頸胸“聯合”腫瘤的診治分析

宋帥林 趙松 齊宇 楊洋 張春敭 劉東雷 吳愷

頸胸“聯合”腫瘤的診治分析

宋帥林 趙松 齊宇 楊洋 張春敭 劉東雷 吳愷

目的 探討頸胸聯合腫瘤手術治療的方法及要點。方法 回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科2012年7月至2015年4月收治的26例頸胸聯合腫瘤的手術治療方法及徑路選擇，其中5例選擇頸胸聯合T或L型切口切除腫瘤，8例行頸部領式切口加胸腔鏡縱隔腫瘤切除術，2例行頸部領式切口加后外側切口切除腫瘤，11例行頸部領式切口切除腫瘤。結果 該組無術后死亡病例，患者均順利出院。24例患者術后隨訪1年，恢復良好；2例患者術后隨訪6個月，未訴不適。結論 頸胸聯合腫瘤位置特殊，手術難度、風險較大，應根據腫瘤特點選擇適合的手術方式和徑路，以達到理想的治療效果。

頸胸聯合腫瘤； 手術治療； 手術切口

頸部以胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關節(jié)、鎖骨上緣、肩峰至第7頸椎棘突的連線與胸部為界，經胸廓入口，與縱隔關系密切。少數頸部腫瘤經胸廓入口延伸、擴展至縱隔、胸腔內，或腫瘤起源于胸部，主要源自縱隔，不斷擴展越過胸廓入口至頸部，這種位于頸胸結合部的腫瘤稱為頸胸聯合腫瘤。目前，頸胸聯合腫瘤主要以手術治療為主，對于手術方式的選擇仍存在一定的爭議，不同學者選擇的手術方式不盡相同，常見的有胸骨正中切口［1］、蛤殼式切口、半蛤殼式切口［2］、頸部領式切口加胸骨正中切口［3－4］等。為探索頸胸聯合腫瘤的診治、減少手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，本研究收集了26例頸胸聯合腫瘤患者的臨床資料，并結合相關文獻資料，總結報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科2012年7月至2015年4月收治的頸胸聯合腫瘤患者臨床資料。納入標準：（1）術前均行頸胸部增強CT、三維重建，初步擬診為頸胸聯合腫瘤；（2）均在我科行手術治療；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）心肺功能較差無法耐受手術，生化、血凝、甲狀腺功能、血壓等指標異常致使手術存在高危風險者；（2）腫瘤明顯外侵周圍器官或遠處轉移的情況；（3）患者其他部位合并首要處理的原發(fā)良惡性腫瘤。

根據上述標準，26例患者被納入本研究，其中男性16例，女性10例；年齡15～65歲，平均年齡（46．2±10．7）歲。患者病史有不同程度咳嗽、胸悶癥狀者15例，因發(fā)現頸部腫塊就診者6例，體檢發(fā)現者5例；腫瘤累及頸部和上縱隔者19例，累及頸部至中縱隔者7例。本組患者術前均行頸部、胸部增強CT及三維重建（圖1～4），評估腫塊與周圍組織關系，初步擬診，制定預備手術方案。其中術前行數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下栓塞腫瘤滋養(yǎng)血管者5例；術前經支氣管超聲引導針吸活檢（endobronchial ultrasound guided tranbronchial needle aspiration，EBUS－TBNA）確診者4例。

圖1 CT示右側頸部及右縱隔可見巨大不規(guī)則囊實性腫塊，上腔靜脈、頸總動脈受壓移位 圖2 頸動脈CT血管造影示右頸部、前縱隔可見類圓形腫塊影，其內可見點狀鈣化灶，邊緣欠清晰，大小約54mm×57mm，與右側鎖骨下動靜脈、右側頸總動脈近段關系相鄰，其內可見明顯多發(fā)滋養(yǎng)動脈影 圖3 CT三維重建示腫瘤與右鎖骨下動脈關系緊密 圖4 CT示左頸部及左前上縱隔可見一類圓形囊性腫塊影，大小約58mm×52mm，邊界清晰，呈輕度不均勻強化，鄰近組織受壓移位

二、治療方法

26例患者均在全麻下行手術治療。5例選擇頸胸聯合T或L型切口縱隔腫瘤切除術，手術先行頸部領式切口，逐步顯露腫瘤頸部部分，分離與周圍組織粘連部，結扎滋養(yǎng)血管，注意保護頸部血管、神經，后行胸骨正中劈開切除胸內部分，其中1例術中見瘤體含大量黃色黏稠液體，并含有毛發(fā)、脂肪粒等物質，囊壁與左側無名靜脈、上腔靜脈、主動脈等組織關系密切，并累及至心包內，右冠狀動脈穿行腫瘤內，左無名靜脈、上腔靜脈受壓變形，囊壁無法完全清除。8例行腔鏡輔助頸胸聯合縱隔腫瘤切除術，先行頸部領式切口，充分游離腫瘤頸部部分、結扎胸導管及滋養(yǎng)血管，后改為右或左側臥位，胸腔鏡下切除腫瘤。2例頸胸聯合縱隔腫瘤切除術先行頸部領式切口，充分游離腫瘤上部、結扎滋養(yǎng)血管，后改為側臥位，鑒于與鎖骨下動脈關系緊密（圖2、3），選擇于第4肋間后外側切口開胸，術中分離腫瘤時損傷動脈壁，行縫合修補止血。11例采用單獨頸部領式切口，游離并顯露甲狀腺及腫瘤頸部部分，沿腫塊包膜分離粘連部分并進入胸腔，手指可探及腫瘤下極，并以適當力度向上牽引腫塊，繼續(xù)沿包膜分離，注意保護氣管、頸根部血管和神經，避免強力牽拉，逐步將腫瘤從胸骨后拉出，完整切除腫瘤。

結 果

本組患者手術過程順利，手術時間70～330min，平均（167．5±81．0）min；術中出血量50～600ml，平均（150．8±121．7）ml。患者術后住院時間5～24d，平均（8．5±3．9）d，所有患者順利出院。術后病理結果見表1。本組3例（11．5%）患者術后發(fā)生并發(fā)癥，其中傷口脂肪液化1例，暫時性聲音嘶啞1例，合并頸部乳糜漏1例，給予頸靜脈角處加壓包扎，清淡飲食，采用生長抑素治療后，均治愈出院。24例患者術后隨訪1年，恢復良好；2例患者術后隨訪6個月，未訴不適。

表1 26例患者術后病理類型

討 論

頸胸聯合腫瘤解剖位置復雜，影響手術的因素眾多，主要包括腫瘤與周圍組織界限、有無包膜、腫瘤下界所在胸腔縱隔位置、局部粘連情況、血供情況、與大血管及神經關系等，每項都可影響手術入路的選擇和手術進展，而手術切口入路的選擇與手術進程、難度、風險以及術后并發(fā)癥等密切相關。因此，術前影像學評估、制定適合的個體化手術方案顯得更為重要。本組患者術前均行頸胸部增強CT、三維重建，從不同層面了解腫瘤特征、與周圍結構關系，為術前診斷、手術入路選擇等提供重要信息。本組中5例患者因腫瘤滋養(yǎng)血管粗大或者較多，血供豐富，術前行DSA下栓塞滋養(yǎng)血管，減少術中出血量，降低手術風險。若懷疑腫瘤有惡性可能，可選擇EBUS－TBNA、頸部超聲引導穿刺活檢和CT引導穿刺活檢，明確診斷。8例患者采用改良手術入路，頸部低領式切口加胸腔鏡輔助完整切除腫瘤，11例采用單頸部領式切口完整切除腫瘤，與胸骨正中劈開［1，5］、蛤殼或半蛤殼式切口［2］相比，可減少術中出血量和術后并發(fā)癥，縮短住院時間，降低手術創(chuàng)傷。若腫瘤與血管壁關系緊密，則應有防治血管破裂出血的應急預案，通常在受累血管壁的上下方預留阻斷帶，后分離切除病變，一旦血管壁破裂出血及時收緊阻斷帶，立即縫合修補破裂處，必要時行血管移植［6］。本組2例與鎖骨下動脈關系密切，分離腫瘤時損傷動脈壁，均行縫合修補止血，未行血管移植。若病史較長出現氣管移位、狹窄或者軟化者，則及時行氣管懸吊術，必要時行氣管切開，防止術后出現氣管塌陷造成呼吸困難［6］。雖然本組病例未出現氣管軟化情況，但應注意加以重視。

頸胸聯合腫瘤組織來源多樣，但發(fā)生率較低，其常見類型有畸胎瘤、胸骨后甲狀腺腫、縱隔囊腫，文獻資料中也見有膠質細胞腫瘤、纖維瘤、胸腺脂肪瘤、脂肪肉瘤、海綿狀血管瘤、淋巴瘤等報道［3，7－9］。頸胸聯合腫瘤首選手術治療，雖然病理類型多樣，但是其診斷思路、手術存在一定的共性。國際上關于胸骨后甲狀腺腫的定義、手術入路選擇等方面未形成統(tǒng)一意見，但可以借鑒Rios［10］、Katlic［11］、Raffaelli［12］、Coskun［5］、Rolighed［1］、吳躍煌［13］等關于胸骨后甲狀腺腫的定義和分型標準，不論腫瘤位置（前后縱隔、胸腔等）、組織源性、有無包膜、有無惡性行為以及與周圍組織關系等方面因素，結合影像學檢查可將頸胸聯合腫瘤分為三度：Ⅰ度，腫瘤下界超過胸廓入口（胸骨頸靜脈切跡水平），但未達到主動脈弓切跡水平；Ⅱ度，腫瘤下界達到或超過主動脈弓切跡水平，但未達到氣管隆嵴水平；Ⅲ度，腫瘤下界達到或超過氣管隆嵴水平（腫瘤下界不超過膈?。２殚單墨I資料并結合以往臨床經驗，對于診治頸胸聯合腫瘤，我們總結體會如下：（1）術前充分查閱影像檢查，如 CT及三維重建、磁共振顯像（magnetic resonance imaging，MRI），了解腫瘤的血供和位置特點等，必要時行DSA下栓塞滋養(yǎng)血管和穿刺活檢。（2）術前根據影像學檢查對腫瘤進行準確分度，擬定合適的手術方案。對于頸胸聯合腫瘤，首選頸部切口，提前做好胸部切口準備。Ⅰ度腫瘤大部分可經頸部領式切口切除；Ⅱ度和少數經頸部切口無法切除的Ⅰ度腫瘤（粘連、界限與血管神經關系密切）需要頸部以外切口，包括胸腔鏡輔助、后外側切口開胸［14］；Ⅲ度腫瘤選擇頸部切口加胸骨正中劈開切口，切口呈T型或L型［1，5］，必要時行蛤殼或半蛤殼狀切口。（3）手術切口選擇根據腫瘤特點因人而異，遵循術野暴露清晰、易于操作、解剖徹底、生理損傷小、切除盡可能完全等原則，切記不可勉強。若腫瘤體積大無法直視操作，如為囊性，可先清除內容物使瘤體縮小，完善術野暴露；如為實性腫瘤，或伴有惡性行為，外侵明顯，甚至包繞大血管則可行部分切除，仔細分離血管后完全切除。若不慎損傷血管、神經，應在盡可能降低風險、減少并發(fā)癥的情況下修復血管、神經。④術中送快速冰凍，進一步驗證術前診斷，并指導術中手術方案的進行。術后根據腫瘤組織病理、免疫組織化學等結果，判斷腫瘤的性質、分化程度，決定是否定期復查、化療或放療等術后輔助治療。

由于本研究屬于回顧性分析，存在偏倚，且手術例數較少，隨訪時間短，因此，有待進一步隨訪術后并發(fā)癥、生活質量及生存情況，以評估手術的遠期療效。

頸胸聯合腫瘤病理種類多，手術難度和危險性較大，術前應根據患者的不同情況選擇合適的手術方式和徑路進行手術，降低手術風險，減少損傷和術后并發(fā)癥，以達到理想的治療效果。

1 Roligned L，Ronning H，Christiansen P．Sternotomy for substernal goiter：retrospective study of 52operations［J］．Langenbecks Arch Surg，2015，400（3）：301－306．

2 Karikari IO，Powers CJ，Isaacs RE．Simple method for determining the need for sternotomy／manubriotomy with the anterior approach to the cervicothoracic junction［J］．Neurosurgery，2009，65（6suppl）：E165－166．

3 Kusano J，Iguchi F，Takahashi Y，et al．Neck and superior mediastinal granular cell tumor excised via a combined approach［J］．Auris Nasus Larynx，2015，42（1）：72－76．

4 賀梁，王江，王志文，等．頸胸聯合操作治療胸骨后巨大甲狀腺腫的體會［J］．臨床外科雜志，2014，22（18）：556－558．

5 Coskun A，Yildirim M，Erkan N．Substernal goiter：when is a sternotomy required？［J］Int Surg，2014，99（4）：419－425．

6 黃德亮，劉良發(fā)，袁永一，等．原發(fā)性頸胸結合部腫瘤的診治［J］．中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2012，47（11）：922－925．

7 Schreiber A，Lombardi D，Missale F，et al．Giant cervicomediastinal solitary fibrous tumor［J］．Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（6）：1833－1838．

8 Patel RV，Evans K，Sau I，et al．Paediatric giant cervicomediastinal thymolipoma［J］．BMJ Case Rep，2014．pii：bcr2014203585．doi：10．1136／bcr－2014－203585．

9 Lin YY，Su WF．Images in clinical medicine．Liposarcoma of the anterior mediastinum and neck［J］．N Engl J Med，2010，363（9）：864．

10 Rios A，Rodriguez JM，Balsalobre MD，et al．The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intraoperative and postoperative complications［J］．Surgery，2010，147（2）：233－238．

11 Katlic MR，Grillo HC，Wang CA．Substernal goiter．Analysis of 80patients from Massachusetts General Hospital［J］．Am J Surg，1985，149（2）：283－287．

12 Raffaelli M，De Crea C，Ronti S，et al．Substernal goiters：incidence，surgical approach，and complications in a tertiary care referral center［J］．Head Neck，2011，33（10）：1420－1425．

13 吳躍煌，祁永發(fā)，唐平章，等．胸骨后甲狀腺腫的手術徑路［J］．中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2006，41（7）：528－529．

14 Chen X，Xu H，Ni Y，et al．Complete excision of a giant thyroid goiter in posterior mediastinum［J］．J Cardiothorac Surg，2013，8：207．

Analysis of surgical management of cervico－thoracic junctional tumor

Song Shuailin，Zhao Song，Qi Yu，Yang Yang，Zhang Chunyang，Liu Donglei，Wu Kai．Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

Zhao Song，Email：zhaosong＠zzu．edu．cn

Objective To discuss the methods and key points of surgical management of cervicothoracic junctional tumor．Methods Twenty－six patients with cervico－thoracic junctional tumor undergoing surgical treatment in Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University between July 2012to April 2015were enrolled in the retrospective study．Among these 26 patients，5were performed T or L shape incision which combined cervical collar incision with median sternotomy，8underwent cervical collar incision and video－assisted thoracoscopic surgery，2received cervical collar incision and posterolateral thoracic incision，and cervical collar incision was conducted in the other 11patients．Results There was no death after operation in these patients，and all were successfully discharged．Twenty－four patients were followed up for 1year，and all recovered well．The other 2patients were followed up for 6months，and there was no complaint of discomfort． Conclusions Cervico－thoracic junctional tumor has complex anatomical position，and there may exist higher difficulty and risk in surgery．The suitable operation method and surgical approach should be chosen according to tumor characteristics in order to achieve the ideal therapeutic effect．

cervico－thoracic junctional tumor； surgical treatment； incision

2015－09－28）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．009

450052 鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科，鄭州大學肺癌診療研究中心，鄭州市胸部腫瘤重點實驗室

趙松，Email：zhaosong＠zzu．edu．cn

宋帥林，趙松，齊宇，等．頸胸“聯合”腫瘤的診治分析［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（4）：250－253．