對1例因膽囊炎膽道梗阻引致敗血癥患者的治療

葉曉芬蔡映云呂遷洲（. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科 上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科 上海 200032）

對1例因膽囊炎膽道梗阻引致敗血癥患者的治療

葉曉芬1*蔡映云2**呂遷洲1
（1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科 上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科 上海 200032）

1例右下肺肺炎合并慢性膽囊炎急性發(fā)作的62歲男性患者，因?qū)ζ涞某跏贾委煼桨笡]有完全覆蓋膽囊炎的常見病原菌，膽囊炎未獲控制且又出現(xiàn)膽道梗阻，進而發(fā)生了血行感染大腸埃希菌性敗血癥。臨床治療團隊經(jīng)綜合考慮患者的職業(yè)和病原菌的耐藥情況等，制定了個體化的治療方案，最終控制了感染?；颊咴谥委熎陂g曾出現(xiàn)抗生素相關(guān)性腹瀉。在不能停用抗感染治療的情況下，藥師推薦使用活菌制劑酪酸梭菌活菌片處理腹瀉。最后，患者的腹瀉停止、感染得到控制，順利出院。

敗血癥 抗生素相關(guān)性腹瀉 大腸埃希菌

細菌感染性疾病是臨床常見疾病，治療方向是針對病原菌進行抗感染治療。抗感染藥物的選用不僅應(yīng)覆蓋可能的病原菌及病原菌對其敏感，而且還需考慮藥物的分布、排泄等藥代動力學(xué)特點。本文就1例經(jīng)初始抗感染治療未能有效控制膽囊炎而引致敗血癥的病例情況進行討論。

1 病史摘要

某男性患者，62歲，身高162 cm，體重70 kg，職業(yè)為醫(yī)生，因“發(fā)熱5 d伴右側(cè)胸痛”于2009年10月3日入院。患者4 d前（9月29日）旅行歸來，無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5 ℃，并出現(xiàn)輕咳并咳少量白色黏痰，但無畏寒、寒戰(zhàn)和呼吸困難癥狀，遂于當(dāng)天至我院門診就診。血常規(guī)檢查顯示，患者的紅細胞計數(shù)為5.38×1012/L，血紅蛋白值為158 g/L，白細胞計數(shù)為11.4×109/L，中性粒細胞百分比為84.4%，血小板計數(shù)為150×109/L?；颊叩难矸勖负托募∶缸V水平正常，心電圖檢查未見明顯異常。醫(yī)生診斷為下呼吸道感染，并給予左氧氟沙星和頭孢呋辛酯口服治療3 d。患者的咳嗽、咳痰癥狀無好轉(zhuǎn)，體溫未下降，且漸出現(xiàn)活動后胸悶、深吸氣時右側(cè)胸痛的癥狀。

患者10月2日至門診復(fù)診。血常規(guī)檢查顯示，患者的紅細胞計數(shù)為5.08×1012/L，血紅蛋白值為145 g/L，白細胞計數(shù)為16.2×109/L，中性粒細胞百分比為85.6%，血小板計數(shù)為160×109/L。胸部CT檢查顯示，患者右下肺炎癥，右側(cè)有少量胸水；膽囊炎癥。腹部B超檢查顯示，患者膽囊增大、膽囊壁有膽固醇結(jié)晶，為膽囊炎。醫(yī)生決定停用口服藥物，改用左氧氟沙星和甲硝唑經(jīng)靜脈給藥治療1 d。但患者體溫仍達39.3 ℃。為對患者作進一步診治，將其收入病房。

病程中，患者胃納稍差，睡眠尚可，二便無殊，體重?zé)o明顯改變。

患者無其他基礎(chǔ)疾病，無藥物及食物過敏史，無煙酒嗜好，無傳染病史，無特殊家族病史。

入院體檢 體溫為39.5 ℃，血壓為120/80 mmHg，心率為80次/min，呼吸為30次/min。神志清晰，呼吸稍促，營養(yǎng)狀況中等，自主體位，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大?？诖讲唤C。頸軟，氣管居中。胸廓無畸形，右下肺呼吸音減弱，可聞及少量濕啰音。心界不大，心律齊。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，未捫及明顯包塊。肝脾肋下未及，Murphy征（－），移動性濁音（－）。雙下肢未見水腫，脊柱、四肢無畸形，生理反射存在、病理反射未引出。

入院診斷 右下肺肺炎；慢性膽囊炎急性發(fā)作。

診治過程 入院后完善相關(guān)檢查（三大常規(guī)檢查、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等），給予左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑抗感染及對癥治療。

用藥1 d后，患者的咳嗽、咳痰和胸悶癥狀無明顯改善，體溫較前升高，最高至39.7 ℃。體檢：右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音減弱，并可聞及少量濕啰音；腹部尚軟，肝脾肋下未及，右上腹有壓痛，Murphy征（＋）。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)為19.7×109/L，中性粒細胞百分比為84.8%。尿常規(guī)檢查：蛋白＋＋，葡萄糖＋＋＋＋，酮體＋＋，尿膽原68 μmol/L，膽紅素＋，紅細胞＋/－，其余無異常。血電解質(zhì)檢查：Na+為137 mmol/L，K+為3.0 mmol/L，Cl-為98 mmol/L。其他檢查：超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）值為406.4 mg/L；紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）為87 mm/h。

患者入院當(dāng)晚自其左、右手抽血并進行血培養(yǎng)，第2天（10月4日）血培養(yǎng)報告均提示有革蘭陰性桿菌。入院第4天的血培養(yǎng)報告提示為大腸埃希菌；藥敏試驗結(jié)果為對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥，對頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、氨芐西林-他唑巴坦、氨曲南和亞胺培南等敏感。

患者就診后接受的抗感染藥物治療情況及體溫和主要實驗室檢查指標值變化分別見表1、圖1和表2。

表1 患者接受的抗感染藥物治療情況

入院第6天（10月8日），患者出現(xiàn)腹瀉，每天4 ~ 5次，為黃色稀便。糞培養(yǎng)結(jié)果提示，無病原菌生長。經(jīng)臨床治療團隊討論，決定使用蒙脫石散（口服，3次/d、1包/次）和酪酸梭菌活菌片（口服，3次/d、2片/次）對患者進行治療。

2 藥師的分析及建議

患者入院診斷為右下肺肺炎及疑為慢性膽囊炎急性發(fā)作。根據(jù)我國社區(qū)獲得性肺炎診治指南[1]，該患者可能的病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰不足給藥量的4%。此外，目前大腸埃希菌對左氧氟沙星的耐藥率高[6]。因此，考慮左氧氟沙星聯(lián)合甲硝唑治療并不能有效控制膽囊炎。另外，從患者的體溫、白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比持續(xù)升高以及血清總膽紅素、直接膽紅素和膽汁酸水平升高分析，患者還可能存在膽道梗阻導(dǎo)致的血行感染。

圖1 患者的體溫變化

表2 患者的主要實驗室檢查指標值變化

膽囊炎膽道梗阻引致敗血癥的常見病原菌為腸桿菌科細菌，其中以大腸埃希菌多見。在獲得細菌鑒定及藥敏試驗結(jié)果之前，應(yīng)盡早對患者進行經(jīng)驗性治療。但是，目前大腸埃希菌的耐藥率高，在經(jīng)驗性治療時必須考慮這一情況。鑒于我院大腸埃希菌對氟喹諾酮類和頭孢菌素類藥物的耐藥率較高（如對左氧氟沙星為71.3%、對頭孢曲松為65%），經(jīng)驗性治療可選用哌拉西林-他唑巴坦（敏感率為83.7%）或碳青霉烯類藥物（敏感率為100%）。臨床治療團隊決定使用耐藥率更低的碳青霉烯類藥物，首選為厄他培南，因厄他培南的抗菌譜能覆蓋大腸埃希菌，且迄今文獻未報告過大腸埃希菌對其耐藥。此外，相對于其他碳青霉烯類藥物，厄他培南的抗菌譜相對較窄，有助于維持碳青霉烯類藥物的抗菌活性、減少耐藥菌的發(fā)生。厄他培南的推薦劑量方案是1 g/d，但考慮到患者的白細胞計數(shù)持續(xù)升高、高熱不退、精神萎靡和有低鉀血癥，全身情況較差，為盡早控制其感染，給予2 g/d的劑量治療是合適的。厄他培南有較高的膽汁性桿菌、肺炎支原體和肺炎衣原體等。膽囊炎的可能病原菌主要為典型腸道菌群，如腸桿菌科、厭氧菌和腸球菌等[2-5]。對患者的治療藥物應(yīng)能有效覆蓋上述病原菌，且可經(jīng)膽汁排泄。在對患者的初始治療方案中，左氧氟沙星基本能覆蓋肺炎的可能病原菌。甲硝唑?qū)捬蹙行?，但對膽囊炎的其他常見病原菌的效果不佳。左氧氟沙星在體內(nèi)主要以原形由尿中排泄，口服給藥后48 h內(nèi)尿中原形藥的排泄量約占給藥量的87%，經(jīng)膽汁排泄的排泄率，且抗菌譜覆蓋厭氧菌，藥師認為不需聯(lián)合奧硝唑而單用厄他培南治療即可。不過，考慮到患者病情較重，醫(yī)生仍認為需要聯(lián)合用藥治療。

入院第6天，患者出現(xiàn)腹瀉。因抗感染治療8 d，且使用的抗感染藥物抗菌譜廣，抗厭氧菌作用強、殺滅了大量腸道厭氧菌，使需氧菌及兼性厭氧菌數(shù)量明顯增加，可能為抗生素相關(guān)性腹瀉。發(fā)生機制可能如下：①腸道生理性細菌明顯減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖滯留于腸道而引起滲透性腹瀉；②抗感染藥物直接損害了腸黏膜、腸上皮纖毛等，導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉；③艱難梭菌或其他病原菌感染（但糞培養(yǎng)結(jié)果不支持）[7]。

目前患者的腹瀉程度較輕，但敗血癥引起的高熱剛退，不能停用抗感染藥物。經(jīng)臨床治療團隊討論，決定對患者繼續(xù)進行抗感染治療，同時給予調(diào)節(jié)腸道菌群及止瀉治療。

對于調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物，藥師建議使用酪酸梭菌活菌片。酪酸梭菌活菌片是主要含有酪酸梭菌的活菌制劑，而酪酸梭菌是革蘭陽性厭氧芽胞梭菌，對多種抗感染藥物都有較強的耐受性，臨床上適合于治療各種原因引起的腹瀉和腸道菌群紊亂等，對抗生素相關(guān)性腹瀉治療也有效。酪酸梭菌活菌片與抗感染藥物合用不影響各自的療效。

3 隨訪與結(jié)果

入院第10天，患者的腹瀉逐漸消失、大便正常。

入院第15天，患者的體溫和血象恢復(fù)正常；CT檢查顯示胸腔積液減少，右下肺肺炎明顯吸收。

患者于10月19日出院，共住院17 d。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(10): 651-655.

[2] 桑福德JP. 熱病：桑福德抗微生物治療指南（新譯第42版）[M]. 王愛霞, 主審. 范洪偉, 呂瑋, 吳東, 等, 譯. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2012: 17.

[3] 張雪青, 潘欽石, 周鐵麗. 膽道感染的病原菌耐藥性分析[J]. 肝膽胰外科雜志, 2003, 15(3): 182-183.

[4] 孟澤武, 陳燕凌, 唐南洪. 膽道感染的病原菌組成及藥敏變化分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2008, 18(1): 117-118.

[5] 陶興和. 急性膽囊炎患者膽汁細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2009, 12(6B): 1086-1087.

[6] 年華, 褚云卓, 王倩. 醫(yī)院感染大腸埃希菌耐藥性變化分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2007, 17(4): 452-454.

[7] 陳建榮, 郭錫明. 抗生素相關(guān)性腹瀉臨床特征及預(yù)防控制[J]. 世界華人消化雜志, 2006, 14(9): 927-929.

《上海醫(yī)藥》雜志總編張永信教授《我與第二故鄉(xiāng)》新書發(fā)布

近日，由《上海醫(yī)藥》雜志總編、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育研究中心主任、衛(wèi)生部合理應(yīng)用抗菌藥檢測中心專家顧問張永信教授編著的回憶錄《我與第二故鄉(xiāng)》正式出版，并于5月27日在復(fù)旦大學(xué)吳文政報告廳舉行新書發(fā)布會。張永信教授在書中回憶了“指點江山”醫(yī)療隊在貴州東南部貧困山區(qū)治病救人的艱苦歲月，記錄了一個個真實的故事，配有70余張珍貴照片。中國科學(xué)院院士韓啟德教授為該書作序。

1967年，響應(yīng)毛主席在1965年6月26日發(fā)出的“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的“六二六指示”，從上海第一醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院，以下簡稱“上醫(yī)”）本科畢業(yè)不久的張永信教授和18名志同道合的上醫(yī)學(xué)生自發(fā)組成“指點江山”醫(yī)療隊奔赴黔東南最貧困的山區(qū)，他們豪情滿懷，甚至義無反顧，在那“激情燃燒的歲月”，他們每天跋山涉水，走村串寨，送醫(yī)送藥，哪里有病人就奔向哪里，一待就是11年，在條件艱苦、缺醫(yī)少藥的山區(qū)，為當(dāng)?shù)厝罕姺啦≈尾?，把人生最美好的一段時光獻給山區(qū)群眾。回憶那段艱苦的歲月，張教授感慨“那段經(jīng)歷對我一輩子追求的志向，以及對我的人品、性格、愛好，乃至家庭都產(chǎn)生了深刻的影響?！?/p>

發(fā)布會上播放了1975年上海電影制片廠拍攝的一段醫(yī)療隊的工作和生活，回味了當(dāng)年這一批“醫(yī)療戰(zhàn)士”的戰(zhàn)斗歲月。會上，“指點江山”醫(yī)療隊的大部分隊員也來到現(xiàn)場，他們?nèi)缃穸家寻装l(fā)蒼蒼，但回憶起年輕時這段難忘的經(jīng)歷仍然情緒激昂。本書不僅是對歷史故事的追憶，也宣揚了老一輩醫(yī)務(wù)工作者的思想境界和奉獻精神，值得年輕一代致敬和學(xué)習(xí)。

（《上海醫(yī)藥》編輯部）

A case report on the treatment of septicemia
caused by cholecystitis and obstruction of biliary tract

YE Xiaofen1*, CAI Yingyun2**, LV Qianzhou1
(1. Pharmaceutical Preparation Section, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Senile Disease Section, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

A 62-year-old man who was hospitalized due to pneumonia and cholecystitis-acute-episode suffered from hematogenous infection of Escherichia coli by the reason of the obstruction of biliary tract and the unsuitable initial antiinfection therapeutic regimen that led to the uncontrolled cholecystitis. The clinical team made an individualized treatment after evaluating the patient’s profession and bacterial resistance and the infection was controlled. Clinical pharmacist suggested Miya-BM containing Clostridium butyricum by the main reason that the patient was suffered from antibiotic-associated diarrhea in the course of treatment. When the antibiotic-associated diarrhea was cured, the septicemia was controlled and the patient was discharged from hospital.

septicemia; antibiotic-associated diarrhea; Escherichia coli

·藥訊薈萃·

·藥物研發(fā)·

R575.61; R515.3

C

1006-1533(2015)11-0064-03

葉曉芬，副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail: ye.xiaofen@zs-hospital.sh.cn

**通訊作者：蔡映云，教授。研究方向：呼吸病學(xué)、老年病學(xué)。E-mail: cai.yingyun@zs-hospital.sh.cn

2015-04-28）