Survivin表達對胃癌患者預后影響的Cox多因素分析

孫　娟， 郭　石， 王小眾

Survivin表達對胃癌患者預后影響的Cox多因素分析

孫娟1， 郭石1， 王小眾2

摘要:目的探討Survivin在胃癌組織中表達情況以及對胃癌患者生存期的影響。方法采取免疫組織化學方法檢測Survivin在胃癌組織的表達情況，根據(jù)Survivin是否表達將103例胃癌患者分成Survivin陽性表達組和陰性表達組，使用Kaplan-Meier生存分析法評估2組患者的生存率，并采用Cox模型多因素分析胃癌患者死亡的影響因素。結果Survivin在胃癌組織中表達陽性率為71.8%，2組患者在胃癌的臨床分期(χ2=6.434)、分化程度(χ2=13.026)、淋巴結是否轉移(χ2=5.543)等方面差別有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。Kaplan-Meier生存分析表明，Survivin陽性表達組中位生存期為22月，而陰性表達組為40月。Log-rank檢驗提示，兩條生存曲線差別有統(tǒng)計學意義，Survivin陽性表達組胃癌患者生存率明顯低于陰性表達組(χ2=15.69，P<0.001)；Cox多因素分析顯示，調整了年齡、性別、腫瘤分期、分化程度、治療方式等因素后，Survivin陽性表達組患者死亡風險增加(HR=2.651，95%CI 1.434~4.900，P=0.002)。結論Survivin表達與胃癌患者的生存時間密切相關，是影響胃癌患者生存期的獨立危險因素。

關鍵詞:胃腫瘤； 預后； 前列腺素內過氧化物合酶類； 腫瘤蛋白質類

盡管胃癌的發(fā)病率逐年下降，但胃癌導致的死亡率仍居我國腫瘤相關死亡第2位，居消化系統(tǒng)惡性腫瘤首位[1]。由于胃癌的高死亡率，研究其預后因素就顯得頗為重要。眾所周知，癌細胞的浸潤和轉移是造成胃癌患者死亡的主要原因，目前多以AJCC/UICC提出的TNM分期來預測[2]，隨著基因分子水平的深入研究，人們希望能從基因水平發(fā)現(xiàn)影響胃癌的預后相關因素，Survivin基因是目前在胃癌研究較多的兩項指標，筆者既往研究證實，Survivin及核轉錄因子-κB(nuclear factor-kappa B，NF-κB)在胃癌組織中特異性高表達，聯(lián)合檢測Survivin及NF-κB可能有助于評估胃癌的轉移及預后[3]。本研究旨在進一步探討Survivin的表達對胃癌患者生存期的影響，報道如下。

1對象與方法

1.1對象2009年1月-2011年12月行初次手術切除胃癌組織的患者共103例，男性51例，女性52例，年齡(60.6±11.4)歲(36~87歲)，男性年齡(62.8±10.7)歲(40~87歲)，女性年齡(58.4±11.8)歲(36~85歲)；Ⅰ+Ⅱ期47例，Ⅲ+Ⅳ期56例；高分化癌34例，中分化癌24例，低分化癌45例；發(fā)生淋巴結轉移58例，未轉移45例；術后化療28例，放療13例，聯(lián)合放療和化療62例。胃癌的診斷和分期標準：胃癌的臨床分期、組織學分型、病理學分級均參照國際抗癌聯(lián)盟關于胃癌分期及分級方法[2]。

納入標準：符合國際抗癌聯(lián)盟關于胃癌的診斷標準；組織病理學證實為腺癌、鱗癌或未分化癌；標本為初次手術切除，且術前均未行化療及放療等治療；簽署知情同意書；能夠隨訪。排除標準：不符合納入標準；合并心、肺、腎、肝等嚴重慢性疾?。缓喜⑵渌鞴倌[瘤；正在進行其他臨床試驗。

1.2方法

1.2.1收集資料收集患者的社會學資料(年齡、性別等)、病程、腫瘤的臨床分期、病理分化程度、淋巴結轉移情況、治療方式(包括手術、放療、化療等)。

1.2.2隨訪方式以電話隨訪為主，結合查閱病歷資料等方式進行。隨訪自患者出院后開始，第1年每3月隨訪1次，其后每半年隨訪1次，連續(xù)隨訪3次未能聯(lián)系到則記為失訪，末次隨訪時間為2013年9月，隨訪終點為患者死亡。

1.2.3胃組織標本Survivin檢測采取免疫組織化學法檢測胃癌標本Survivin表達情況，兔抗Survivin(美國Santa Cruz公司)；二步法免疫組織化學檢測試劑、DAB顯色劑(福州中杉金橋生物技術有限公司)。Survivin陽性表達以細胞內特定部位出現(xiàn)黃色顆粒，染色強度高于背景的非特異染色判定為陽性細胞。陽性結果參照以下標準進行腫瘤細胞陽性記分。選擇10個高倍視野(×400)進行計數(shù)，根據(jù)染色程度和染色細胞百分率進行綜合評分：染色程度按瘤細胞著色的深淺記分，基本不著色為0分，淺黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分；染色細胞占計數(shù)細胞百分率≤5%為0分，6%~25%為1分，26%~50%為2分，≥51%為3分。將每張切片平均染色程度得分與平均染色細胞百分率得分各自相乘，得出該例標本免疫組織化學的染色積分，0~1分為陰性(-)，2~3分為(+)，4~6分為()，>6分為()，其中(+)~()計為陽性。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，分類資料對比采用χ2檢驗，使用Kaplan-Meier法評估胃癌患者生存率，采用Log-rank檢驗對Survivin陽性表達組與陰性表達組組間生存率曲線進行比較。采用多變量Cox比例風險回歸分析胃癌患者死亡的影響因素。以P<0.05為差別具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1Survivin在胃癌組織中的表達情況103例中，Survivin陽性表達74例，陰性表達29例，陽性率約71.8%。Survivin多在胃癌細胞細胞質中表達(圖1)。Survivin陽性表達組和陰性表達組在臨床分期(χ2=6.434)、分化程度(χ2=13.026)、淋巴結是否轉移(χ2=5.543)的差別均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，而2組患者的年齡、性別差別無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05,表1)。

Survivin多在胃癌細胞胞質表達，胞質染色呈黃棕色.圖1　胃癌組織中Survivin陽性表達(　×400)Fig 1　The expression of Survivin in specimen of gastric carcinoma tissue(　×400)

表1胃癌組織中Survivin陽性表達組與陰性表達組臨床資料比較

Tab 1Relationship between expressions of Survivin and clinical pathology factors in gastric carcinoma tissues

項 目nSurvivin陽性陰性年齡/歲 ≥60544113 <60493316性別 男513714 女523715臨床分期☆ Ⅰ~Ⅱ472819 Ⅲ~Ⅳ564610分化程度☆ 高分化341717 中分化24186 低分化45196淋巴結轉移☆ 有584711 無452718

組內比較，☆:P<0.05.

2.2Survivin的表達與胃癌患者生存期的關系至隨訪結束，胃癌患者共死亡69例，45月總生存率33%，其中Survivin陽性表達組死亡55例，生存率25.7%，陰性表達組死亡14例，生存率約51.7%。Survivin陽性表達組與陰性表達組的Kaplan-Meier生存率估計結果見圖2。2組中位生存期分別為22月和40月，Log-rank檢驗結果顯示，2條生存曲線差別有統(tǒng)計學意義(χ2=15.69，P<0.001)，Survivin陽性表達組生存率較陰性表達組低(P<0.001)。

圖2　Survivin的表達與胃癌患者生存期的關系Fig 2　Relationship of Survivin expression to prognosis of gastric carcinoma patients

2.3影響胃癌患者生存期COX生存多因素分析情況胃癌患者死亡的影響因素分析見表2。多變量COX比例風險回歸分析表明，Survivin是否表達、腫瘤分期(HR=3.889，95%CI2.060~7.344，P<0.001)、分化程度(HR=1.554，95%CI1.075~2.247，P=0.019)與死亡有關，是胃癌預后的獨立危險因素。在調整了年齡、性別、腫瘤分期、分化程度、治療方式等因素后，Survivin陽性表達組患者死亡風險增加(HR=2.651，95%CI1.434~4.900，P=0.002)，差別有統(tǒng)計學意義。

表2影響胃癌患者生存期COX生存多因素分析

Tab 2Significant predictors for the survival time of gastric carcinoma with multivariate

Cox proportional hazards regression analysis

影響因素回歸系數(shù)標準誤Wald值(χ2)dfP值HR95%CISurvivin0.9750.3139.67010.0022.6511.434~4.900年齡-0.0060.0110.26110.6100.9940.973~1.016性別0.2590.2491.07810.2991.2950.795~2.112腫瘤分期1.3580.32417.53910.0003.8892.060~7.344分化程度0.4410.1885.48710.0191.5541.075~2.247治療方式-0.0810.1770.20910.6480.9220.653~1.304

3討論

隨著對腫瘤研究工作的不斷深入，越來越多資料顯示，細胞凋亡異常在大多數(shù)惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中占有重要地位。Survivin作為細胞凋亡抑制蛋白(inhibitor of apoptosis family of proteins，IAPs)家族的一個新成員，是迄今為止發(fā)現(xiàn)的具有抑制凋亡作用最強的因子[4]。Survivin特異表達于人和鼠的胚胎發(fā)育組織，同時高表達于絕大多數(shù)腫瘤組織[5]。本研究顯示，Survivin在胃癌組織中表達陽性率約71.8%，其與腫瘤分期、分化程度、淋巴結是否轉移等密切相關，尤其是在Ⅲ+Ⅳ期腫瘤、低分化、有淋巴結轉移的胃癌組織中呈現(xiàn)高表達。之前筆者研究發(fā)現(xiàn)，Survivin陽性表達時，胃癌組織中凋亡指數(shù)均較陰性表達者更低，差別有統(tǒng)計學意義[3]，基于Survivin抑制細胞凋亡的特性，筆者推測這些Survivin高表達的胃癌細胞因此得以不斷分裂增殖，造成腫瘤的鄰近和遠隔部位轉移灶的形成，提示Survivin可能參與了胃癌細胞的異常增殖、分化及轉移過程，對胃癌的發(fā)生、轉移起著促進及推動作用。然而針對Survivin與胃癌臨床病理特征的相關性方面，國內外學者意見不一[5]，部分學者意見與筆者相似[6-7]，而有些學者則認為，Survivin的表達與上述各種臨床病理特征之間某些因素有關或均無相關性[8-9]。筆者認為可能與以下幾方面有關：(1)Survivin檢測方法不一，有些研究采取的是免疫組織化學方法，有些采取的是RT-PCR或Western-blot等方法；(2)入組人群以及人為偏倚，例如對病理結果的評判；(3)惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是一個復雜的多因素、多階段、多基因變異累積的復雜病變過程，細胞凋亡在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中只是某一環(huán)節(jié)，并非唯一環(huán)節(jié)。

目前國內學者多是通過Survivin表達與胃癌臨床病理特征的關系，推斷Survivin表達與胃癌的預后相關，缺乏對該類患者的實際生存情況對比[7-8]。本研究進一步對納入研究的患者跟蹤隨訪，隨訪期限共45月。筆者將Survivin是否表達進行分組，應用Kaplan-Meier生存分析方法對比2組患者生存率，結果發(fā)現(xiàn)Survivin陽性表達組患者中位生存期僅為22月，明顯低于Survivin陰性表達組，進一步證實Survivin與胃癌患者的生存率密切相關，可應用Survivin來判斷胃癌預后。在調整了年齡、性別、腫瘤分期、分化程度、治療方式等影響因素后，與Survivin陰性組比較，Survivin陽性組胃癌患者的死亡風險明顯增高，差別有統(tǒng)計學意義，提示Survivin是影響胃癌預后的獨立危險因素。此外，通過COX多因素回歸分析，筆者還發(fā)現(xiàn)胃癌的臨床分期和分化程度也都是影響胃癌患者能否長期存活的獨立預后指標，與國內學者結果相似[10]。然而臨床治療方式并沒有成為胃癌的獨立預后因素，考慮可能與未將治療方式如手術、化療、綜合治療等進行分層分析有關。本研究仍存在諸多不足之處，如納入樣本量較小、影響胃癌預后因素分析不全面、沒有對預后因素進行分層分析等，需要進一步增加樣本量，擴大對影響因素分析，從而增加對胃癌患者的預后了解。

綜上所述，Survivin的表達與胃腺癌的腫瘤分期、分化程度、淋巴結是否轉移等密切相關，Survivin表達與胃癌患者的生存時間密切相關，是影響胃癌患者生存期的獨立危險因素。

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(編輯：何佳鳳)

Cox Multivariate Analysis of Survivin on the Prognosis of Gastric Carcinoma

SUN Juan1, GUO Shi1, WANG Xiaozhong2

1. Department of Gastroenterology，F(xiàn)uzhou First Hospital, The Affiliated Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350009, China;2. Department of Gastroenterology, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001, China

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the expression of Survivin in gastric carcinoma tissue and its effect on survival in patients with gastric cancer.MethodsImmunohistochemical method was used to detect the expression of Survivin in gastric carcinoma tissues.According to whether Survivin in gastric carcinoma was expressed, we divided the patients into two groups.The survival rate was analyzed with Kaplan-Meier survival analysis, and predictors analysis for the death of gastric carcinoma patients was performed with Cox proportional hazards regression model.ResultsThe positive expression rate of Survivin in gastric carcinoma tissues was 71.8%.There were significant differences between the two groups (Survivin positive group vs Survivin negative group) in clinical TNM stage(χ2=6.434, P<0.05), tissue differentiation(χ2=13.026, P<0.05)and lymphnode metastasis(χ2=5.543, P<0.05).Kaplan-Meier survival analysis demonstrated that median survival times for the Survivin positive expression group and negative expression group were 22 months and 40 months respectively.The Log-rank test revealed that there wassignificant difference between the two survival curves, and the survival rate of Survivin positive expression group was lower than the group with Survivin negatively expressed(χ2=15.69，P<0.001).Cox proportional hazards regression analysis indicated, adjusted forage, sex, clinical TNM stage, differentiation and treatments, that the risk of mortality was increased in Survivin positive expression group (HR=2.651,95% CI 1.434~4.900, P=0.002).ConclusionSurvivin expressed in gastric carcinoma was closely correlated with the survival time of those patients, It is an independent prognostic factor in patients of gastric carcinoma.

KEY WORDS:stomach neoplasms; prognosis; prostaglandin-endoperoxide synthases; neoplasm proteins

通訊作者:郭石. Email:s1guoshi@163.com

作者簡介:孫娟(1980-)，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士

基金項目:福州市科技計劃項目(2010-S-87)

收稿日期:2014-11-26

中圖分類號:R341； R345.41； R735.2； R977.3； R977.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-4194(2015)01-0040-04

作者單位: 福建醫(yī)科大學 1.附屬福州市第一醫(yī)院 消化內科，福州350009；2.附屬協(xié)和醫(yī)院 消化內科，福州350001