兒童和青少年甲狀腺功能亢進(jìn)的治療

兒童和青少年甲狀腺功能亢進(jìn)的治療

冷斐 陸志強(qiáng)*

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 200032 )

摘 要兒童、青少年甲狀腺功能亢進(jìn)最主要原因是GD，即彌漫性毒性甲狀腺腫，藥物治療復(fù)發(fā)率很高?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）中，首選甲巰咪唑（MMI），丙硫氧嘧啶（PTU）因可能導(dǎo)致嚴(yán)重肝臟損害僅在特殊臨床情況下使用。如果ATD治療沒(méi)有緩解病情，可考慮行放射性131I治療或手術(shù)。使用131I治療時(shí)，劑量應(yīng)當(dāng)大于150 mCi/g甲狀腺組織。在兒童、青少年治療中應(yīng)當(dāng)避免小劑量131I治療。手術(shù)行甲狀腺近全切或全切時(shí)，其并發(fā)癥在兒童及青少年患者中比成人高，因此予以?xún)和扒嗌倌晔中g(shù)時(shí)，需由有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科手術(shù)醫(yī)生實(shí)施。

關(guān)鍵詞甲狀腺功能亢進(jìn) 甲巰咪唑 丙基硫氧嘧啶 放射性碘治療 甲狀腺切除術(shù)

The treatment of Graves’ disease in children and adolescents

LENG Fei, LU Zhiqiang*

(Department of endocrinology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTGraves’ disease (GD) is the most common cause of hyperthyroidism in children and adolescents, and has a high rate of relapse. Methimazole (MMI) is preferred when the antithyroid drugs (ATD) are prescribed. Propylthiouracil (PTU) may lead to serious liver damage and therefore should be avoided in clinic, however, there is a role for its limited use in special circumstances. If ATD treatment can not alleviate thyrotoxicosis,131I therapy or surgery should be considered. The dose of131I should be used at greater than 150 mCi/g of the thyroid tissue when applied in the treatment, however the low-dosages131I treatment in children and adolescents should be avoided. When near total or total-thyroidectomy is performed, the incidence of the complications resulting from surgery is higher in children and adolescents than in adults. Thus, the experienced thyroid surgeons are required when children and adolescents are going to be operated.

KEY WORDShyperthyroidism; methimazole; propylthiouracil; radioactive iodine; thyroidectomy

Graves?。℅raves’ disease，GD)是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見(jiàn)的原因，發(fā)病率在成人中占1/1 000，兒童及青少年中占1/10 000[1]。毒性單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)甲狀腺腫，急性及亞急性甲狀腺炎，外源性甲狀腺激素?cái)z取均可能導(dǎo)致兒童甲狀腺毒癥，但沒(méi)有GD常見(jiàn)[2]。兒童及青少年甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)為體力活動(dòng)受限、手抖、心動(dòng)過(guò)速、臉紅、心悸、體重減輕、骨密度減少及學(xué)習(xí)成績(jī)差等。在兒童GD患者中，少于50%患者發(fā)生眼病，并且癥狀較輕。因GD很難自行緩解，必須進(jìn)行治療。GD治療方案包括了抗甲狀腺藥物（anti-thyroid drugs，ATD）、如丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）或甲巰咪唑（methimazole，MMI）、放射性碘治療（131I）及手術(shù)治療。治療兒童和青少年時(shí)必須慎重考慮其中一種治療方式。

1 抗甲狀腺藥物

1940年開(kāi)始使用ATD藥物，硫脲嘧啶（thiouracil）是第一個(gè)臨床應(yīng)用的化合物[3]。因其產(chǎn)生毒性反應(yīng)較多，1947年逐步由PTU替代其臨床應(yīng)用。1950年發(fā)現(xiàn)的MMI是GD另一治療選擇。ATD能夠阻止氧化和有機(jī)結(jié)合甲狀腺碘化物來(lái)抑制甲狀腺激素生成。MMI療效高于PTU 10至20倍，且半衰期更長(zhǎng)。更重要的是，這些藥物不是治療甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)，而是減輕病情。當(dāng)必須使用這些藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮這些藥物的不良反應(yīng)。因此在ATD治療之前，應(yīng)考慮到患者年齡、治療風(fēng)險(xiǎn)、毒性反應(yīng)發(fā)生等。

1.1 PTU

2008年，兒童使用PTU治療后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥引起重視[4]。藥物性肝臟損害致肝移植占美國(guó)全部肝臟移植15%[5]。從1990到2007年，有23例PTU相關(guān)肝臟移植，30%PTU相關(guān)移植受者是兒童。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，PTU誘發(fā)肝臟損害導(dǎo)致移植，預(yù)計(jì)在兒童中的發(fā)生率為1/2 000[1]。PTU介導(dǎo)肝臟損害發(fā)展迅速且常不可逆，雖然定期對(duì)服用PTU的兒童檢測(cè)肝功能水平，但普遍認(rèn)為對(duì)減少藥物肝臟損害風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)多大幫助。因此，僅有一種方式可減少PTU相關(guān)的肝臟損害，便是避免使用該藥物。

盡管在臨床上應(yīng)當(dāng)避免使用PTU，但特殊情況下也可限制使用。當(dāng)患者131I治療或者手術(shù)治療暫時(shí)都不能選擇、并對(duì)MMI有毒性反應(yīng)、而ATD藥物又是必要的情況下，可以使用PTU。在這種情況下，PTU僅僅是短期使用，并須做下一步行131I或者手術(shù)治療的計(jì)劃。當(dāng)使用PTU時(shí)，須告知患者和監(jiān)護(hù)人有肝臟衰竭風(fēng)險(xiǎn)，并且須關(guān)注肝功能異常的癥狀和體征，包括皮膚瘙癢、黃疸、厭食、尿色加深及腹痛。如果發(fā)生以上情況，患者應(yīng)當(dāng)立即停止服用該藥物，及時(shí)去醫(yī)院就診并進(jìn)行以下化驗(yàn)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶）。

1.2 MMI

MMI是目前治療GD的首選藥物，卡比馬唑（carbimazole）為MMI的前體藥物，某些國(guó)家用其替代MMI，并且有效。MMI每日1次劑量即有效[6]，且依從性高。常規(guī)MMI劑量是0.2～0.5 mg/(kg·d)并且劑量波動(dòng)于0.1～1.0 mg/(kg·d)間，MMI每片劑量分別為5、10、20 mg。當(dāng)在兒童中使用時(shí)，建議對(duì)嬰兒予以1.25 mg/d、1～5歲兒童2.5至5.0 mg/d、5～10歲兒童5～10 mg/d、10～18歲兒童10～20 mg/d。當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)嚴(yán)重時(shí)，可以考慮使用上述的雙倍劑量。治療前應(yīng)常規(guī)化驗(yàn)患者的轉(zhuǎn)氨酶水平和肝功能，評(píng)估發(fā)病前肝臟情況，其中我們發(fā)現(xiàn)1%患者并發(fā)自身免疫性肝炎。

ATD治療使甲狀腺激素水平恢復(fù)正常常需要數(shù)月時(shí)間[6]。甲狀腺功能水平應(yīng)當(dāng)在治療幾個(gè)月后進(jìn)行測(cè)量，當(dāng)T4水平恢復(fù)正常后，MMI劑量可以減半來(lái)維持甲狀腺功能正常。促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）恢復(fù)正?？赡苄枰L(zhǎng)時(shí)間，因此不應(yīng)當(dāng)依據(jù)TSH的水平調(diào)整藥物劑量。

盡管MMI是GD治療的首選藥物，但用它治療也有一定的風(fēng)險(xiǎn)。有17%兒童受到輕度不良反應(yīng)損害[7]，常見(jiàn)包括蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛及粒細(xì)胞減少。兒童也可能發(fā)展成較嚴(yán)重不良反應(yīng)，如Stevens-Johnson綜合征和血管炎。MMI不良反應(yīng)最常見(jiàn)于治療初期6個(gè)月內(nèi)，但仍有4%兒童在治療18個(gè)月后才發(fā)生不良反應(yīng)，因此治療期間須高度關(guān)注。

1.3 藥物不良反應(yīng)

粒細(xì)胞缺乏綜合征是ATD治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)，其在服用PTU或MMI的成人患者中的發(fā)生率是0.3%[8]。服用MMI后，粒細(xì)胞缺乏癥是劑量依賴(lài)性的，低劑量時(shí)發(fā)生較罕見(jiàn)。如果服用MMI后自覺(jué)不適，出現(xiàn)發(fā)熱或者咽炎，應(yīng)立即停止服用，前往醫(yī)院就診并進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)化驗(yàn)。盡管ATD治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，但報(bào)道ATD與抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCAs）血管炎相關(guān)，可能限制GD藥物治療的療程[9]。高達(dá)15%成人患者使用PTU治療2年后發(fā)展為ANCA相關(guān)性血管炎。MMI使用也存在一定ANCA相關(guān)性血管炎風(fēng)險(xiǎn)，但相對(duì)于PTU發(fā)生率低。在兒童人群中，使用PTU或是MMI均能觀察到ANCA相關(guān)性血管炎。因?yàn)檫@些抗體能夠激發(fā)各種血管炎疾病，所以觀察到ANCA抗體時(shí)，應(yīng)立即停止抗甲狀腺藥物，并選擇其他合適的治療方式。為了發(fā)現(xiàn)該潛在問(wèn)題，對(duì)于長(zhǎng)期維持ATD治療超過(guò)2年的兒童應(yīng)當(dāng)每年檢測(cè)ANCAs。

1.4 治療持續(xù)時(shí)間

ATD終止治療1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間后，甲狀腺功能生化指標(biāo)達(dá)到正常或成為甲狀腺機(jī)能減退，認(rèn)為是GD緩解。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道兒童在進(jìn)行多年ATD治療后，緩解率小于25%[10]。

盡管延長(zhǎng)ATD治療可能會(huì)控制甲狀腺功能亢進(jìn)，但是延長(zhǎng)ATD使用是否會(huì)增加持續(xù)性自發(fā)緩解的可能性并不確定。在一項(xiàng)94例患者的法國(guó)研究中，分為治療6 或18個(gè)月2組，在治療結(jié)束2年后隨訪，緩解率分別是42%和62%[11]。在52例患者的西班牙人群中，隨訪治療12或24個(gè)月的患者，在治療停止2年后的緩解率分別是46%和54%[12]；5年后復(fù)發(fā)率是85%。另一項(xiàng)研究表明，134例法國(guó)患者在治療18和43個(gè)月后進(jìn)行對(duì)比，二者均沒(méi)有獲益[13]。因此，治療超過(guò)18個(gè)月并沒(méi)有增加成人患者的緩解概率。在兒童群體中，隨訪ATD治

療2年或者更長(zhǎng)的患者，緩解率從20%到30%不等[14]。25年前，Lippe等[15]預(yù)測(cè)25%兒童治療2年能達(dá)到有效緩解。在63例口服ATD的患者中，36例（57%）在治療平均4年后達(dá)到緩解。然而，沒(méi)有數(shù)據(jù)表明如果患者不服用ATD能否達(dá)到緩解。大型多年服用ATD的研究報(bào)道顯示緩解率低。隨訪200例美國(guó)中北部明尼蘇達(dá)州GD兒童，1年之后25%緩解，2年之后25%緩解；4年之后26%緩解，10年后15%緩解。另外，30%已緩解兒童會(huì)疾病復(fù)發(fā)[16]。隨訪184例加利福尼亞州GD兒童4年，整體緩解率是23%[17]。在使用ATD 1年后10%緩解、2年后14%緩解、3年后20%緩解、4年后23%緩解。一項(xiàng)阿根廷的兒童研究，113例患者長(zhǎng)期服用ATD[18]，10年后，33%患者達(dá)到緩解。最近，一項(xiàng)法國(guó)研究報(bào)道，延長(zhǎng)藥物治療在兒童患者中達(dá)到50%緩解率。隨訪154例在1997年至2002年間診斷并服用卡比馬唑治療的GD兒童，觀察到4、6、8、10年的緩解率分別是20%、37%、45%和49%[10]。

年齡相關(guān)因素也影響緩解概率。32例GD青春期前少年和68例GD青春期少年相比，經(jīng)過(guò)6年治療后，在青春期前少年中的緩解率是17%和青少年中是30%[19]。另一項(xiàng)研究報(bào)道，青春期前及之后隊(duì)列比較，兒童緩解率是28%，但在緩解率持續(xù)時(shí)間上青春期前少年是青少年的3倍。ATD在青春期前少年中的不良反應(yīng)為71%，要高于青少年（28%）和青春期后少年（25%）[20]。

除青春期以外，TSH受體抗體（TSH receptor antibody，TRAb）水平和甲狀腺大小也影響緩解率。成人GD的緩解率在高TRAbs水平患者中為15%，正常TRAbs水平患者中為50%。大腺體和正常腺體相比，緩解率也低很多。

1.5 控制癥狀

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的GD患者服用ATDs，需要1至2個(gè)月他們的甲狀腺激素水平才恢復(fù)正常[6]。與此同時(shí)，可使用β-受體阻斷劑治療，包括普萘洛爾、阿替洛爾或者美托洛爾，用來(lái)控制GD癥狀。當(dāng)患者有哮喘時(shí)，美托洛爾優(yōu)于非選擇性β-受體阻斷劑[21]。當(dāng)甲狀腺激素水平正常時(shí)，應(yīng)當(dāng)停止使用β-受體阻斷劑。

2 放射性碘治療

甲狀腺細(xì)胞攝取放射性碘131I后，射線造成甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，故可用于甲狀腺功能亢進(jìn)的治療。但因?yàn)槟挲g小，131I治療后可能與甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)，故在指南中不作為兒童及青少年甲狀腺功能亢進(jìn)治療的首選，但也有一些臨床研究提示大劑量131I治療的安全性。131I的半衰期為6～8 d，并且放射性β粒子和γ射線可造成放射性碘甲狀腺消融，因此，于1940年被麻省總醫(yī)院和麻省技術(shù)中心首次應(yīng)用于臨床[22]。美國(guó)原子能委員會(huì)允許提供釉裂變產(chǎn)物作為藥物使用，使有8 d半衰期的131I治療成為GD治療的有效方法之一。

2.1 治療方法

131I治療GD的目的是為了造成甲狀腺功能減退。放射性碘不應(yīng)當(dāng)以?xún)和谞钕俟δ苷橹委熌康模瑧?yīng)當(dāng)使用30 000至40 000 cGy（rad）完全消融甲狀腺腺體，然而臨床更常使用10 000至20 000 cGy造成甲狀腺部分或者完全損壞[2]，放射碘治療后剩余甲狀腺組織發(fā)生甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增大。一般情況下，甲狀腺攝取劑量為150 mCi/g（5.5 MBq/g）的放射碘產(chǎn)生輻射吸收劑量，大概有12 000 cGy達(dá)到甲狀腺。在131I治療后，暴露于胃、骨髓、肝臟及生殖腺的輻射吸收劑量分別是14、6.8、4.8及2.5 cGy[23]。就整個(gè)身體而言，暴露輻射量接近4.0 cGy[23]，因此對(duì)甲狀腺外的其他組織損傷很小?？紤]到胎兒風(fēng)險(xiǎn)，不建議在孕婦中使用131I。

攝碘率和甲狀腺組織大小均有可能影響甲狀腺破壞程度。放射碘劑量是基于碘攝取和腺體大小，可使用Quimby-Marinelli公式計(jì)算：劑量（輻射：Gy）=90×口服131I劑量（mCi）×口服24 h攝取（%）/甲狀腺重量（g）×100%。如果患者正在服用抗甲狀腺藥物，在放射性碘治療前3～5 d應(yīng)當(dāng)停止。在131I治療后，甲狀腺激素從濾泡細(xì)胞中釋放出來(lái)，導(dǎo)致循環(huán)甲狀腺激素水平在4～10 d內(nèi)可能增加。因此如果抗甲狀腺藥物中斷過(guò)快，可能使腺體中甲狀腺激素有過(guò)量積累作用，導(dǎo)致治療后甲狀腺危象風(fēng)險(xiǎn)增加[24]。131I治療大約6～12周后，患者才達(dá)到甲狀腺功能水平正常或甲減。期間如有甲亢癥狀可使用β-受體阻斷劑控制。大約5%接受合適計(jì)算劑量的患者，在131I治療后甲亢仍持續(xù)，推薦這些患者初始治療6個(gè)月后，進(jìn)行第二次放射碘治療[25]。大劑量131I相比小劑量131I治療，患者治愈率更高，因?yàn)槭褂孟鄬?duì)小劑量（50～75 mCi/g），治療1年后仍有30%～50%成人患者存在甲狀腺功能亢進(jìn)[26]。通過(guò)比較，在更大劑量（150～250 mCi/g）治療后，僅僅5%～10%患者仍是甲亢狀態(tài)[23]。放射性碘治療能否成功，受甲狀腺大小和循環(huán)TRAbs水平影響。患者甲狀腺較大（>80 g）和TRAb水平高對(duì)131I治療反應(yīng)性要低于甲狀腺較小的患

者[27]。因?yàn)榇笙袤w反應(yīng)性較低，對(duì)甲狀腺超過(guò)80 g患者應(yīng)當(dāng)考慮甲狀腺切除術(shù)。但是，如果選擇使用放射碘治療，應(yīng)當(dāng)告知患者額外劑量的風(fēng)險(xiǎn)。然而，手術(shù)切除大腺體風(fēng)險(xiǎn)也要高于小腺體切除。

2.2 兒童使用放射性碘治療

一些研究報(bào)道使用131I治療兒童GD[16]，1歲兒童采用131I治療后效果極佳。但它被用于治療這些年幼兒童不常見(jiàn)，也不被推薦。相關(guān)研究認(rèn)為治療有效性與腺體大小及藥物劑量相關(guān)[28]。當(dāng)予以放射碘劑量為80～120 mCi/g甲狀腺組織后，28%兒童是甲亢，28%兒童甲狀腺功能恢復(fù)正常，42%兒童變?yōu)榧诇p；當(dāng)劑量為150～200 mCi/g甲狀腺組織后，仍有5%～20%甲亢，60%～90%變?yōu)榧诇p[2,25]；當(dāng)劑量為200～250 mCi/g甲狀腺組織，37%兒童是甲亢，62%變?yōu)榧诇p；當(dāng)劑量達(dá)300～400 mCi/g甲狀腺組織時(shí)，無(wú)患者甲亢及正常，93%兒童甲減。經(jīng)過(guò)兒科數(shù)據(jù)與成人數(shù)據(jù)相比較[28]，兒童甲狀腺組織似乎對(duì)于131I治療更加敏感。一些兒童中心予以固定10或15 mCi131I劑量[29]，而不是根據(jù)個(gè)人計(jì)算執(zhí)行量，也沒(méi)有研究對(duì)比固定劑量和計(jì)算劑量在兒童中使用的結(jié)果。在成人中，2個(gè)不同方法導(dǎo)致相似結(jié)果。然而，兒童計(jì)算劑量和固定劑量相比較，通過(guò)計(jì)算劑量可能使用的131I更少。

131I治療不良反應(yīng)不常見(jiàn)，一般表現(xiàn)為嘔吐和輻射介導(dǎo)的甲狀腺炎，后者以前方頸部疼痛為特征[30]。有文章顯示兒童和青少年放療后隨訪23年，并未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生[31]。盡管對(duì)于放射性碘治療最主要擔(dān)心的事是潛在惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，但隨訪兒童或青少年時(shí)期行放射性碘治療患者，成人后并沒(méi)有明顯腫瘤發(fā)生率。暴露于小劑量輻射后的甲狀腺對(duì)惡性腫瘤較敏感。小于20歲患者的甲狀腺接受小劑量輻射后，甲狀腺癌在人群中風(fēng)險(xiǎn)增加，越年輕患甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)越大；相反，大于20歲患者，當(dāng)甲狀腺暴露于小劑量輻射后，甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯增加[32]。

有報(bào)道稱(chēng)患有嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)的兒童，在131I治療后發(fā)展為甲狀腺危象[24]?？傊?，當(dāng)131I釋放后，這些兒童甲狀腺功能亢進(jìn)較嚴(yán)重。因此如果T4水平＞200 mg/L（200 nmol/L）或者FT4水平＞50 ng/L（60 pmol/ L），在繼131I治療后，兒童應(yīng)當(dāng)使用MMI治療直至T4 和/或FT4水平正常。131I治療后，應(yīng)當(dāng)每月測(cè)量T3/T4 和/或FT4水平，因?yàn)門(mén)SH水平可能在甲亢被糾正后幾個(gè)月是被抑制的，因此TSH測(cè)定可能在治療后沒(méi)有意義。一般情況下，在治療后2至3個(gè)月可發(fā)展為甲狀腺功能減退[28]，如果T4水平低于正常時(shí)，需要開(kāi)始使用左旋甲狀腺激素。

2.3 眼病

成人患者在131I治療后常會(huì)發(fā)生眼病。然而，與成人不同，兒童很少發(fā)展為嚴(yán)重眼病，眼突出程度一般較輕。87例GD兒童使用131I治療后，90%兒童眼睛突出好轉(zhuǎn)，7.5%沒(méi)有改變，3%在治療后眼病加重[33]。在另一中心45例GD兒童中，治療初期有眼病，一年甚至更長(zhǎng)時(shí)間藥物治療后，73%患者好轉(zhuǎn)，2%加重[34]。對(duì)80例GD兒童行甲狀腺次全切除術(shù)后9%眼病加重，而對(duì)60例行甲狀腺全切除后75%穩(wěn)定[35]。

成人患者中，如有眼病可在131I治療后3個(gè)月進(jìn)行強(qiáng)的松治療[36]。然而強(qiáng)的松治療對(duì)于大多數(shù)兒童患者并不推薦，首先患兒大多數(shù)沒(méi)有明顯眼病，其次延長(zhǎng)強(qiáng)的松使用也會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)緩慢、體重增加及免疫抑制。但是，強(qiáng)的松可能對(duì)于那些有著嚴(yán)重眼病并且用131I治療的兒童來(lái)說(shuō)是有效的。

3 手術(shù)

對(duì)GD的手術(shù)建議是行甲狀腺全切除和近全切除，甲狀腺次全切除術(shù)有較高的復(fù)發(fā)率。甲狀腺次全切除術(shù)后，10%～15%患者會(huì)復(fù)發(fā)甲亢[35]。在甲狀腺全切除的兒童及成人患者中，甲狀腺功能減退普遍存在。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

小于5歲兒童行手術(shù)治療比較好，對(duì)于131I反應(yīng)低下，有著巨大甲狀腺（>80 g）的患者推薦由熟練外科醫(yī)生行手術(shù)治療。

手術(shù)準(zhǔn)備前，要求患者甲狀腺功能正常。一般情況下，可通過(guò)持續(xù)MMI治療直至T4水平恢復(fù)正常。手術(shù)前1周，開(kāi)始使用碘劑（5至10滴），抑制甲狀腺激素產(chǎn)生并使得腺體變硬、血流減少利于手術(shù)。更小的兒科患者患暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)要高于青少年或者成人患者。為了減輕術(shù)后低鈣血癥，術(shù)前予以口服0.5 mg的骨化三醇，每日2次，共3天。術(shù)后，使用骨化三醇15天后終止（0.5 mg，每日2次服5 d；然后每日1次服5 d；最后隔日1次服5 d）。使用這種療法僅5%患者需要術(shù)后輸注鈣；如患者沒(méi)有術(shù)前服用骨化三醇，術(shù)后需輸注鈣的比例高達(dá)40%[37]

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

甲狀腺切除術(shù)后急性并發(fā)癥包括出血、低鈣血癥和周期性喉神經(jīng)麻痹。兒童患者中發(fā)生率從0至6歲是22%、7至12歲是11%、13至17歲是11%。這些發(fā)生率要高于成人患者。并發(fā)癥發(fā)生率也和手術(shù)方法相關(guān)。由兒科醫(yī)生手術(shù)，甲狀腺全切除患者的并發(fā)癥大約是15%。相比之下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生手術(shù)（＞30個(gè)甲狀腺切除術(shù)/年），兒童患者的并發(fā)癥發(fā)生率將近4%?？紤]到這些數(shù)據(jù)，如果當(dāng)?shù)貎嚎萍谞钕偻饪漆t(yī)生經(jīng)驗(yàn)不豐富，GD兒童應(yīng)該考慮由一個(gè)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科中心的兒科專(zhuān)家進(jìn)行手術(shù)。總之，對(duì)于兒童及青少年GD的治療，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者年齡、甲狀腺組織的大小和自身免疫性疾病的本質(zhì)來(lái)選擇合適的治療方法。

對(duì)于小于5歲兒童，應(yīng)當(dāng)首先考慮使用MMI治療。一般情況下ATD藥物僅能使用MMI。只有在既不宜手術(shù)也不宜131I治療、且患者對(duì)MMI有毒性反應(yīng)而仍需要ATD治療時(shí)才選用PTU。雖然臨床研究提示合適的放射性碘治療并沒(méi)有明顯增加癌癥率，仍建議盡可能在10歲以后再進(jìn)行放射性碘治療。放射碘治療的目的是消融整個(gè)甲狀腺，而不是以甲狀腺功能正常為終點(diǎn)。甲狀腺的手術(shù)治療，應(yīng)選擇甲狀腺全切或近全切，因?yàn)榧谞钕俅稳械幕颊呷匀挥幸欢ǖ膹?fù)發(fā)率。不管選擇何種治療，治療GD的所有患者都必須仔細(xì)隨訪，定期復(fù)查甲狀腺激素水平及可能的不良反應(yīng)。

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收稿日期:（ 2015-03-06）

通訊作者：*陸志強(qiáng)（1963-），男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)專(zhuān)長(zhǎng)或科研方向：代謝和內(nèi)分泌疾病。E-mail: luzhiqiang@163.com

文章編號(hào)：1006-1533(2015)07-0006-06

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

中圖分類(lèi)號(hào)：R581.1