4例外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用合理性點(diǎn)評(píng)

徐紅冰石衛(wèi)峰席宇飛王春江劉皋林（.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科 上海 00080；.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院藥劑科 長(zhǎng)沙 4003）

4例外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用合理性點(diǎn)評(píng)

徐紅冰1*石衛(wèi)峰1席宇飛1王春江2劉皋林1
（1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科 上海 200080；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院藥劑科 長(zhǎng)沙 410013）

摘 要本文依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)文件規(guī)定，選取4例外科手術(shù)病例進(jìn)行圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理性的回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在多種不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在使用指征、聯(lián)合使用指征、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、用法用量、療程等方面。圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用必須嚴(yán)格管理，臨床藥師應(yīng)積極協(xié)助臨床醫(yī)師對(duì)其不合理使用進(jìn)行干預(yù)。

關(guān)鍵詞圍手術(shù)期 抗菌藥物 合理用藥

Analysis of the rationality of the prophylactic use of antibiotics in four surgical operation cases

XU Hongbing1*, SHI Weifeng1, XI Yufei1, WANG Chunjiang2, LIU Gaolin1
（1. Department of Clinical Pharmacy, Shanghai First People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China；2. Department of Pharmacy, The Third Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410013, China）

ABSTRACTAccording to the “guiding principles for clinical use of antibiotics” and other relevant requirements, four typical cases were selected and the prophylactic use of antibiotics in perioperative period was retrospectively analyzed. It was found that there existed some phenomena of unreasonable use of antibacterial agents, which were mainly reflected in the indications of use and joint use, drug selection, the timing of administration, usage, dosage, course of treatment and so on. Perioperative use of antimicrobial agents must be strictly managed and clinical pharmacist should actively assist clinicians to intervene the irrational use of antibacterial agents.

KEY WORDSperioperative period; antibacterial agents; rational drug use

為了預(yù)防外科手術(shù)部位感染，預(yù)防性使用抗菌藥物起著相當(dāng)重要的作用。多項(xiàng)研究表明[1-2]， 采取重點(diǎn)綜合干預(yù)措施，可提高醫(yī)院抗菌藥物合理使用水平，使住院日縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約大量醫(yī)療資源。因而外科手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用其重要性不容忽視[3]。

然而，隨著抗菌藥物的廣泛使用，不合理地使用日益嚴(yán)重，致使手術(shù)后感染的病例不僅沒有減少，反而增加了不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性。多個(gè)大宗病例的研究報(bào)告顯示[4-7]，這些不良后果與抗菌藥物的濫用有直接關(guān)系。為了加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者權(quán)益，我院特別成立圍手術(shù)期藥物督查小組，本文通過督查中發(fā)現(xiàn)的4例典型案例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，探討抗菌藥物在手術(shù)預(yù)防使用中存在的問題，以能給臨床醫(yī)師提供一些合理的建議和參考。

1 典型病例分析

1）病例1 女性，27歲，行“右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)”，手術(shù)時(shí)間55 min，術(shù)中出血10 ml，切皮前15 min單劑靜脈滴注氨芐西林鈉/舒巴坦鈉（優(yōu)立新）3 g。

（1）使用抗菌藥物無指征：甲狀腺手術(shù)屬Ⅰ類切口手術(shù)，該病例手術(shù)范圍不大、時(shí)間短、出血量小，手術(shù)未涉及重要器官，加上患者年輕，無基礎(chǔ)疾病，故可不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。

（2）預(yù)防感染給藥時(shí)機(jī)不合理 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～1 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥（靜脈給藥可在術(shù)前0.5 h，肌注在術(shù)前0.5～1 h），使手術(shù)切口暴露

時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度[8]。該病人術(shù)前15 min靜脈給予抗菌藥物預(yù)防感染，給藥時(shí)機(jī)不合理。

2）病例2 男，85歲，因前列腺增生、膀胱結(jié)石、急性尿潴留入院。體溫37 ℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）6.5×109/L，中性粒細(xì)胞（N）比例62%，根據(jù)病史記錄判斷似乎沒有合并感染。入院后給予莫西沙星片口服，每次0.4 g，每日1次。入院第3天上午行“恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)+膀胱切開取石術(shù)”，手術(shù)時(shí)間70 min，術(shù)中出血400 ml。術(shù)前乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液100 ml（環(huán)丙沙星0.2 g）帶入手術(shù)室使用，具體給藥時(shí)機(jī)不明。術(shù)后繼續(xù)給予上述環(huán)丙沙星注射液0.2 g，每天2次靜脈滴注；并聯(lián)合使用帕尼培南（克倍寧）0.5 g，每天2次，靜脈滴注。兩藥聯(lián)合使用共5 d，術(shù)后體溫最高37.3 ℃，術(shù)后第一天血常規(guī)WBC：13.1×109/L，N：87%。術(shù)后第五天復(fù)查血常規(guī)，WBC：7.9×109/L，N：74.8%。

患者入院時(shí)雖無泌尿生殖系明顯感染的表現(xiàn)，但患者年老，原有尿路狹窄的基礎(chǔ)，且出現(xiàn)急性尿潴留，因此感染可能大。不是所有的前列腺感染或尿路感染都有發(fā)熱、尿路刺激癥和血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增高，一旦疏漏其后果不良，故考慮應(yīng)用抗菌藥有所依據(jù)。莫西沙星為第四代喹諾酮類藥物，其口服吸收好，是一可選擇的抗菌藥品種。根據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，抗菌藥物手術(shù)預(yù)防給藥最佳時(shí)機(jī)應(yīng)掌握在術(shù)前0.5～1 h[8]。

但該則術(shù)后聯(lián)合用藥并無指征。對(duì)于泌尿外科手術(shù)，預(yù)防感染的抗菌藥物推薦第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素和環(huán)丙沙星[8]。本病例選擇環(huán)丙沙星靜脈滴注是合理的，但聯(lián)合使用碳青酶烯類的帕尼培南則毫無必要，兩藥的抗菌譜基本重復(fù)，不僅造成藥品浪費(fèi)，而且容易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和不良反應(yīng)。

3）病例3 男，78歲，因“左側(cè)腹股溝疝”行無張力修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間65 min，術(shù)中出血少于5 ml。頭孢替安（替他欣）1 g帶入手術(shù)室，具體給藥時(shí)間不明。術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注頭孢替安3 d，每次1 g，每天2次。

本病例手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的不合理之處在于預(yù)防給藥療程過長(zhǎng)。對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù)，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h[9-10]。然而，過長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥不但失去預(yù)防意義，還可能誘發(fā)二重感染[6]。

4）病例4 女，55歲，因“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石”入院，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間25 min，出血小于20 ml。術(shù)后5 min時(shí)予頭孢美唑鈉（先鋒美他醇）3 g靜脈滴注，術(shù)后約6 h再次予頭孢美唑鈉3 g。

（1）預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不合理 本病例手術(shù)結(jié)束后才給予抗菌藥物，給藥時(shí)機(jī)過晚，沒有充分起到預(yù)防作用。

（2）給藥劑量不合理 本病例單次使用頭孢美唑鈉劑量達(dá)到3 g，作為預(yù)防感染的劑量明顯偏大。根據(jù)藥品說明書，頭孢美唑鈉的成人常用量為每日1～2 g，宜分2次靜脈注射或靜脈滴注。對(duì)于難治性或嚴(yán)重感染，可隨癥狀將成人一日量增至4～8 g。本病例預(yù)防感染所用的日劑量達(dá)到了難治性或嚴(yán)重感染所需量，欠合理。

2 討論

以上4例圍手術(shù)期抗菌藥物使用的點(diǎn)評(píng)分析反映臨床上存在許多不合理的情況，主要體現(xiàn)在6個(gè)方面：①無指征使用抗菌藥物；②無指征聯(lián)合使用抗菌藥物；③藥物選擇不合理；④藥物劑量不合理；⑤給藥時(shí)機(jī)不合理；⑥療程不合理。雖然衛(wèi)生部要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理”[8-9]，但部分醫(yī)生并未引起足夠的重視，在抗菌藥物的預(yù)防使用上依舊缺乏規(guī)范性。

發(fā)生上述不合理現(xiàn)象的主要原因有3個(gè)：①部分醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的相關(guān)知識(shí)或政策文件缺乏足夠的了解，不少醫(yī)師不知道38號(hào)文件，個(gè)別醫(yī)師甚至不清楚四代頭孢菌素抗菌譜的區(qū)別；②醫(yī)院管理層對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的監(jiān)督力度不夠，未制定或未實(shí)施行之有效的獎(jiǎng)懲制度；③無指征用藥、劑量過大、療程過長(zhǎng)等情況與藥商的促銷也有一定的關(guān)系。

圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物在降低手術(shù)部位感染發(fā)生率、延緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生、減少不良反應(yīng)的發(fā)生和降低患者的醫(yī)療費(fèi)用等方面具有十分重要的意義[11]。因而，提高圍手術(shù)期抗菌藥物使用的規(guī)范性與合理性迫在眉睫，建議從以下幾方面入手：①加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督，將合理使用抗生素及控制醫(yī)院感染納入醫(yī)院全面質(zhì)量管理重點(diǎn)控制項(xiàng)目，完善相關(guān)的規(guī)章制度，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。定期對(duì)手術(shù)科室預(yù)防使用抗菌藥物情況進(jìn)行抽查與評(píng)價(jià)，并將結(jié)果予以公示，對(duì)違反規(guī)定情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)師甚至可以暫停其使用抗菌藥物的處方權(quán)。②加強(qiáng)抗菌藥物知識(shí)的培訓(xùn)與考核，每年定期開展培訓(xùn)，內(nèi)容應(yīng)包括不同抗菌藥物的作用特點(diǎn)、本院的耐藥菌流行情況、相關(guān)的治療指南及最新的政策法規(guī)等，并將考核結(jié)果與醫(yī)師的年

終考評(píng)掛鉤，以引起臨床醫(yī)生的重視。③加強(qiáng)即時(shí)干預(yù)，向抗菌藥物不合理使用情況較嚴(yán)重的手術(shù)科室派駐臨床藥師，發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物使用第一線的監(jiān)督作用。以直接干預(yù)并直接反饋給醫(yī)囑開立醫(yī)師的方式對(duì)抗菌藥物的使用事先審查，不管是由熟知感染性疾病的內(nèi)科醫(yī)師還是由有過感染性疾病知識(shí)培訓(xùn)的臨床藥師實(shí)施，都能減少抗菌藥物的不恰當(dāng)使用[12]。④嚴(yán)格執(zhí)行我院抗生素分級(jí)使用制度，明確各級(jí)醫(yī)生的職責(zé)和義務(wù)。

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收稿日期：（2014-01-22）

作者簡(jiǎn)介：*徐紅冰（1965-），女，主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)及抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。E-mail: xuhongbing99@163.com

文章編號(hào)：1006-1533(2015)03-0023-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

中圖分類號(hào)：R978; R969.3