電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除與開胸肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌的遠(yuǎn)期療效比較

萬海軍呂定量胡耶基虞莉胡堅(jiān)

電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除與開胸肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌的遠(yuǎn)期療效比較

萬海軍1呂定量2胡耶基1虞莉1胡堅(jiān)1

目的 探討電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除（VAMT）與開胸肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的遠(yuǎn)期臨床療效分析。方法 回顧性分析浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科從2006年1月至2008年6月診治的NSCLC患者120例，其中40例行電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)（VAMT組），80例行常規(guī)開胸肺葉切除（傳統(tǒng)開胸組）。術(shù)后隨訪5年，比較兩組患者的5年總生存率（OS）和無病生存期（DFS）。選用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF－36）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)患者的死因進(jìn)行分析。結(jié)果

胸腔鏡輔助小切口肺葉切除； 開胸肺葉切除； 非小細(xì)胞肺癌； 遠(yuǎn)期療效

目前，對(duì)于非小細(xì)胞肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC），手術(shù)切除仍是延長(zhǎng)患者生存期最有效的治療手段［1］。傳統(tǒng)手術(shù)以胸部后外側(cè)切口行開胸肺葉或全肺切除加淋巴結(jié)清掃，隨著電視胸腔鏡手術(shù)（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）的發(fā)展，電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)（video－assisted minithoracotomy，VAMT）以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被推廣應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道VAMT治療NSCLC在住院期間療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，而在遠(yuǎn)期療效上文獻(xiàn)［2－5］報(bào)道較少。本文主要比較了VAMT與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，包括5年總生存率（overall survival，OS）、無病生存期（disease－free survival，DFS）和術(shù)后5年的生活質(zhì)量評(píng)估（SF－36生活質(zhì)量評(píng)分表）。

SF－36是一份多目的、簡(jiǎn)短的健康調(diào)查問卷。該量表最早由美國(guó)醫(yī)學(xué)局研究組于20世紀(jì)90年代開發(fā)［6］，由36個(gè)項(xiàng)目8個(gè)維度組成（軀體功能、軀體角色、肌體疼痛、總的健康狀況、精力、社會(huì)功能、情緒角色和心理衛(wèi)生），其中前4個(gè)維度涉及生理狀況，后4個(gè)維度描述心理狀況［6］。SF－36是一個(gè)通用的健康狀況評(píng)價(jià)量表，與歐洲癌癥研究和治療組織腫瘤患者生存質(zhì)量量表（EORTC QLQ－LC43）和癌癥治療功能性量表（FACT－L）不同，SF－36更關(guān)注患者術(shù)后長(zhǎng)期的心理健康［7］。

資料與方法

一、一般資料

1．對(duì)象與方法：選取浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科從2006年1月至2008年6月診治的NSCLC患者共120例。按照手術(shù)方式分為VAMT組和傳統(tǒng)開胸組。兩組患者肺癌分期均采用第七版肺癌分期［2］，一般情況見表1、2。VAMT組患者的基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，陣舊性肺結(jié)核5例，糖尿病4例；腫瘤部位：右上肺6例，右中肺2例，右下肺13例，左上肺7例，左下肺12例。傳統(tǒng)開胸組患者的基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，陣舊性肺結(jié)核14例，糖尿病14例；腫瘤部位：右上肺17例，右中肺5例，右下肺40例，左上肺23例，左下肺35例。

2．病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前臨床分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的NSCLC患者；（2）病灶≤5．0cm，無縱隔淋巴結(jié)腫大，周圍型為主；（3）所有病例均行全身骨掃描以及腦、肝臟等臟器的影像學(xué)檢查，確定無轉(zhuǎn)移病灶。

二、手術(shù)方法

1．VAMT組：患者行全身麻醉，健側(cè)臥位，雙腔氣管內(nèi)插管，健側(cè)通氣。在患者腋中線第7～8肋間作一個(gè)1．5～2cm的長(zhǎng)切口作為胸腔鏡觀察孔，探查胸膜和腫瘤情況。然后，在患者鎖骨中線與腋中線之間作一個(gè)4～6cm的長(zhǎng)切口作為主操作孔。如果腫瘤在肺上葉，此切口選在第3～4肋間；如果在肺下葉，此切口選在第4～5肋間。最后，在下一肋間腋后線作一個(gè)約0．5cm長(zhǎng)的輔助操作孔。適當(dāng)撐開肋骨，對(duì)外周肺腫瘤行楔形切除，完整取出后送冰凍快切，確診為肺癌后再行肺葉切除和肺門縱隔淋巴結(jié)清掃。在胸腔鏡指導(dǎo)下完成對(duì)肺門、大血管及支氣管的處理，肺血管用結(jié)扎器雙重結(jié)扎，支氣管用強(qiáng)生支氣管閉合器閉合后切斷，同時(shí)在胸腔鏡監(jiān)視下完成系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

2．傳統(tǒng)開胸組：患者采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，行第5～6肋間后外側(cè)切口，切口長(zhǎng)20～25cm，逐層分離組織，至肌肉層時(shí)需切斷部分背闊肌、前鋸肌、肋間肌，然后咬斷第6后肋，用胸?fù)螕伍_肋骨間隙8～12cm，在直視下行外周肺腫瘤楔形切除，術(shù)中冰凍快切，確診肺癌后行肺葉切除以及淋巴結(jié)清掃。

三、SF－36生活質(zhì)量評(píng)分

SF－36共有36個(gè)項(xiàng)目，從8個(gè)方面全面概括了患者的生存質(zhì)量。術(shù)后5年，采用調(diào)查問卷的方式評(píng)估患者的生存質(zhì)量?；颊咴趯I(yè)人員的指導(dǎo)下完成答卷。

1．SF－36生活質(zhì)量評(píng)分的8個(gè)維度。（1）生理功能（physical functioning，PF）：測(cè)量健康狀況是否妨礙了正常的生理活動(dòng)；（2）生理職能（rolephysical，RP）：測(cè)量由于生理健康問題所造成的職能限制；（3）軀體疼痛（bodily pain，BP）：測(cè)量疼痛程度以及疼痛對(duì)日常活動(dòng)的影響；（4）一般健康狀況（general health，GH）：測(cè)量個(gè)體對(duì)自身健康狀況及其發(fā)展趨勢(shì)的評(píng)價(jià)；（5）精力（vitality，VT）：測(cè)量個(gè)體對(duì)自身精力和疲勞程度的主觀感受；（6）社會(huì)功能（social functioning，SF）：測(cè)量生理和心理問題對(duì)社會(huì)活動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量所造成的影響，用于評(píng)價(jià)健康對(duì)社會(huì)活動(dòng)的效應(yīng)；（7）情感職能（role－emotional，RE）：測(cè)量由于情感問題所造成的職能限制；（8）精神健康（mental health，MH）：測(cè)量四類精神健康項(xiàng)目，包括激勵(lì)、壓抑、行為或情感失控、心理主觀感受。

2．SF－36計(jì)分方法?；静襟E：第一步，量表?xiàng)l目編碼；第二步，量表?xiàng)l目計(jì)分；第三步，量表健康狀況各個(gè)方面計(jì)分及得分換算。得分換算的基本公料用x±s表示，包括患者的平均年齡、DFS和生活質(zhì)量的8個(gè)維度指標(biāo)得分，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示（包括5年OS、并發(fā)癥發(fā)生率、失訪率），兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。式為：換算得分＝（實(shí)際得分－可能的最低得分）／（可能的最高得分－可能的最低得分）×100。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資

結(jié) 果

一、兩組間一般資料比較

兩組患者的性別構(gòu)成比、平均年齡和肺癌分期構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）（表1）。

對(duì)入選的120例NSCLC患者均進(jìn)行了術(shù)后5年隨訪，其中VAMT組有1例患者失訪（2．5%，1／40），傳統(tǒng)開胸組有2例患者失訪（2．5%，2／80）。VAMT組患者的5年總生存率和DFS與行傳統(tǒng)開胸組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2．165，P＝0．856；t＝0．151，P＝0．732）（表2）。在SF－36生活質(zhì)量評(píng)估中，VAMT患者在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)職能、情感職能、精神健康方面均優(yōu)于開胸手術(shù)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）（表3）。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 VAMT組與傳統(tǒng)開胸組生存狀況比較

表3 VAMT組與傳統(tǒng)開胸組術(shù)后5年存活患者生活質(zhì)量比較（x±s，分）

討 論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)可以追溯到近20年前的美國(guó)和歐洲，時(shí)至今日已在國(guó)內(nèi)外普遍開展。經(jīng)過20多年的發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)受到了患者和胸外科醫(yī)師的歡迎。2010年NCCN指南更明確地指出：胸腔鏡可以作為無手術(shù)禁忌證的NSCLC患者的治療手段［8］。肺癌的腔鏡手術(shù)經(jīng)歷了簡(jiǎn)單的腔鏡手術(shù)到VAMT，再到現(xiàn)在的全腔鏡手術(shù)即VATS。但VATS術(shù)式對(duì)設(shè)備和術(shù)者的操作技能要求較高，操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，目前國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的腔鏡手術(shù)仍以VAMT術(shù)式為主［］。

目前，國(guó)內(nèi)外均有胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)療效比較的報(bào)道。Kaseda等［10］報(bào)道了VAMT患者204例，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后肺功能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組；且VAMT組Ⅰ期肺癌患者術(shù)后5年OS為97．0%，高于傳統(tǒng)開胸組的78．5%。近10年來，國(guó)外的腔鏡手術(shù)以VATS為主，關(guān)于VAMT的文獻(xiàn)報(bào)道較少。國(guó)內(nèi)因受條件限制，近幾年仍有很多醫(yī)院開展VAMT，關(guān)于VAMT的文獻(xiàn)報(bào)道也較多，但主要是對(duì)VAMT術(shù)后患者短期恢復(fù)情況與傳統(tǒng)開胸組進(jìn)行比較。常建華等［5］報(bào)道VAMT患者術(shù)后1～3d血液中反映炎癥指標(biāo)的C反應(yīng)蛋白濃度明顯低于傳統(tǒng)開胸組，且術(shù)后2周VAMT組的肺功能明顯高于傳統(tǒng)開胸組。馬金山等［4］報(bào)道了VAMT患者在術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、術(shù)后疼痛程度、患側(cè)上肢活動(dòng)情況、拔管時(shí)間長(zhǎng)短等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組患者。在短期療效對(duì)比上，VAMT優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)已較明確。我們的研究是在隨訪的基礎(chǔ)上，探討VAMT患者與傳統(tǒng)開胸手術(shù)患者在遠(yuǎn)期療效上的差異，對(duì)本研究納入的120例患者隨訪結(jié)果顯示，在5年OS和DFS上，VAMT組與傳統(tǒng)開胸組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腫瘤患者和外科醫(yī)師在追求手術(shù)療效的同時(shí)開始注重術(shù)后生活質(zhì)量的提升［11］，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）已規(guī)定將提高腫瘤患者的生活質(zhì)量這一指標(biāo)納入腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中。Cecila等［12］在一項(xiàng)全球范圍內(nèi)的調(diào)查結(jié)果中顯示，胸外科患者術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查量表使用最多的是EORTC C30和SF－36，EORTC調(diào)查表注重患者術(shù)后的臨床癥狀，而SF－36更關(guān)注患者術(shù)后的身心健康。在隨訪過程中我們發(fā)現(xiàn)，肺癌患者的術(shù)后臨床癥狀很少見，因此我們選用更偏向于身心健康的SF－36調(diào)查表。SF調(diào)查表部分選項(xiàng)主觀性較強(qiáng)，參與隨訪的患者都是在工作人員指導(dǎo)下完成調(diào)查問卷。結(jié)果表明，VAMT組患者在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)職能、情感職能、精神健康選項(xiàng)上均高于傳統(tǒng)開胸組，即VAMT組患者術(shù)后5年的生活質(zhì)量高于傳統(tǒng)開胸組。我們分析原因如下：①相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，VAMT手術(shù)不影響背闊肌、前鋸肌、胸大肌，而且不切斷肋骨，肋間僅撐開4～8cm，不牽拉肩胛骨，肌肉和骨骼受創(chuàng)小，進(jìn)胸快，關(guān)胸時(shí)間短；手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后5年在生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力等反映身體健康狀況選項(xiàng)上的得分顯著高于傳統(tǒng)開胸組。②腔鏡手術(shù)是近年發(fā)展起來的新興技術(shù)，患者的信任度較高，加上手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)較輕，VAMT組患者術(shù)后5年在一般健康狀況、社會(huì)職能、情感職能、精神健康等反映心理健康狀況的選項(xiàng)上得分更高。

本研究結(jié)果表明，VAMT在術(shù)后5年OS、DFS上與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后第5年VAMT組患者的生活質(zhì)量要明顯高于傳統(tǒng)開胸組。因此，我們認(rèn)為VAMT在遠(yuǎn)期療效上優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。我們建議在無條件行VATS的醫(yī)院，對(duì)于NSCLC患者優(yōu)先選擇VAMT。

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3 McKenna RJ Jr．New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer［J］．Cancer J，2005，11（1）：73－76．

4 馬金山，郭睿，楊勇偉．電視胸腔鏡輔助小切口與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)的比較［J］．中華腔鏡外科雜志：電子版，2012，5（1）：40－43．

5 常建華，游慶軍，翁鳶，等．小切口電視胸腔鏡輔助與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)的比較［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（5）：412－414．

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11 李國(guó)，王建利，陳武，等．胸腔鏡與傳統(tǒng)肺葉切除對(duì)肺癌患者生存質(zhì)量影響的研究［J］．臨床肺科雜志，2012，17（6）：1075－1077．

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（本文編輯：周珠鳳）

萬海軍，呂定量，胡耶基，等．電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除與開胸肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌的遠(yuǎn)期療效比較［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（4）：245－249．

Comparison of long－term clinical efficacy of patients with non－small cell lung cancer between video－assistedminithoracotomy and open lobectomy

Wan haijun1，Lyu dingliang2，Hu Yeji1，Yu Li1，Hu jian1．（1Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital，Zhejiang University，Hangzhou 310000，China；2Department of Cardiothoracic Surgery，Quzhou People’s Hospital，Quzhou 324000，China）

Bao Yang，Email：hujian＿med＠163．com

Objective To investigate the long－term clinical efficacy of patients with non－small cell lung cancer（NSCLC）between video－assisted minithoracotomy（VAMT）and open lobectomy．Methods The clinical data of 120patients with NSCLC treated in Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital，Zhejiang University between January 2006and June 2008were retrospectively analyzed．Among these patients，40underwent VAMT（VAMT group），and conventional open lobectomy was carried out in the other 80（open lobectomy group）．Patients were followed up for 5 years，and the 5－year overall survival（OS）and disease－free survival（DFS）were compared between groups．The quality of life was assessed by the 36－item short form health survey（SF－36）in Chinese version，and the causes of death were analyzed．Results There was no significant difference in the sex constitution ratio，mean age and clinical stage constitution ratio between two groups before operation（P＞0．05）．There was no significant difference in the 5－year OS and DFS between two groups（χ2＝2．165，P＝0．856；t＝0．151，P＝0．732）．In the evaluation of SF－36 5years after operation，the scores ofphysical functioning，role－physical，bodily pain，general health，vitality，social functioning，roleemotional and mental health in VAMT group were significantly higher than those in open lobectomy group（t＝5．298，P＝0．035；t＝4．508，P＝0．021；t＝2．085，P＝0．036；t＝6．316，P＝0．019；t＝3．584，P＝0．024；t＝4．903，P＝0．023；t＝5．354，P＝0．020；t＝2．772，P＝0．022）．Conclusions Though there is no significant difference in long－term survival between VAMT and open lobectomy，while the survival patients in VAMT group have a higher quality of life than open lobectomy group 5years after surgery．VAMT has a better long－term efficacy than open pulmonary lobectomy，and is worthy of clinical application．

Video－assisted minithoracotomy； Open lobectomy； Non－small cell lung cancer；Long－term efficacy

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．008

浙江省重大科技專項(xiàng)重大社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（2014C03032）；浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金計(jì)劃（20152A216）

324000 杭州，浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科1；310000 杭州，衢州市人民醫(yī)院胸外科2

胡堅(jiān)，E－mail：hujian＿med＠163．com

兩組患者術(shù)前性別構(gòu)成比、平均年齡、肺癌臨床分期構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。VAMT組患者的5年生存率和DFS與傳統(tǒng)開胸組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2．165，P＝0．856；t＝0．151，P＝0．732）。術(shù)后5年SF－36評(píng)分，VAMT組在生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5．298，P＝0．035；t＝4．508，P＝0．021；t＝2．085，P＝0．036；t＝6．316，P＝0．019；t＝3．584，P＝0．024；t＝4．903，P＝0．023；t＝5．354，P＝0．020；t＝2．772，P＝0．022）。結(jié)論 在遠(yuǎn)期生存率上，VAMT與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)無明顯差異，但VAMT組存活患者術(shù)后5年生活質(zhì)量明顯高于傳統(tǒng)開胸組，即VAMT在遠(yuǎn)期療效上更有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。