充分重視痛風(fēng)高尿酸血癥的規(guī)范診治

鄒和建（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕科 上海 200040；2. 復(fù)旦大學(xué)風(fēng)濕免疫過敏性疾病研究中心 上海 200040）

充分重視痛風(fēng)高尿酸血癥的規(guī)范診治

鄒和建1,2*
（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕科 上海 200040；2. 復(fù)旦大學(xué)風(fēng)濕免疫過敏性疾病研究中心 上海 200040）

痛風(fēng)、高尿酸血癥已經(jīng)成為常見病和多發(fā)病，但是目前對于該病的治療極不規(guī)范。對疾病的發(fā)生、預(yù)防在認(rèn)識上存在很多誤區(qū)，需要及時更新。通過多學(xué)科協(xié)同攻關(guān)將大大有利于研究的深入，最終造福廣大痛風(fēng)患者。

痛風(fēng) 高尿酸血癥 治療

隨著痛風(fēng)、高尿酸血癥發(fā)病率的不斷增高，既往的“帝王病”已經(jīng)變成“病中之王”。與其他風(fēng)濕性疾病相比，痛風(fēng)因其診斷相對容易，近期治療效果較佳，往往容易被忽視，很多臨床醫(yī)生都認(rèn)為自己頗有經(jīng)驗和心得，因此對于新的指南和規(guī)范往往不夠重視，使得痛風(fēng)的治療極不規(guī)范。

1 規(guī)范當(dāng)今痛風(fēng)的診治是第一要務(wù)

2012年，美國風(fēng)濕病學(xué)會發(fā)布了《痛風(fēng)治療指南》，對于規(guī)范痛風(fēng)的治療起到極其重要的作用[1-2]。目前國內(nèi)痛風(fēng)治療不規(guī)范表現(xiàn)為以下幾個方面：

1） 降尿酸藥物選擇不當(dāng)。苯溴馬隆不能用于尿路結(jié)石的患者，但是用藥前并未進(jìn)行結(jié)石的篩檢，甚至已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有腎結(jié)石，仍長期使用。

2） 別嘌醇可以引起嚴(yán)重藥疹并未被充分認(rèn)識。用藥前沒有充分告知患者，對于HLA-B*5801基因檢測不屑一顧；用藥不是從小劑量開始，使得不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險大增。

3） 痛風(fēng)急性發(fā)作期非甾體抗炎藥（NSAIDs）選擇不當(dāng)。在痛風(fēng)急性發(fā)作期，應(yīng)該選用速效的NSAIDs，而不宜選用緩釋制劑，其目的是快速發(fā)揮NSAIDs的作用。

4） 秋水仙堿應(yīng)用不當(dāng)。秋水仙堿是急性痛風(fēng)治療的一線藥物，但是說明書推薦的用藥劑量過大，會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)該按照診療指南推薦劑量用藥。

5） 糖皮質(zhì)激素用藥不當(dāng)。糖皮質(zhì)激素是急性痛風(fēng)發(fā)作期推薦的治療藥物，目前臨床用藥劑量過小，沒有達(dá)到每千克體重0.5 mg 的劑量，使得療效受到影響。

6） 不重視降尿酸治療初期預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作用藥。在降尿酸藥物治療初期，由于尿酸水平的波動，容易誘發(fā)痛風(fēng)的再次發(fā)作，因此應(yīng)該在降尿酸治療初期（最初6個月）給與預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的用藥，但是這往往被大多數(shù)醫(yī)生忽視，除了沒有預(yù)防用藥意識外，很多醫(yī)生擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，但事實上，按照指南推薦的用藥劑量，安全性是完全有保障的，而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作明顯減少。

2 對痛風(fēng)的認(rèn)識需要重建

隨著痛風(fēng)、高尿酸血癥發(fā)病特征的變化以及對疾病認(rèn)識的不斷加深，一些傳統(tǒng)的理念已經(jīng)與實際明顯不符。有一些錯誤的認(rèn)識，因為被“口口相傳”而成為“業(yè)內(nèi)共識”，實際上是以訛傳訛，需要糾正。其中一個需要更新的觀念是：痛風(fēng)的發(fā)生90%是由腎臟排泄功能障礙所引起的。這一觀點的提出有其客觀依據(jù)，但是這個觀點提出是基于當(dāng)時的發(fā)病情況。目前，痛風(fēng)、高尿酸血癥的患病率的不斷增高，與飲食結(jié)構(gòu)的改變、富營養(yǎng)化密切相關(guān)，用“腎功能”減退顯然不能解釋日益增高的患病率。痛風(fēng)的飲食調(diào)養(yǎng)越來越受到重視，但是哪些食物能吃，哪些食物不宜多食個人觀點迥異，有一些看來是“共識”，譬如：痛風(fēng)患者不能食用豆類和豆制品，實際上這一觀點是錯誤的?，F(xiàn)在的研究證明，豆制品和豆類盡管含有一定的嘌呤，但是飲食過程中攝入的嘌呤絕對量并不高，并且豆類中含有促進(jìn)尿酸排泄的物質(zhì)，豆類食品的攝入可以通過對代謝綜合征的調(diào)整而間接有利于痛風(fēng)和高尿酸血癥的治療。

3 多學(xué)科合作至關(guān)重要

多年來，醫(yī)學(xué)界一直在爭論，痛風(fēng)到底是哪個學(xué)科、專業(yè)的疾病？內(nèi)分泌科認(rèn)為，高尿酸血癥和痛風(fēng)是一種代謝性疾病，理當(dāng)屬于內(nèi)分泌代謝科的疾病；風(fēng)濕科認(rèn)為，痛風(fēng)最后表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的癥狀，屬于關(guān)節(jié)、肌肉的疾病，符合風(fēng)濕性疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)，國外也將其納入風(fēng)濕病的一種；還有其他一些學(xué)科紛紛聲明，痛風(fēng)是他們科室的疾病。對痛風(fēng)、高尿酸血癥的關(guān)注是一件好事，但是不論該病屬于哪個科室的診療范圍，“發(fā)展是硬道理”，應(yīng)該在實際臨床工作中，加強(qiáng)對疾病的研究，加強(qiáng)規(guī)范診治，這樣才能真正造?；颊?。因為痛風(fēng)、高尿酸血癥涉及多個學(xué)科，近年來有人將其納入代謝綜合征的范疇，因此風(fēng)濕科、內(nèi)分泌科、腎病科、骨科等多學(xué)科應(yīng)該加強(qiáng)合作研究，爭取有更多的突破。同時，在臨床治療上，應(yīng)該加強(qiáng)溝通和討論，避免各自為政、各行其是的現(xiàn)象。

目前，不同的學(xué)科專業(yè)都出臺了自己的指南，但這些指南實際上都是一些專家共識或者部分專家的觀點，大多沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。盡管目前已經(jīng)進(jìn)入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的時代，但是“循證醫(yī)學(xué)”仍是醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)。真正建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的指南才具有生命力和指導(dǎo)意義。在一些關(guān)鍵的問題上，通過多學(xué)科合作，通過前瞻性隊列研究，應(yīng)該拿出中國人自己的建議，比如：高尿酸血癥是否需要治療？何時開始治療？痛風(fēng)“達(dá)標(biāo)治療”的“標(biāo)”在哪里[3]？適合中國人群的痛風(fēng)、高尿酸血癥精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)如何體現(xiàn)？這都為我們提供廣闊的研究空間。

4 重視科普教育，造福廣大病患

痛風(fēng)、高尿酸血癥屬于慢性疾患，需要長期治療，病患的配合和生活調(diào)養(yǎng)是決定治療效果和預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。要提高患者對疾病的認(rèn)識，需要通過科普宣教，提高患者對疾病的認(rèn)知。糖尿病、高血壓科普教育的成功經(jīng)驗值得我們很好地借鑒。充分利用新媒體、新手段來加強(qiáng)醫(yī)患溝通，將病友會工作做實，做出新意，都值得臨床醫(yī)師為之努力！

[1] Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(10): 1431-1446.

[2] Khanna D1, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American college of rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and anti-inflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012, 64(10): 1447-1461.

[3] 孟濟(jì)明, 鄒和建. 風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展的點滴思考[J]. 內(nèi)科理論與實踐, 2011, 6(5): 329-330.

Full attension to standardization of the diagnosis and treatment of gout and hyperuricemia

ZOU Hejian1,2*
(1. Department of Rheumatology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China; 2. Institute of Rheumatology, Immunology and Allergy, Fudan University, Shanghai 200040, China)

Gout or hyperuricemia has become a common disease, however the current treatment of this disease is not highly standardized at all. The misunderstanding and wrong views are very common concerning the occurrence and prevention of the disease. Thus the knowledge of the disease needs to be updated to most of doctors. Multidisciplinary research will greatly benefit the further research and ultimately the patients with gout and hyperuricemia.

gout; hyperuricemia; treatment

R589.7

C

1006-1533(2015)11-0006-01

2015-05-15）

鄒和建，教授。研究方向：主要從事痛風(fēng)、高尿酸血癥遺傳學(xué)、流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制研究。曾承擔(dān)上海市科委基礎(chǔ)研究重大項目《痛風(fēng)和高尿酸血癥發(fā)生機(jī)制研究與干預(yù)策略》。E-mail：hjzou@fudan.edu.cn