甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療*

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療*

馬俊花**顧明君***

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 200135）

摘 要甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)之一，鑒別其良、惡性非常重要，應(yīng)依據(jù)患者的病史、體征、血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平和甲狀腺超聲檢查結(jié)果進(jìn)行初步評(píng)估，而細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration cytology, FNAC）檢查、特別是超聲引導(dǎo)下的FNAC檢查則是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的敏感和特異性方法。對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者一般需要長(zhǎng)期隨訪，其中對(duì)少數(shù)患者需要進(jìn)行包括手術(shù)、131I、經(jīng)皮無(wú)水酒精注射或TSH抑制療法等治療；對(duì)確診或疑為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者多直接采用手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞甲狀腺結(jié)節(jié) 診斷 治療

*基金項(xiàng)目：上海市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：15ZR1437100）；上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：201440050）

Diagnosis and therapy of thyroid nodules*

MA Junhua**, GU Mingjun***

（Department of Endocrinology, Gongli Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200135, China）

ABSTRACTThyroid nodules are common entities and frequently discovered in endocrine clinical practice. The focal point of evaluation is the identification of benign and malignant thyroid nodules. The initial evaluation should include a history and physical examination, serum thyroid stimulating hormone (TSH) and thyroid ultrasonography. Fine needle aspiration cytology is the most accurate and reliable way for diagnosing thyroid malignancy, particularly if performed under ultrasound guidance. Benign thyroid nodules require further long-term follow-up. Therapeutic interventions for benign nodules, when needed, may include surgery,131I therapy, or percutaneous ethanol injection, as indicated. TSH suppressive therapy is currently controversial and usually not recommended. Surgical treatment is recommended for the nodules of confirmed or suspected malignant.

KEY WORDSthyroid nodule; diagnosis; therapy

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種由甲狀腺細(xì)胞在甲狀腺局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變，近年來(lái)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，一般人群的觸診檢出率為3% ~ 7%，借助高分辨率超聲檢查的檢出率達(dá)20% ~ 76%，其中5% ~ 15%的結(jié)節(jié)患者最終被確診為甲狀腺癌[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率有女性較男性高的特點(diǎn)，相對(duì)比例約為4∶1。各種甲狀腺疾病如自身免疫性疾病、炎癥、腫瘤和退行性病變以及淋巴瘤、肉瘤、畸胎瘤和轉(zhuǎn)移癌等其他機(jī)體系統(tǒng)來(lái)源的腫瘤均可表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)及其評(píng)估

甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的要點(diǎn)是鑒別其良、惡性，應(yīng)依據(jù)患者的病史、體征、甲狀腺超聲檢查結(jié)果和血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平進(jìn)行初步評(píng)估。對(duì)TSH水平降低患者，應(yīng)采用甲狀腺核素掃描技術(shù)協(xié)助診斷其是否為自主高功能結(jié)節(jié)。對(duì)在其他影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行超聲檢查；對(duì)直徑≥1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)及經(jīng)臨床或超聲檢查評(píng)估為惡性或可疑惡性的結(jié)節(jié)還應(yīng)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration cytology, FNAC）檢查。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性評(píng)估常需綜合多項(xiàng)檢查結(jié)果才能作出正確的診斷。

1.1 臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀，常常是通

過(guò)體檢或自身觸摸、或影像學(xué)檢查才發(fā)現(xiàn)的。但當(dāng)結(jié)節(jié)壓迫周圍組織或器官時(shí)，患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難和吞咽困難等癥狀；合并甲狀腺功能異常時(shí)，患者也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的臨床表現(xiàn)。詢問(wèn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者病史的要點(diǎn)包括患者的年齡、性別、長(zhǎng)期碘攝入不足或過(guò)多、有無(wú)頭頸部或全身放射線檢查或治療史、有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥狀、有無(wú)甲狀腺腫瘤病史或家族史以及甲狀腺結(jié)節(jié)的大小及其變化、增長(zhǎng)速度和有無(wú)局部癥狀等；體檢的重點(diǎn)包括結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、活動(dòng)度、質(zhì)地、有無(wú)壓痛和有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大等。以下臨床證據(jù)常提示甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性[2]且證據(jù)越多、惡性的概率越大：年齡＜20歲或＞70歲；男性；童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；全身放療史；有分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma, DTC）、甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma, MTC）、2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤、家族性多發(fā)性息肉或某些甲狀腺癌相關(guān)綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史；結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，與周圍組織粘連固定；結(jié)節(jié)增長(zhǎng)迅速；伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大；伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難（排除聲帶疾病如炎癥、息肉等）、吞咽困難和呼吸困難等。

1.2 血清學(xué)檢查

1）TSH水平 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)TSH水平。TSH水平是甲狀腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平升高，甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增加，同時(shí)TSH水平較高的甲狀腺癌患者的預(yù)后亦較差[3-4]。TSH水平降低，提示可能為自主高功能結(jié)節(jié)。

2）甲狀腺球蛋白水平 檢測(cè)甲狀腺球蛋白水平不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性。多種甲狀腺疾病，包括DTC、單純性甲狀腺腫、甲狀腺組織的炎癥或損傷和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，均可引起甲狀腺球蛋白水平升高。

3）降鈣素水平 降鈣素水平是MTC診斷、監(jiān)測(cè)和預(yù)后的高靈敏度標(biāo)志物，其水平＞10 pg/ml就應(yīng)警惕為MTC，如在五肽胃泌素刺激下的水平＞100 pg/ml則高度提示為MTC[5]。

1.3 超聲檢查

高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的首選方法[6]。對(duì)經(jīng)觸診疑為或通過(guò)其他影像學(xué)檢查提示為甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均應(yīng)進(jìn)行頸部超聲檢查，后者可檢測(cè)出直徑2 ~ 3 mm的結(jié)節(jié)，并了解結(jié)節(jié)的大小、位置、數(shù)量、形狀、質(zhì)地、包膜、邊界、血供、有無(wú)鈣化、與周圍組織的關(guān)系和頸部區(qū)域的淋巴結(jié)情況。以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性較大[7]： 實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈不完整或缺如；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH水平正常情況下）、血流分布紊亂；結(jié)節(jié)微小鈣化；結(jié)節(jié)縱橫比失調(diào)。單獨(dú)存在上述1種征象不足以診斷為甲狀腺癌，但如同時(shí)存在2種以上征象或低回聲結(jié)節(jié)和上述1種征象，則診斷為甲狀腺癌的可能性提高。甲狀腺結(jié)節(jié)伴同側(cè)頸部淋巴結(jié)微小鈣化、血流增加、門結(jié)構(gòu)消失和囊性變以及淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、皮髓質(zhì)分界不清等提示結(jié)節(jié)有惡性可能，而純囊性結(jié)節(jié)或由多個(gè)小囊泡占據(jù)結(jié)節(jié)50%以上體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)多為良性[8]。

超聲彈性成像可以量化組織的硬度。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的質(zhì)地較軟，彈性評(píng)分較低；而甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer, PTC）的質(zhì)地較硬，彈性評(píng)分較高。不過(guò)，部分良性甲狀腺結(jié)節(jié)如亞急性甲狀腺炎的病變處硬度較大，彈性評(píng)分較高；部分惡性甲狀腺結(jié)節(jié)如甲狀腺濾泡癌和MTC的病變處相對(duì)較軟，彈性評(píng)分較低。超聲彈性成像不適用于結(jié)節(jié)表面鈣化、囊性變的甲狀腺結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的檢查。

超聲檢查對(duì)縱膈內(nèi)病變、氣管浸潤(rùn)或較大結(jié)節(jié)的觀察有一定的局限性。少數(shù)情況下，超聲檢查提示的良性結(jié)節(jié)，通過(guò)FNAC檢查可能為癌。對(duì)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的微小病變的臨床價(jià)值尚有諸多問(wèn)題需予解答。

1.4 核素顯像檢查

應(yīng)用甲狀腺核素顯像能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的功能。對(duì)直徑≥1 cm且伴TSH水平降低的甲狀腺結(jié)節(jié)或TSH水平正常的多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，應(yīng)進(jìn)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像檢查，以判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。熱結(jié)節(jié)絕大部分是良性的[9]，冷結(jié)節(jié)的惡性率約為5% ~ 8%，故以冷結(jié)節(jié)來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的意義不大。

1.5 MRI、CT和2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography,18F-FDG PET）檢查

MRI或CT檢查對(duì)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性及與周圍組織或器官的關(guān)系和尋找可疑淋巴結(jié)、特別是發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有重要價(jià)值。為了不影響術(shù)后可能進(jìn)行的131I顯像檢查和治療，CT檢查時(shí)應(yīng)避免使用含碘造

影劑。應(yīng)用18F-FDG PET能夠了解甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)。但并非所有的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)都會(huì)在18F-FDG PET檢查中表現(xiàn)為陽(yáng)性，其中某些良性結(jié)節(jié)也可攝取18F-FDG[9]，故單純依靠18F-FDG PET檢查不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性。

1.6 FNAC檢查

FNAC檢查是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的敏感度和特異性最高的方法。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FNAC檢查可以提高取材的成功率和診斷的準(zhǔn)確率。但FNAC檢查難以區(qū)分良性和惡性甲狀腺濾泡細(xì)胞癌、橋本病和惡性淋巴瘤以及玻璃樣變小梁狀腺瘤和PTC。FNAC檢查對(duì)滿意標(biāo)本的鑒別準(zhǔn)確率＞90%，但其對(duì)檢查結(jié)果分類為良性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性較難評(píng)定，因?yàn)榧訇幮月适且罁?jù)該組中＜20%的接受手術(shù)治療患者的數(shù)據(jù)計(jì)算的，故假陰性率可能被低估。

對(duì)直徑≥1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)均可考慮進(jìn)行FNAC檢查。對(duì)直徑＜1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，如存在以下情況，應(yīng)考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的FNAC檢查[10]：超聲檢查提示結(jié)節(jié)有惡性征象；伴頸部淋巴結(jié)影像異常；有甲狀腺癌或甲狀腺癌相關(guān)綜合征史或家族史；童年期有頸部放射線照射或輻射污染接觸史；伴降鈣素水平異常升高或18F-FDG PET檢查結(jié)果為陽(yáng)性。

為提高FNAC檢查的準(zhǔn)確性，可在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時(shí)進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查；在超聲檢查提示為可疑惡性結(jié)節(jié)或有可疑惡性征象的部位取材；由經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者和病理診斷醫(yī)師進(jìn)行穿刺和診斷。

1.7 其他檢查方法

當(dāng)經(jīng)FNAC檢查仍不能明確診斷時(shí)，可試行分子診斷以輔助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性。RET基因突變檢測(cè)對(duì)MTC、特別是家族性MTC的診斷價(jià)值已得到臨床的廣泛認(rèn)同。疑為PTC時(shí)，可檢測(cè)是否存在鼠類肉瘤濾過(guò)性毒菌致癌同源體B1和RET/PTC等基因突變；疑為甲狀腺濾泡狀癌時(shí)，可檢測(cè)Ras蛋白、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-8/γ-過(guò)氧物酶體增殖物激活受體球蛋白-1等[11-12]。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

2.1 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

對(duì)良性結(jié)節(jié)患者需每6 ~ 12個(gè)月隨訪1次。隨訪中如見(jiàn)結(jié)節(jié)體積增大＞50%，需再次進(jìn)行FNAC檢查；如結(jié)節(jié)體積無(wú)明顯變化，繼續(xù)隨訪3 ~ 5年。少數(shù)患者需要治療。

1）TSH抑制治療 TSH抑制治療一般采用口服左甲狀腺素，后者可通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制使TSH水平低于正常范圍，從而達(dá)到縮小結(jié)節(jié)的目的。對(duì)碘缺乏患者，TSH抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)，縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積；對(duì)非碘缺乏患者，TSH抑制治療短期內(nèi)雖可縮小結(jié)節(jié)，但停藥后易出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長(zhǎng)。由于長(zhǎng)期TSH抑制治療可導(dǎo)致亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥和心血管、骨骼系統(tǒng)的多種不良反應(yīng)，所以在使用TSH抑制治療時(shí)需權(quán)衡利弊。

2）131I治療131I治療主要用于有自主攝取功能并伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，可使有自主攝取功能的結(jié)節(jié)逐漸縮小、甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常。部分患者經(jīng)131I治療后會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減退，故需每年檢測(cè)患者的甲狀腺功能，如出現(xiàn)甲狀腺功能減退，應(yīng)及時(shí)給予左甲狀腺素補(bǔ)充治療。131I治療不應(yīng)用于巨大甲狀腺結(jié)節(jié)伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫患者，并禁用于妊娠和哺乳期婦女。

3）抽吸和經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（percutaneous ethanol injection, PEI）治療 對(duì)甲狀腺囊腫可進(jìn)行抽吸治療，但復(fù)發(fā)率高。PEI治療主要用于甲狀腺囊腫或含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)，效果優(yōu)于單純抽吸治療，但對(duì)大的或多發(fā)囊腫可能需要通過(guò)多次治療方能取得較好的效果。

4）經(jīng)皮激光消融（percutaneous laser ablation, PLA）治療 對(duì)有壓迫癥狀或影響外觀的甲狀腺結(jié)節(jié)，如不宜手術(shù)治療，可考慮進(jìn)行PLA治療。PLA治療對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)的效果優(yōu)于膠樣及囊性結(jié)節(jié)，因激光在后兩種結(jié)節(jié)中的熱傳導(dǎo)性能欠佳。

5）手術(shù)治療 甲狀腺結(jié)節(jié)伴局部壓迫癥狀或伴有內(nèi)科治療無(wú)效的甲狀腺功能亢進(jìn)、或出現(xiàn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大、或臨床懷疑為惡性、或甲狀腺腫位于胸骨后或縱膈內(nèi)時(shí)，可進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)，同時(shí)盡量保留正常的甲狀腺組織、注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。對(duì)甲狀腺全切除術(shù)患者，術(shù)后即應(yīng)開(kāi)始給予左甲狀腺素替代治療，定期檢測(cè)甲狀腺功能，使TSH水平保持在正常范圍內(nèi)；對(duì)保留部分甲狀腺的患者，術(shù)后需監(jiān)測(cè)甲狀腺功能（首次檢測(cè)時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月），如出現(xiàn)甲狀腺功能減退，應(yīng)給予左甲狀腺素補(bǔ)充治療。

2.2 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

對(duì)確診或疑為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者多采用手術(shù)治療，術(shù)后再視情況進(jìn)行TSH抑制和（或）131I治療。術(shù)后還需對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪，因復(fù)發(fā)病例中有2/3是在術(shù)后5 ~ 10年內(nèi)復(fù)發(fā)的。雖然部分甲狀腺微小癌在長(zhǎng)期隨訪中基本不生長(zhǎng)、終身表現(xiàn)為非臨床癌，但部分微小癌是顯性癌的初級(jí)階段，未來(lái)會(huì)進(jìn)展、甚至發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故對(duì)微小癌的處理仍待積累更多的經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)。對(duì)難治性甲狀腺癌，可試用靶向藥物治療[13]。

3 結(jié)語(yǔ)

甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小、是否可觸及、單個(gè)還是多個(gè)以及是否合并囊性變無(wú)關(guān)，需綜合分析包括病史、體征、超聲和FNAC等其他檢查結(jié)果并結(jié)合隨訪資料方能作出準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)而對(duì)惡性結(jié)節(jié)予以及時(shí)處理，同時(shí)也避免對(duì)良性結(jié)節(jié)進(jìn)行不必要的手術(shù)。對(duì)甲狀腺微小癌的診治應(yīng)個(gè)體化，目前原則上建議手術(shù)治療。

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收稿日期：（2015-02-17）

通訊作者：***顧明君，博士，主任醫(yī)師，教授。研究方向：甲狀腺疾病的診治。E-mail: gumj1234@126.com

作者簡(jiǎn)介：**馬俊花，博士，主治醫(yī)師。研究方向：甲狀腺疾病的診治。E-mail: majunhua821120@126.com

文章編號(hào)：1006-1533(2015)07-0016-04

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

中圖分類號(hào)：R736.1; R581