胸椎管內(nèi)神經(jīng)中軸鈣化性假瘤的診斷與治療

陶本章，高海浩，王偉君，王輔林，尚愛(ài)加 (.解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京00853;.解放軍總醫(yī)院病理科，北京00853)

神經(jīng)中軸鈣化性假瘤(calcifying pseudoneoplasm of the neuraxis，CAPNON)是一種罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)起源的良性病變，可查及的文獻(xiàn)不多，目前對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)較少。我科于2014 年3 月收治1 例胸椎管內(nèi)占位性病變患者，以胸11 水平椎管內(nèi)脊膜瘤行手術(shù)治療，術(shù)后病理示為神經(jīng)中軸鈣化性假瘤。本文結(jié)合患者病史、影像資料及術(shù)中所見(jiàn)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，探討此病的診斷與治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，56 歲，于2014 年2 月無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)全背部疼痛，無(wú)放射痛，與體位無(wú)關(guān)，咳嗽時(shí)無(wú)加重，雙下肢感覺(jué)無(wú)異常，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，3 d 后疼痛消失，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行磁共振檢查發(fā)現(xiàn)胸椎管內(nèi)占位性病變。CT 平掃示:胸11 水平椎管內(nèi)見(jiàn)直徑約1.2 cm 鈣化灶，邊緣光滑，邊界清晰，與鄰近骨質(zhì)間隙存在，硬膜囊受壓形變(圖1)。MRI 檢查示:胸10-11 水平椎管左側(cè)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1 混雜T2 信號(hào)，以短T2 信號(hào)為主，抑脂序列呈高信號(hào)，增強(qiáng)后見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，大小約1.0 cm ×1.3 cm ×2.3 cm，相應(yīng)處脊髓受壓推移(圖2)。

術(shù)中見(jiàn)腫瘤附著于硬脊膜上，外有一層結(jié)締組織膜，外觀(guān)與硬脊膜較為接近，腫瘤位于結(jié)締組織膜與硬膜之間夾層內(nèi)，打開(kāi)包膜后可見(jiàn)病變?yōu)榘咨暗[樣物質(zhì)，質(zhì)硬，血供差，與硬脊膜粘連緊密。手術(shù)清理病變組織完整切除腫瘤外包膜后，結(jié)束手術(shù)，切除病變送病理檢查。

圖1 CT 示椎管內(nèi)高密度影

圖2 MRI 檢查

術(shù)后病理示:(胸椎管內(nèi)占位性病變)病變組織以黏液軟骨樣成分，伴大量鈣鹽沉積、砂粒體形成及吞噬細(xì)胞反應(yīng)，局灶纖維組織增生伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3)，考慮神經(jīng)中軸鈣化性假瘤。免疫組化染色顯示:CD68(吞噬細(xì)胞+)，LCA(炎細(xì)胞+)，CD34(血管+)，Desmin(－)，EMA(－)，Ki-67(+1-10%)，PR(－)，S-100(－)，Vimentin(+)，CK(－)。

2 結(jié)果

術(shù)后患者恢復(fù)良好，經(jīng)6 個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)，背痛癥狀未再出現(xiàn)，未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)癥狀。

3 討論

3.1 概述

神經(jīng)中軸鈣化性假瘤，又稱(chēng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)纖維骨病變，是一種良性、非腫瘤性病變，其發(fā)病機(jī)制尚未明確。1978 年Rhodes R 和Davis RL 最先報(bào)道此病是一種極為罕見(jiàn)的病變［1］。至今國(guó)外有具體文獻(xiàn)報(bào)道的僅見(jiàn)41 例［1-11］，國(guó)內(nèi)報(bào)道7 例［12-14］。該病于椎管內(nèi)及顱內(nèi)均可發(fā)生，椎管內(nèi)的神經(jīng)中軸鈣化性假瘤最早于1990 年由Bertoni 等首先報(bào)道。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)［1-14］，以上共48 例病例中，椎管內(nèi)17 例，顱內(nèi)27 例，顱頸交界處4 例，此例位于椎管內(nèi)，因此可認(rèn)為，CAPNON 于顱內(nèi)較椎管內(nèi)多發(fā)。基于對(duì)于顱內(nèi)CAPNON 的研究，Rhodes 等［1］認(rèn)為此病變起源于蛛網(wǎng)膜或血管周?chē)Y(jié)締組織，但已報(bào)道的18 例椎管內(nèi)CAPNON 病例(含此病例)中，有14 例病變位于硬膜外，因此不支持CAPNON 發(fā)生于蛛網(wǎng)膜或血管周?chē)Y(jié)締組織的推斷［1-14］。筆者認(rèn)為，亦有椎管內(nèi)CAPNON 發(fā)生機(jī)制不同于顱內(nèi)CAPNON 的可能。此例患者病灶位于結(jié)締組織包膜與硬脊膜夾層中，尚不能排除病灶起源于硬脊膜細(xì)胞，將硬脊膜分為內(nèi)外兩層包繞假瘤。因此，對(duì)于CAPNON的起源和發(fā)生機(jī)制還有待更深入的研究。

圖3 術(shù)后病理結(jié)果

3.2 臨床表現(xiàn)

患者多無(wú)特異性癥狀及體征，臨床癥狀多為病變局部壓迫腦、脊髓組織引起相應(yīng)癥狀。顱內(nèi)CAPNON可因病變生長(zhǎng)位置不同引起頭痛、癲癇、偏癱及感覺(jué)障礙等臨床表現(xiàn)。發(fā)生于椎管內(nèi)的CAPNON 常以局部疼痛為主要癥狀，表現(xiàn)為頸部疼痛、背痛或神經(jīng)放射痛。部分病例無(wú)任何臨床癥狀，為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

已報(bào)道的27 例顱內(nèi)CAPNON 中，主要臨床表現(xiàn)為各類(lèi)癲癇的有8 例，占總病例數(shù)的36.36%，頭痛5 例，顱神經(jīng)痛4 例，顱神經(jīng)麻木3 例，所報(bào)道病例中尚有合并嘔吐、視乳頭水腫、發(fā)育遲緩、耳鳴、幻覺(jué)等臨床表現(xiàn)。為方便統(tǒng)計(jì)，將顱頸交界處CAPNON 列入椎管內(nèi)病例，21 例椎管內(nèi)CAPNON 病例中，表現(xiàn)為背部、頸部疼痛的14 例，占66.67%，表現(xiàn)為神經(jīng)放射痛的5 例，枕部疼痛2 例，感覺(jué)減退3 例;其中有4 例合并進(jìn)展性僵硬，1 例合并下肢輕癱［1-14］。椎管內(nèi)CAPNON 患者臨床癥狀以疼痛癥狀為主，考慮可能與病變質(zhì)地較硬，壓迫脊髓、神經(jīng)根引起。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)

由于CAPNON 的病灶多為局限性鈣化灶，CT 表現(xiàn)為局限性高密度影，MRI 表現(xiàn)為低T1 低T2 信號(hào)，可有不均勻強(qiáng)化，多表現(xiàn)為病灶邊緣輕微強(qiáng)化。27 例顱內(nèi)CAPNON 患者中15 例，21 例椎管內(nèi)CAPNON 患者中5例患者行CT 檢查，均表現(xiàn)為病灶局部高密度影，3 例椎管內(nèi)CAPNON 行增強(qiáng)CT 檢查，表現(xiàn)為病灶中度增強(qiáng)。椎管內(nèi)CAPNON 患者中有9 例行MRI 檢查，8 例T1 及T2 像表現(xiàn)為低信號(hào)，1 例等信號(hào);其中8 例行增強(qiáng)MRI 掃描，均勻強(qiáng)化1 例，不均勻強(qiáng)化3 例，邊緣強(qiáng)化3 例。在顱內(nèi)CAPNON 的27 例病例中，15 例行MRI 檢查，T1 像表現(xiàn)為低信號(hào)12 例，等信號(hào)及混雜信號(hào)各1 例;T2 像低信號(hào)12 例，混雜信號(hào)1 例;12 例患者行增強(qiáng)MRI 掃描，無(wú)明顯強(qiáng)化1 例，均勻強(qiáng)化1 例，不均勻強(qiáng)化及邊緣強(qiáng)化各5 例［14-16］。影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷的重要依據(jù)，首選MRI 檢查，椎管內(nèi)CAPNON的MRI 表現(xiàn)缺乏特異性，常為低T1 低T2 信號(hào)，不均勻強(qiáng)化或邊緣輕微強(qiáng)化，在影像學(xué)診斷上應(yīng)注意與脊膜瘤、后縱韌帶骨化、椎間盤(pán)突出等相鑒別。

3.4 治療

CAPNON 的治療首選手術(shù)治療。對(duì)于臨床癥狀明顯的病例，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。部分病例影像學(xué)檢查雖無(wú)特異性，無(wú)法明確診斷，仍應(yīng)積極采取手術(shù)治療，手術(shù)目的有:①明確病理診斷;②解除壓迫，緩解癥狀;③防止病變進(jìn)一步發(fā)展，避免癥狀加重造成腦、脊髓組織不可逆損傷。CAPNON 為良性病變，已知病例中尚無(wú)病變向周?chē)忠u或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)報(bào)道，且患者臨床癥狀多數(shù)為壓迫或占位效應(yīng)引起，因此在明確病理診斷的前提下，CAPNON 的手術(shù)原則應(yīng)以解除壓迫為主，無(wú)需做擴(kuò)大切除或后續(xù)放化療。部分病變位置特殊，難以達(dá)到全切的病例，部分切除亦可達(dá)到良好的手術(shù)效果。文獻(xiàn)［17-18］報(bào)道21 例椎管內(nèi)CAPNON 患者中20 例行病灶切除治療，8 例全切，12 例為部分切除。術(shù)后隨訪(fǎng)16 ～112 個(gè)月(平均42.0 個(gè)月)，1 例于術(shù)后24 個(gè)月復(fù)發(fā)，其余患者經(jīng)隨診未見(jiàn)復(fù)發(fā)。27 例顱內(nèi)CAPNON 患者中18 例病灶全切，9 例部分切除，經(jīng)5 ～360 個(gè)月隨訪(fǎng)(平均51.5個(gè)月)，除1 例死于其他無(wú)關(guān)疾病，其余患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)。綜上，完全切除與部分切除的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。

3.5 鑒別診斷

CAPNON 為良性、非腫瘤性病變，復(fù)發(fā)率低，因此明確診斷對(duì)于手術(shù)方式選擇、確定后期治療原則具有重要意義，顱內(nèi)CAPNON 應(yīng)與顱內(nèi)軟骨瘤、脊索瘤和腦膜瘤鑒別;椎管內(nèi)CAPNON 應(yīng)與黃韌帶骨化、椎間盤(pán)突出伴鈣化、椎管內(nèi)感染性病變、脊膜瘤等鑒別。CAPNON 的鑒別診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)綜合分析，最后確診仍需依靠病理結(jié)果。

3.6 病理特點(diǎn)

神經(jīng)中軸鈣化性假瘤鏡下以非折光性軟骨樣黏液樣無(wú)細(xì)胞的嗜堿性基質(zhì)成分為主，周?chē)梢?jiàn)柵狀排列的上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞和異物巨細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫樣組織。病灶中還可見(jiàn)無(wú)定形、均質(zhì)性變和模糊的鈣鹽沉積、骨化生及分散的沙瘤小體。部分病灶鏡下可見(jiàn)纖維血管瘤成分。免疫組化中上皮樣細(xì)胞可能與波形蛋白及EMA 發(fā)生反應(yīng)，梭形細(xì)胞可能與發(fā)生骨鈣素發(fā)生免疫反應(yīng)，有部分報(bào)道波形蛋白(Vimentin)及S-100 為陽(yáng)性［17-18］。此例患者S-100 陰性。

綜上所述，神經(jīng)中軸鈣化性假瘤是發(fā)生于神經(jīng)中軸的一種良性的、非腫瘤性病變，具體組織學(xué)來(lái)源不詳，臨床表現(xiàn)為局部腦、脊髓、神經(jīng)或血管受壓引起的相應(yīng)癥狀，顱內(nèi)神經(jīng)中軸鈣化性假瘤以頭痛、癲癇為常見(jiàn)癥狀，椎管內(nèi)神經(jīng)中軸鈣化性假瘤以頸部、背部疼痛及放射性疼痛為主要癥狀。CT 檢查為局限性鈣化灶，MRI 表現(xiàn)為長(zhǎng)T1 短T2 信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化或病灶邊緣線(xiàn)性強(qiáng)化［15-16］。該病的最終診斷應(yīng)依靠病理診斷及免疫組化。由于神經(jīng)中軸鈣化性假瘤發(fā)病率極低，神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)其了解較少，極易誤診，因此在臨床工作中遇到類(lèi)似病歷應(yīng)考慮此病的可能。

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