探討血漿置換在產(chǎn)后合并血栓性血小板減少性紫癜中的應(yīng)用

黃紅梅，蔣天倫，趙樹銘，黎儒青，陸 華，羅 陽(yáng)，范婭涵 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院輸血科，重慶400038)

妊娠合并血小板減少是一種主要以凝血功能障礙以及出血為主要表現(xiàn)的出血性疾病，在孕婦中的發(fā)生率為6.6% ～11.6%［1］，是在妊娠期各種并發(fā)癥中較為常見的一種。而產(chǎn)后合并血栓性血小板減少性紫癜(TTP)的病例在臨床中較為罕見，偶可發(fā)生在產(chǎn)后早期，具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、漏診率和病死率高等特點(diǎn)，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜［2］。如果在產(chǎn)后誤診或得不到及時(shí)的治療，則會(huì)導(dǎo)致不良的治療后果。血漿置換(PE)已成為TTP 患者的主要治療方式，使用血漿置換，TTP 患者生存率從不足10%提升到接近80%［3］。其主要原理是能去除患者血漿中炎性反應(yīng)介質(zhì)、補(bǔ)充患者所缺少的血漿因子，達(dá)到治療血栓性血小板較少性紫癜的目的［4］。我科利用血漿置換成功治療1 例產(chǎn)后合并TTP 患者，采用血漿置換、甲強(qiáng)龍激素治療，并輔助抗感染、保肝退黃、補(bǔ)充白蛋白等維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，取得良好效果，現(xiàn)將相關(guān)治療及處理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，27 歲，因停經(jīng)37 周，乏力5 d，皮膚乏黃3 d 入院，入院時(shí)查血小板(PLT)102 ×109/L，入院當(dāng)天考慮妊娠期急性脂肪肝，因病情危重行急診手術(shù)，術(shù)后因患者妊娠脂肪肝，出現(xiàn)肝腎功能損傷嚴(yán)重、凝血功能障礙，病情惡化迅速，遂轉(zhuǎn)ICU 治療?；颊呱裰净杷檠獜?fù)查PLT 急劇下降至53 ×109/L，血紅蛋白(Hb)降至105 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)% 3.9%、間接膽紅素(IBIL)72.17 μmol/L、肌酐(Scr )193 μmol/L、血尿素氮(BUN)22.6 mmol/L 及乳酸脫氫酶(LDH)1 650 IU/L。

1.2 治療方法

根據(jù)血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)及患者臨床表現(xiàn)，考慮為產(chǎn)后合并TTP，立即給予血漿置換，甲強(qiáng)龍激素治療，并輔助抗感染、保肝退黃、補(bǔ)充白蛋白等維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等搶救治療。經(jīng)患者肘靜脈穿刺置管行血漿置換，采用血漿采集機(jī)(四川南格爾)、血漿分離耗材(四川南格爾P-1000G)及枸櫞酸鈉抗凝劑，在密閉循環(huán)下進(jìn)行血漿置換術(shù)。置換液采用乳酸林格氏液、濾白細(xì)胞血漿、羥已基淀粉、0.9%氯化鈉注射液或低右旋糖苷氨基酸注射液。置換前常規(guī)將10%葡糖糖酸鈣30 mL 加入5%葡萄糖注射液250 mL 中緩慢靜滴。采集血流量為40 ～50 mL/min，回輸血流量為40 ～60 mL/min，每次置換約2 ～3 h。治療期間全程使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者生命體征，并隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整置換速度及補(bǔ)液速度，保存出入平衡。予術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后3 d 堅(jiān)持每天血漿置換2 次，每次置換出血漿1 200 mL，術(shù)后第4 天根據(jù)病情調(diào)整血漿置換每日1 次，于術(shù)后第7 天復(fù)查PLT 升至110 ×109/L，再次逐步將血漿置換調(diào)整為隔日1 次。

1.3 療效評(píng)定

參照張之南［5］主編的《血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)》治愈需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)，并且持續(xù)6 個(gè)月以上:①PLT 計(jì)數(shù)正常;②Hb 與Ret 計(jì)數(shù)正常;③尿常規(guī)、BUN、Scr 與腎功能正常;④一切臨床癥狀、體征消失;⑤其他異常表現(xiàn)消失。

2 結(jié)果

該患者確診產(chǎn)后合并TTP，立即給予血漿置換及其他輔助治療。血漿置換期間，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)均有明顯改善，臨床癥狀也趨于好轉(zhuǎn)，如PLT、Hb 逐漸上升，于術(shù)后第7 天復(fù)查PLT 升至110 ×109/L，Hb 升至102 g/L;而Ret、IBIL、血肌酐、尿素氮及LDH 逐步下降至正常范圍，最后痊愈出院，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。該患者血漿置換前后及置換期間各項(xiàng)生化指標(biāo)的波動(dòng)范圍見表1。

3 討論

妊娠合并血小板減少是在妊娠期各種并發(fā)癥中較為常見的一種，而產(chǎn)后合并TTP 的病例在臨床中較為罕見。主要臨床表現(xiàn)為微血管性溶血性貧血、常伴有發(fā)熱、血小板減少以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎臟損害。1982年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在TTP患者血漿中存在一種超大分子質(zhì)量vWF 多聚體(UL-vWF)［6］。1996年Furlan 等［7］找到了金屬蛋白酶AD-AMTS13(vWF-CP)，它是一種水解血管性血友病因子(vWF)的分子。vWF-CP 存在于正常人血漿中，內(nèi)皮細(xì)胞釋放UL-vWF 可被裂解，當(dāng)vWF-CP 的活性下降或者消失，導(dǎo)致過多的UL-vWF 不能被裂解，可引起血小板在微循環(huán)中聚集，微血栓形成，當(dāng)紅細(xì)胞經(jīng)過時(shí)發(fā)生破裂，從而導(dǎo)致微血管病性溶血，這是TTP 的致病原因。在正常人群中vWF-CP 活性79% ～127%［8］。國(guó)外學(xué)者檢測(cè)不同人群vWF-CP的活性:非妊娠婦女101%，健康妊娠婦女71%，TTP 患者小于5%［9］?？梢?，產(chǎn)后合并TTP 跟患者妊娠有關(guān)，因本組患者臨床癥狀明顯，TTP 確診早，未進(jìn)行vWF-CP 的檢測(cè)。有研究者［10］認(rèn)為，50% ～75%的患者表現(xiàn)三聯(lián)征，腎臟損害和神經(jīng)系統(tǒng)異常為TTP 的終末期表現(xiàn)，早期血常規(guī)提示貧血、血小板減少、而LDH 顯著增高，就應(yīng)考慮TTP。許敏等［11］報(bào)道TTP 患者的微血管性溶血性貧血的臨床癥狀主要表現(xiàn)為IBIL 和Ret%增高明顯，LDH 和D-二聚體明顯升高可以作為TTP 診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)。本組患者產(chǎn)后復(fù)查血常規(guī)符合TTP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，立即給予PE 治療，并在治療期間隨時(shí)監(jiān)測(cè)以上各項(xiàng)指標(biāo)給予調(diào)整血漿置換的次數(shù)。

表1 患者血漿置換的主要實(shí)驗(yàn)室檢查

PE 是TTP 治療中的關(guān)鍵，因其不僅可在置換血漿過程中輸入所缺乏的蛋白酶vWF-CP，還能去除自身血漿中vWF-CP 抗體［12］。有文獻(xiàn)報(bào)道，未經(jīng)及時(shí)治療的TTP 患者病死率高達(dá)95%以上，采用血漿置換治療后，病死率降低到8% ～30%［13］。Nikolaou 等［14］報(bào)道1 例妊娠合并TTP 患者，妊娠37 周剖宮分娩一女嬰2 830 g，產(chǎn)后病情加重，PE 治療9 次后痊愈出院。許敏等［11］報(bào)道12 例TTP 患者堅(jiān)持每天或隔天進(jìn)行PE 治療，每次血漿置換量為1 000 ～2 500 mL，血漿置換次數(shù)根據(jù)患者而定，待病情好轉(zhuǎn)，血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定上升后逐漸減少PE 次數(shù)至停用。美國(guó)輸血協(xié)會(huì)(AABB)建議TTP 患者應(yīng)每天進(jìn)行血漿置換直到PLT ＞50 ×109/L，結(jié)合患者病情，可逐漸調(diào)整血漿置換次數(shù)，當(dāng)PLT ＞100 ×109/L 以上，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白回升及穩(wěn)定時(shí)可以停止血漿置換［15］。本組患者也是在這樣的治療原則基礎(chǔ)上進(jìn)行治療的，患者最后痊愈出院。

由此可見，產(chǎn)后患者出現(xiàn)PLT、Hb 急劇減少時(shí)，應(yīng)高度警惕是否合并有TTP。則應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)其他生化指標(biāo)，如血常規(guī)、肝、腎功能及凝血功能檢測(cè);有條件者，最好進(jìn)行vWF-CP 的檢測(cè)。根據(jù)《血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)》早期確診TTP，切勿誤診及漏診。確診后應(yīng)早期介入血漿置換，同時(shí)聯(lián)合激素、丙種球蛋白等其他藥物輔助治療，同時(shí)應(yīng)在血漿置換期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)血液指標(biāo)，如PLT、Hb、Ret%、IBIL、Scr、BUN、LDH 等，并根據(jù)病情調(diào)整血漿置換次數(shù)，直至治愈。目前很多報(bào)道針對(duì)產(chǎn)后合并TTP 的血漿置換治療時(shí)機(jī)已明確，則應(yīng)根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)早期診斷并早期行血漿置換，至于血漿置換治療的次數(shù)應(yīng)因人而異，根據(jù)患者病情而定，直至血小板計(jì)數(shù)及各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常為止。

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