上海市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效配置研究

郭斌

（上海師范大學(xué)法政學(xué)院，上海 徐匯　200234）

上海市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效配置研究

郭斌

（上海師范大學(xué)法政學(xué)院，上海 徐匯200234）

上海市人口格局的變化對(duì)于有效配置公共服務(wù)資源提出了新要求，醫(yī)療衛(wèi)生屬于公共服務(wù)領(lǐng)域，新醫(yī)改的提出使得醫(yī)療衛(wèi)生越來越受到國(guó)家與人民的重視。本文通過對(duì)于上海市醫(yī)療資源配置的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，思考優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在配置上存在的問題，并且借鑒荷蘭醫(yī)療獨(dú)特的“守門人”制度，理清思路，對(duì)上海市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效配置進(jìn)行進(jìn)一步的思考。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；有效配置；守門人制度

1 研究背景

上海市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布《2013年上海市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示至2013年末，全市常住人口規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，總數(shù)已經(jīng)突破2400萬大關(guān)，達(dá)到2415.15萬人，比2012年增加34.72萬人。上海人口分布與再分布的格局發(fā)生了較大的變化，這對(duì)于合理配置基礎(chǔ)教育、醫(yī)療衛(wèi)生、公共文化、公共體育、養(yǎng)老事業(yè)、就業(yè)保障等社會(huì)服務(wù)資源提出了新的要求。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公共服務(wù)資源中重要的一塊，新醫(yī)改中提出的要把“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”看作是一種公共產(chǎn)品，這種制度所提供的使最低收入階層也能獲得的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障是一種惠及全民、人人受益的公共產(chǎn)品，標(biāo)志著政府職能向服務(wù)者的進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中最為突出的問題是老百姓“看病難、看病貴”的問題，而“看病難”在很大程度上是群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需求規(guī)模的不斷擴(kuò)大和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供求能力不足所造成的，導(dǎo)致醫(yī)療資源供給的不足也有很多的原因。

中國(guó)衛(wèi)生部公布的《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》顯示，近年來中國(guó)公眾個(gè)人衛(wèi)生支出也逐漸下降。從2005年政府、社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生支出所占比重依次是17.9%，29.9%和52.5%，到了2009年三者比例變?yōu)?7.5%、35.1%和37.5%，再到2012年的三者比例為30.6%、35.6%、34.4%，個(gè)人在衛(wèi)生費(fèi)用支出的比例越來越小，而政府的支出比例逐年升高了。2014年3月5日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)首次在全國(guó)人大會(huì)議上作政府工作報(bào)告。李克強(qiáng)總理指出，2014年要推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。健全分級(jí)診療體系，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。為什么政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入逐漸擴(kuò)大居民繳費(fèi)越來越少，卻還是解決不了民眾的“看病難、看病貴”的問題，因此針對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效配置研究，是非常有必要的。

2 相關(guān)概念的界定

2.1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源

醫(yī)療資源是指為患者提供醫(yī)療服務(wù)所需要的硬件和軟件的綜合，主要包括醫(yī)療場(chǎng)所、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、管理技術(shù)、護(hù)理技術(shù)等。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是指在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中質(zhì)量較高的資源，包括高水平的醫(yī)療人才技術(shù)、先進(jìn)的儀器設(shè)備、高品質(zhì)的服務(wù)設(shè)施、良好的醫(yī)學(xué)教育體系以及先進(jìn)的醫(yī)療系統(tǒng)等。［1］依據(jù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的形態(tài)來看，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要可以分為人力資源、醫(yī)療技術(shù)資源、設(shè)備資源、教育資源、科研資源、管理資源、信息資源。其中人力資源和醫(yī)療技術(shù)資源是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的核心，設(shè)備資源是保障，教育資源和科研資源是基礎(chǔ)，管理資源是條件，信息資源是支撐。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的主要特點(diǎn)是醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)好、醫(yī)院的服務(wù)好、醫(yī)院的管理規(guī)范、醫(yī)院的教育理念超前、醫(yī)院的科研基礎(chǔ)雄厚、醫(yī)院的信息系統(tǒng)先進(jìn)。

2.2 有效配置

公共服務(wù)資源的有效配置，實(shí)際上可以分為兩點(diǎn)：一是公平、二是效率。

公共服務(wù)資源的供給公平是政府的責(zé)任，政府提供公共服務(wù)的實(shí)質(zhì)便是通過運(yùn)用其所掌握的公共權(quán)力來實(shí)現(xiàn)對(duì)社會(huì)利益的再分配，以彌補(bǔ)初次分配中所造成的不公平，維護(hù)社會(huì)的公平。公平還包括機(jī)會(huì)公平，即每個(gè)公民享受公共服務(wù)的機(jī)會(huì)均等；二是過程公平，指公共服務(wù)資源供給的過程中貫徹公平原則；三是結(jié)果公平，通過公共服務(wù)的分配保障人們的生存權(quán)和發(fā)展權(quán)。［2］

公共服務(wù)資源供給的效率問題，實(shí)際上是反應(yīng)社會(huì)財(cái)富的生產(chǎn)狀況，公共服務(wù)供給的效率就是公共服務(wù)資源的有效生產(chǎn)。公共服務(wù)資源供給市場(chǎng)化實(shí)際上就是政府職能的市場(chǎng)化，它包括了公共服務(wù)供給多元化、公平、平等等多方面的含義。在公共服務(wù)資源供給中，要兼顧公平與效率，才能保證公共服務(wù)資源的有效配置。

3 上海市醫(yī)療資源發(fā)展現(xiàn)狀

3.1 醫(yī)療資源配置情況

本文主要挑選了我國(guó)具有代表性的四個(gè)核心城市做了醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)這三方面的比較，分別為北京、天津、上海、香港，這四個(gè)城市的醫(yī)療水平也都居于我國(guó)前列。根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)年鑒2013》，截至2012年底，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)為9632個(gè)，天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)為4551個(gè)，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)為3465個(gè)僅次于天津。上海市床位數(shù)為10.68萬張，北京床位數(shù)為10.02萬張，天津床位數(shù)為5.35萬張。衛(wèi)生技術(shù)人員為上海14.61萬人，北京僅次于上海為9.48萬人，天津?yàn)?.45萬人。值得一提的是香港雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)僅為120個(gè)，遠(yuǎn)不及其他三個(gè)城市，但是香港所擁有的床位數(shù)以及衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)卻是與其他三個(gè)城市差距沒有拉開，因此有理由相信香港衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是做的非常好的。相較于中國(guó)大陸，上海雖然衛(wèi)生機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)沒有超越北京，約為北京的35.97%，但是床位數(shù)卻比北京多，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)約為北京的1.54倍。因此，可以看出上海的醫(yī)療資源是比較豐富的，某種程度上可以說并不比北京的醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平遜色。

將目光聚焦到上海市，上海市的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)基本建立，并在形態(tài)布局上基本做到了“縱向到底，橫向到邊”。根據(jù)《上海統(tǒng)計(jì)年鑒2013》，截至2012年底上海市各區(qū)縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)共計(jì)3465個(gè)，床位數(shù)共計(jì)109612張，衛(wèi)生技術(shù)人員共146148人，其中醫(yī)生54218人，護(hù)師、護(hù)士63229人。根據(jù)上海市不同區(qū)縣劃分，本文將上海市17個(gè)區(qū)縣大致劃歸為四類區(qū)縣：核心區(qū)，包括黃浦區(qū)、靜安區(qū)、虹口區(qū)；邊緣區(qū)包括徐匯區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、普陀區(qū)、閘北區(qū)、楊浦區(qū)；近郊區(qū)包括閔行區(qū)、嘉定區(qū)、寶山區(qū)、浦東新區(qū)；遠(yuǎn)郊區(qū)包括金山區(qū)、松江區(qū)、青浦區(qū)、奉賢區(qū)、崇明區(qū)。見統(tǒng)計(jì)表1，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)最多的為近郊區(qū)1379個(gè)，邊緣區(qū)排第二為976個(gè)，遠(yuǎn)郊區(qū)為598個(gè)，核心區(qū)為512個(gè)；床位數(shù)排在第一位的為邊緣區(qū)36568張，近郊區(qū)排在第二位為31278張，核心區(qū)為22999張，遠(yuǎn)郊區(qū)為18767張；衛(wèi)生技術(shù)人員最多的為邊緣區(qū)48482人，近郊區(qū)為42563人，核心區(qū)為33470人，遠(yuǎn)郊區(qū)排在最后為21633人。雖然核心區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)少，但是床位數(shù)與衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)都不低，核心區(qū)為三個(gè)區(qū)，所以常住人口較少，而遠(yuǎn)郊區(qū)雖然有5個(gè)區(qū)，但是機(jī)構(gòu)數(shù)也只是與核心區(qū)相仿為598個(gè)，但是床位數(shù)與衛(wèi)生技術(shù)員數(shù)僅為核心區(qū)的81.6%和24.8%，衛(wèi)生技術(shù)人員的在郊區(qū)的匱乏相當(dāng)嚴(yán)重。除去核心區(qū)與遠(yuǎn)郊區(qū)，邊緣區(qū)與近郊區(qū)在這三方面都體現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)，也是因?yàn)槿藛T主要集聚在這兩個(gè)區(qū)，因此，人員聚集與醫(yī)療資源的分配有著極大的關(guān)系。

3.2 醫(yī)療資源配置存在的問題

一是縱向不平衡。上海市三級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)過度集中在中心城區(qū)，截止到2010年底，尚有崇明、青浦、奉賢等區(qū)縣沒有三級(jí)醫(yī)院落戶。來自本市衛(wèi)生部門的一組數(shù)據(jù)顯示，目前郊區(qū)常住人口占全市的65%，區(qū)域面積占全市的96%，而總床位數(shù)僅占全市的45%。至于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，郊區(qū)的缺口則更大，全市33家三級(jí)醫(yī)院中僅有9家位于郊區(qū)，三級(jí)醫(yī)院2.59萬張床位中，郊區(qū)僅有0.44萬張，占17%。郊區(qū)少有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療醫(yī)院的注入，已成為不爭(zhēng)的事實(shí)。大小醫(yī)院的的分配不均，導(dǎo)致了大醫(yī)院資源緊缺，小醫(yī)院沒有人去的現(xiàn)象。已有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量分布與人口分布相對(duì)較一致，集中于人口聚集的近郊區(qū)，未來上海城市郊區(qū)化的進(jìn)程將會(huì)進(jìn)一步加快，同時(shí)受到大型社區(qū)建設(shè)和郊區(qū)大型居住項(xiàng)目規(guī)劃的影響，如近郊區(qū)的6個(gè)大型基地的建設(shè)，將會(huì)形成一個(gè)個(gè)新的人口聚集區(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均等的問題如果得不到解決，將會(huì)進(jìn)一步加劇醫(yī)療資源緊張的態(tài)勢(shì)，引發(fā)民眾的不滿，“醫(yī)患”關(guān)系會(huì)進(jìn)一步緊張甚至惡化。

二是橫向不平衡。上海很多三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源都存在不同程度上的浪費(fèi)，導(dǎo)致真正需要它的患者得不到及時(shí)以及全面的治療。上海市三甲醫(yī)院經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)人滿為患的現(xiàn)象，排隊(duì)、掛號(hào)、等號(hào)是普遍現(xiàn)象，一套程序走下來就花掉患者一大部分的時(shí)間，而真正治療卻往往時(shí)間很短。有的大醫(yī)院針對(duì)排隊(duì)甚至出現(xiàn)了“黃牛叫號(hào)”的服務(wù)，也有的患者病情不急卻為了節(jié)約時(shí)間掛了急診號(hào)，導(dǎo)致資源的極大浪費(fèi)。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)說明了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不但在區(qū)域上分配不均，還在醫(yī)院內(nèi)部本身存在不平衡的現(xiàn)象。再者，“雙向轉(zhuǎn)診”的問題也是醫(yī)療資源浪費(fèi)的一種表現(xiàn)，有的患者病情好轉(zhuǎn)之后完全可以下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院，但是患者還是想要得到大醫(yī)院的服務(wù)所以故意拖延，這其實(shí)是在另一種程度上擠占了想要上轉(zhuǎn)的患者，因此這是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擁擠、初級(jí)醫(yī)療資源閑置一個(gè)表現(xiàn)。如果大醫(yī)院的“掛號(hào)難、排隊(duì)久、床位難求、轉(zhuǎn)診困難”的問題得不到有效的解決，那么“醫(yī)鬧”現(xiàn)象在社會(huì)上就會(huì)愈演愈烈。因此，在考慮到全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布的同時(shí)，各個(gè)醫(yī)院也要做好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源最大化的管理辦法。

4 國(guó)外獨(dú)特的衛(wèi)生“守門人”制度

國(guó)外很多國(guó)家都有衛(wèi)生的“守門人”制度，包括澳大利亞、美國(guó)、荷蘭等國(guó)家，本文選取荷蘭作為案例進(jìn)行簡(jiǎn)單說明。在荷蘭，初級(jí)醫(yī)療護(hù)理以及一般衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，全科醫(yī)生扮演著“守門人”的角色。所有公民需要醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候都要先通過全科醫(yī)生進(jìn)行初步治療，他們往往有良好的醫(yī)學(xué)教育以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在荷蘭有8所大學(xué)醫(yī)院能夠提供全科醫(yī)生的資格證明，荷蘭培養(yǎng)一名全科醫(yī)生要花3年時(shí)間，2年用于普通病癥學(xué)習(xí)，1年用于慢性、急性、精神疾病的學(xué)習(xí)。荷蘭守門人制度最大的特征是：如果你想得到醫(yī)院護(hù)理或者特殊護(hù)理（除去急診），一定要先得到全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，荷蘭超過51%的診所內(nèi)有3到7名全科醫(yī)生，29%由2名全科醫(yī)生共同經(jīng)營(yíng)，20%的診所由1名全科醫(yī)生單獨(dú)經(jīng)營(yíng)。大多數(shù)的全科醫(yī)生是獨(dú)立經(jīng)營(yíng)或者單獨(dú)經(jīng)營(yíng)，小部分受雇于其他的全科醫(yī)生。1名全職的全科醫(yī)生大約要接診2300名患者。所有公民都有自己的全科醫(yī)生，主要是他們自己的鄰居，人們平均每年要與他們的全科醫(yī)生接觸5次。

因?yàn)楹商m謹(jǐn)慎的“守門人”制度，優(yōu)化了荷蘭的醫(yī)療資源，避免了很多醫(yī)療資源的浪費(fèi)，病人的選擇權(quán)利在一定程度上制約了全科醫(yī)生，促進(jìn)了醫(yī)療費(fèi)用的下降。首先，所有居民都有1名固定的全科醫(yī)生，并且全科醫(yī)生可以由自己來選擇，人們選擇全科醫(yī)生往往都是就近原則，主要是選擇自己的鄰居，這在一定程度上節(jié)約了人們就診的時(shí)間，有效解決了地區(qū)之間醫(yī)療資源分配不均的問題。其次，因?yàn)樵诤商m看病不管大病小病必須先經(jīng)過全科醫(yī)生，全科醫(yī)生解決不了的病癥，才會(huì)轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生或者大醫(yī)院進(jìn)行治療，并且大醫(yī)院不是想進(jìn)就進(jìn)的，一定要得到全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明才可以到大醫(yī)院進(jìn)行救治，這樣就解決了醫(yī)療資源浪費(fèi)的問題。再次，全科醫(yī)生實(shí)行的是醫(yī)藥分離模式，全科醫(yī)生在看診后只為病人提供口頭處方或者書面處方，而病人可以憑處方在市場(chǎng)上的任意一家藥店內(nèi)進(jìn)行藥物的購(gòu)買，非常方便。并且病人一般治療費(fèi)用都覆蓋在基本的醫(yī)療保險(xiǎn)之內(nèi)，每位全科醫(yī)生與保險(xiǎn)公司之間有獨(dú)立的合同，這樣也大大降低了醫(yī)療費(fèi)用，也減少了醫(yī)生與患者之間的糾紛。

5 結(jié)論

上海市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊缺主要是因?yàn)榭v向不平衡與橫向不平衡，本文縱向不平衡主要指上海各個(gè)區(qū)之間的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，橫向不均衡主要是指大醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源的浪費(fèi)。作者認(rèn)為，要解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，主要原因是上海市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得不到充分下沉，老百姓大病小病都往大的三甲醫(yī)院跑，而社區(qū)醫(yī)院則鮮少有人問津。

荷蘭的全科醫(yī)生“守門人”制度，很好的解決了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均衡的問題，值得我國(guó)借鑒。在中國(guó)目前的全科醫(yī)生和助理醫(yī)生只有7.8萬人，而且學(xué)歷整體偏低。而根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，每2000人擁有一名全科醫(yī)生才能夠滿足新世紀(jì)的健康需求，而我國(guó)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到這一要求的。2010年開始，我國(guó)的全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為"5+3"模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。但眼下多數(shù)全科醫(yī)生都是由內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗而來，一般通過600個(gè)學(xué)時(shí)的崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)，考試合格再參加全科醫(yī)師資格考試，通過考試經(jīng)過批準(zhǔn)注冊(cè)后，方可成為全科醫(yī)生。［4］不過中國(guó)城市大醫(yī)院云集，矗立在居民社區(qū)中，且交通便利，因此全科醫(yī)生的獨(dú)占性幾乎消失了。［5］

因此在我國(guó)，不是一味的引入新一批的全科醫(yī)生，因?yàn)槿漆t(yī)生在中國(guó)沒有生長(zhǎng)的土壤。作者認(rèn)為中國(guó)不應(yīng)該一味學(xué)習(xí)國(guó)外的三甲醫(yī)院制度，應(yīng)該充分讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源得到下沉，由三甲醫(yī)院的富有資歷的醫(yī)生下到社區(qū)醫(yī)院，或者是三甲醫(yī)院在社區(qū)建立醫(yī)療聯(lián)合體，這樣可以帶動(dòng)郊區(qū)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，對(duì)上海市優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源進(jìn)行進(jìn)一步的規(guī)劃和整合。

［1］高向東，吳瑞君.上海人口空間移動(dòng)與公共管理和服務(wù)資源配置研究［J］.科學(xué)發(fā)展，2013，（3）:58-59.

［2］安艷芳.我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布特點(diǎn)與改善策略.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理［J］.2011，18，（5）:110.

［3］嚴(yán)明明.公共服務(wù)供給模式的選擇——基于公平與效率關(guān)系理論的闡釋［J］.齊魯學(xué)刊，2011，（4）:105.

［4］［EB/OL］http://www.uemo.eu/gp-in-europe/93-austria. html.

［5］［EB/OL］http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/panglibo_1133071702.htm.

［6］許巖麗，劉志軍.國(guó)外衛(wèi)生“守門人”制度功能演變對(duì)我國(guó)的啟示與思考［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，（5）：19.

St udyont he Effect i ve A l l ocat i onof H i ghQ ual i t yM edi cal Resources i nShanghai Ci t y

GUO Bin
（SchoolofLawandPolitics，ShanghaiNormalUniversity，Shanghai200234）

Changes of Shanghai population pattern put forward new requirements for the effective allocation of public service resources.Medical service belongs to the field of public service，the new health care reform makes the medical service more and more important and earn countries and people'sattention.Thisarticleanalyzedthepresentsituationofallocationofmedicalresourcesin Shanghaicity，consideredtheproblemthatallocationofhighqualitymedicalresources，andlearned fromHollanduniquemedical"gatekeeper"system，didfurtherthoughtsontheeffectiveallocationof highqualitymedicalresourcesinShanghaiCity.

HighQualityMedicalResources；EffectiveAllocation；GatekeeperSystem

R197.1

A

1672-2094（2015）01-0016-04

責(zé)任編輯：鄧榮華

2014-11-04

郭 斌（1991-），男，江蘇太倉(cāng)人，上海師范大學(xué)法政學(xué)院2013級(jí)碩士研究生。研究方向：社會(huì)保障。