床演練評估引入了全科醫(yī)師臨床思維培訓。

關鍵詞全科醫(yī)師 臨床思維訓練 綜合模式

Study on the training of clinical divergent thinking in general practitioner

QIAN Yiming , GUO Jian, QIAN Fenghua , ZHAO Lei , XIA Yichun, SHEN Mengwen, TANG Jin
(Department of Emergency, Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine, Shanghai 200437, China)

ABSTRACTThe characteristics of clinical divergent thinking were summarized, the training pattern for clinical divergent thinking was innovated, the content of courses was regularized and the teaching plan was optimized by analyzing the current situation of training mode for general practitioner. The innovative teaching mode including problem-based learning, scene teaching and mini-CEX were brought into the training of clinical divergent thinking for general practitioner in our department.

KEY WORDSgeneral practitioner; clinical divergent thinking; syntaxic mode

隨著我國社會發(fā)展和人民生活水平的改善，城鄉(xiāng)居民對健康的需求不斷提高，加之人口老齡化等問題，對醫(yī)療衛(wèi)生服務提出了新的要求和挑戰(zhàn)。國家在“十二五”期間提出了建立健全基本公共服務體系，實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標[1]。但多年來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設相對滯后，與社會發(fā)展差距很大，全科醫(yī)師已成為我國緊缺和急需型人才。大力發(fā)展全科醫(yī)學，建設全科醫(yī)師隊伍，持續(xù)為基層社區(qū)提供高質量基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，已成為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和加快醫(yī)療衛(wèi)生模式轉變的重要任務。上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院作為中西醫(yī)結合專業(yè)和中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)基地，重視基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)，改革和創(chuàng)新全科醫(yī)學教學模式。本文探討有關全科醫(yī)師臨床思維訓練的培訓方法。

1 對目前全科醫(yī)師臨床培訓的思考

1.1 全科醫(yī)師區(qū)別于?？漆t(yī)師

全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師有著不同的衛(wèi)生服務宗旨。全科醫(yī)師負責健康時期、疾病早期乃至經?？圃\療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其宗旨是服務于“患者”而不是“疾病”。?？漆t(yī)師負責疾病形成以后一段時期的診治，其宗旨是將科學對疾病的深入研究應用于臨床治療。如果用金字塔比喻衛(wèi)生服務，?？漆t(yī)師處于衛(wèi)生服務金字塔的頂層，處理各個不同專科的重病，往往需要動用昂貴的醫(yī)療資源和高新技術，解決少數人的疑難重癥。全科醫(yī)師則處于衛(wèi)生服務金字塔的底層，處理常見健康問題，利用社區(qū)和家庭的衛(wèi)生資源，以低廉的成本維護大多數民眾的健康。因此，全科醫(yī)師的宗旨是以患者為中心，立足于社區(qū)，覆蓋防治保健，從生物-心理-社會全方位提供醫(yī)療保健服務。

1.2 全科醫(yī)師臨床思維的特點

臨床思維是臨床醫(yī)師根據患者的臨床資料，對疾病的診斷治療進行全面分析和判斷，最后做出正確決策的能力，是一名合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系實際的臨床工作能力。全科醫(yī)師與專科醫(yī)師有著截然不同的的衛(wèi)生服務宗旨，其臨床思維方法也必然有著自己的特點。全科醫(yī)師的工作強調持續(xù)性、綜合性、個體化的醫(yī)療保健服務；強調早期發(fā)現并處理疾??；強調預防疾病和維護健康；強調在社區(qū)對患者進行不間斷的管理和服務，并協(xié)

調利用社區(qū)內外其他醫(yī)療資源[2]。全科醫(yī)師臨床思維的特點表現在：①社區(qū)患者常見病居多，尤其隨著老齡化社會的到來，疾病譜多為高血壓、糖尿病和冠心病等慢性病，但可能涉及多系統(tǒng)和多因素問題，全科醫(yī)師應該是社區(qū)常見病和多發(fā)病的“專家”，而不是單一系統(tǒng)或疾病的專家，需要綜合、整體觀的臨床思維。② 部分患者處于疾病的早期階段，癥狀不典型，資料不齊全，尚未開始必要的輔助檢查，全科醫(yī)師在社區(qū)、家庭進行疾病的診斷工作有難度，需要有清晰的臨床診斷思維。③ 隨著社會高速發(fā)展，社區(qū)患者除了軀體疾病外，尚有很多心理、社會因素，需要生物-心理-社會模式的臨床思維。④全科醫(yī)師負責社區(qū)居民健康時期的預防宣教，疾病早期、中期乃至末期患者的長期治療管理，需要醫(yī)療、預防和公共衛(wèi)生相結合的臨床思維。⑤ 全科醫(yī)師需要具有辨識急癥-重癥-難癥的臨床思維能力。

1.3 目前全科醫(yī)師臨床思維訓練面臨的問題

目前，我國醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、三級醫(yī)院承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)工作，本科生畢業(yè)后在這些醫(yī)院接受3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，全科住院醫(yī)師沒有規(guī)范統(tǒng)一的教學內容和模式，往往接受與?？谱≡横t(yī)師相同的規(guī)范化培訓，主要由醫(yī)療水平較高的?？浦髦?、主任醫(yī)師來承擔全科醫(yī)師的教學培訓工作[3]。而多年來我國醫(yī)學教育強調以疾病為中心的?？?、專病培養(yǎng)，使得住院醫(yī)師形成以?？漆t(yī)療為主體、以疾病為中心的思維方式，加之專科培訓老師對全科醫(yī)師的工作性質不熟悉，對全科醫(yī)學生的帶教較為陌生，在教學中缺乏全科醫(yī)學的臨床思維模式，僅僅把全科醫(yī)學教學當成臨床各科常見病的簡單組合, 結果把全科醫(yī)師培養(yǎng)成?？苹乃季S方式，而不是全科醫(yī)學綜合觀、整體觀、醫(yī)療與預防相結合、生物-心理-社會模式的臨床思維[4]。全科住院醫(yī)師常出現缺乏健康和疾病整體觀、軀體疾病與心理因素相脫節(jié)、醫(yī)療與預防相脫節(jié)等思維現象，這顯然與全科醫(yī)學的教育目標背道而馳。

2 對全科醫(yī)師臨床思維訓練的培訓方法

2.1 全科醫(yī)師臨床思維訓練的切入點

我科一直承擔急診醫(yī)學教研室的工作，發(fā)現急診醫(yī)師與全科醫(yī)師相似之處在于：① 涉及多學科、多系統(tǒng)和多因素的臨床問題，要求醫(yī)師具有綜合性、整體性的臨床思維。② 患者往往以某種癥狀就診，臨床資料不完整，醫(yī)師對疾病的診斷工作有難度，需要清晰的臨床診斷思維。③部分患者因心理問題就診，需要生物-心理-社會模式的臨床思維。不同點在于急診醫(yī)師專長于急危重癥的搶救治療，掌握氣管插管等急救技術、熟悉呼吸機等急救設備，而全科醫(yī)師面對的是門診患者。因此，全科醫(yī)師教學內容應以輕癥常見病的臨床思維為主，急救技術與設備為輔，并培訓全科醫(yī)師如何辨別患者是否為重癥病例，尤其是重癥肺炎、上消化道大出血、休克、急性冠脈綜合征、急性腦血管意外等急危重癥的臨床思維能力，這些重癥患者如不能緊急轉院治療并協(xié)調好轉院途中的搶救措施，將嚴重危及生命。

因此，我們考慮可以借鑒急診醫(yī)學的教學經驗，針對全科醫(yī)師的臨床思維特點，制定適用于全科醫(yī)師的臨床教學案例，改革全科醫(yī)學教學模式，將討論式教學、情景式教學和迷你臨床演練評分（mini-CEX）引入全科醫(yī)師的臨床教學中。

2.2 全科醫(yī)師臨床思維訓練的培訓方法

我們改革了傳統(tǒng)的教學模式，將討論式教學、情景式教學和迷你臨床演練評估（mini-CEX）引入全科醫(yī)師臨床思維培訓中。

討論式教學是教師根據全科醫(yī)師的專業(yè)方向、知識結構對教學內容進行設計，培養(yǎng)學生的獨立思考能力，啟發(fā)學生發(fā)言討論，學生運用多門相關學科知識進行分析、判斷、推理、綜合直至得出結論，形成良好的臨床思維能力[5]。

情景式教學通過多媒體運用、實物演示、角色扮演、實踐操作等手段設計教學情景，將認知與情感、形象思維與抽象思維、教與學巧妙地結合起來，充分發(fā)揮學生主動性、創(chuàng)造性，改變了單純接受知識的被動教育模式，有助于將理論知識和臨床思維聯(lián)系起來，提高學生的臨床思維能力。

迷你臨床演練評估是美國醫(yī)學繼續(xù)教育認證委員會推薦的一種評價住院醫(yī)師核心臨床能力的評估工具[6]。評價項目包括醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能，組織能效，整體臨床勝任能力。主考醫(yī)師除了觀察和評價住院醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度外，考核過程主考醫(yī)師還能給住院醫(yī)師實時反饋，以考代教，提高全科醫(yī)師的臨床思維水平。急診教研室對全科住院醫(yī)師的教學中，每2周安排1次討論式教學和情景式教學，每次均事先告知學生教學內容，引導學生查閱資料

和參考書籍，尋找答案，啟發(fā)思考，討論教學和情景教學時發(fā)揮學生主動性，積極發(fā)言討論，師生互動，培養(yǎng)全科醫(yī)師臨床思維能力。每月底進行1次迷你臨床演練評估，考核和教學功能兼?zhèn)?，彌補傳統(tǒng)臨床技能考核的不足，及時反饋存在的問題，提高全科住院醫(yī)師的臨床思維能力。

3 結語

對全科醫(yī)師的臨床思維培訓，應熟悉全科醫(yī)師工作特點和衛(wèi)生服務宗旨，針對全科醫(yī)師的臨床思維特點，合理安排培訓內容，優(yōu)化課程結構，改革全科醫(yī)學教學模式，將討論式教學、情景式教學和迷你臨床演練評分引入全科醫(yī)師臨床教學中，探索出一套適用于全科醫(yī)師臨床思維訓練的培訓方法。

參考文獻

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[3] 尹朝霞. 全科醫(yī)生臨床培訓中存在的問題與建議[J]. 中國高等醫(yī)學教育, 2007(7): 79-80．

[4] 鄒連堂, 羅志勇. 全科醫(yī)學教育與社區(qū)衛(wèi)生服務現狀分析與對策[J]. 衛(wèi)生軟科學, 2010, 24(5): 418-420．

[5] 頊志兵, 錢義明, 朱勣, 等. 討論式教學模式在急診醫(yī)學雙語教學中的應用[J]. 醫(yī)學信息, 2011, 24(20): 6673-6674．

[6] 錢義明, 錢風華, 張微微, 等. Mini-CEX在中西醫(yī)結合急診醫(yī)學教學中的應用[J]. 上海中醫(yī)藥大學學報, 2012, 26(3): 9-10．

收稿日期：（2014-08-27）

文章編號：1006-1533(2015)01-0062-03

文獻標識碼：C

中圖分類號：G712