通腑增液法聯(lián)合西藥治療肺胃燥熱型糖尿病并發(fā)便秘57例臨床觀察

陳斌馮鈺

(陜西省榆林市榆陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，陜西 榆林 719000)

2 型糖尿病(type 2 diabctes mellitus，T2DM)的基本病理生理特征是胰島貝特細(xì)胞分泌缺陷和外周組織對胰島素抵抗，其中胰島素抵抗伴隨T2DM病程的全過程，因而減輕胰島素抵抗，保護(hù)貝特細(xì)胞功能是治療T2DM的主要目標(biāo)。T2DM屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇，辨證分型為4型，分別是肺胃燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛、瘀血阻絡(luò)等。2008－02—2009－02，我們應(yīng)用通腑增液法聯(lián)合西藥二甲雙胍加格列美脲治療肺胃燥熱型T2DM并發(fā)便秘57例，并與西醫(yī)治療56例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國糖尿病防治指南》［1］提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);糖尿病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)消渴病(糖尿病)專業(yè)委員會(huì)第三次大會(huì)通過的“消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評定評定標(biāo)準(zhǔn)”［2］。①糖化血紅蛋白(HbAlc)≥6.5%;②或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，空腹定義為至少8 h內(nèi)無熱量攝入;③或口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2 h血糖≥11.1 mmol/L;④或在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。在無明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)①～③。便秘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［3］、“慢性便秘的診治指南”［4］和功能性胃腸病羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)［5］而制訂。具體如下:具備在過去12個(gè)月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀:①＞1/4的時(shí)間有排便費(fèi)力;②＞1/4的時(shí)間有糞便呈團(tuán)塊狀硬結(jié);③＞1/4的時(shí)間有排便不盡感;④＞1/4的時(shí)間有排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻;⑤＞1/4的時(shí)間有排便時(shí)需用手法協(xié)助;⑥＞1/4的時(shí)間有每周排便＜3次，不存在稀便，也不符合腸道易激綜合征(IBS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)需除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘。便秘中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］、國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中對便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，證見煩渴多飲，口干舌燥，尿量頻多，多食易饑，形體消瘦，大便干燥;舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù);辨證為肺胃燥熱型，多見于糖尿病早期。其中對于便秘分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:第1輯》［8］中慢性便秘評級法擬訂。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①確診T2DM無便秘并發(fā)癥患者;②確診T2DM并發(fā)便秘但經(jīng)檢查證實(shí)由腸道器質(zhì)性病變引起的患者;③有嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者;④未按規(guī)定用藥、無法判定療效患者;⑤有其他原因，不能夠全程配合研究的患者。

1.2 一般資料 全部113例均為我中心內(nèi)科門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組57例，男29例，女28例;年齡 45～60歲，平均(51.6±5.8)歲;T2DM 病程1～10年，平均(6.5 ±2.5)年;便秘病程3～5年，平均(3.88±0.68)年。對照組56例，男28例，女28例;年齡45～59歲，平均(51.2±5.6)歲;T2DM 病程 1 ～10 年，平均(5.3 ±2.7)年;便秘病程2～5年，平均(3.51±0.71)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予鹽酸二甲雙胍片(格華止，中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023370)250 mg，每日3次口服;格列美脲片(力貽蘋，重慶康刻爾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010543)2 mg，每日1次，早餐前含服。

1.3.1 治療組 予通腑增液方。藥物組成:黃連5 g，天花粉 12 g，生地黃 12 g，生大黃 5 g，玄參12 g，麥門冬 12 g，玉竹 12 g，知母 9 g，蘆根 12 g。煩渴引飲，氣短乏力，苔黃燥，脈洪大加人參9 g、石膏(先煎)30 g;多食易饑加黃芩12 g、梔子9 g;皮膚瘡瘍加蒲公英15 g、紫花地丁15 g、紫草15 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、中、晚飯后30 min服。

1.3.2 對照組 口服酚酞片(果導(dǎo)片，天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020162)或外用開塞露(天津金虹勝利藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020837)等對癥治療。

1.3.3 療程 2組均30 d為1個(gè)療程(其中中藥服藥周期為7 d)，治療1年后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓(BP)、HbAlc、FPG、餐后 2 h 血糖(2 hPG)及空腹胰島素(FINS)等指標(biāo)，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR)、胰島素敏感指數(shù)(IAI)［9］，并觀察 2組治療前后便秘主癥評分情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)檢驗(yàn)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者在統(tǒng)計(jì)分析之前進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換使其正態(tài)化。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后BMI、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)比較 見表1。

表12 組治療前后BMI、SBP及DBP比較±s

表12 組治療前后BMI、SBP及DBP比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

BMI 25.51 ±5.11 25.80 ±4.90 25.71 ±5.21 26.11 ±5.32 SBP(kPa) 18.78 ±0.17 17.63 ±0.24＊△ 18.83 ±0.20 18.57 ±0.20*DBP(kPa) 11.29 ±0.13 10.49 ±0.15＊△ 11.32 ±0.12 11.28 ±0.20*

由表1可見，2組BMI組間治療后比較及組內(nèi)治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2組治療后 SBP、DBP 均改善(P＜0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表22 組治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較±s

表22 組治療前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

HbAlc(%) 8.33 ±0.12 6.65 ±0.08＊△ 8.40 ±2.3 7.64 ±0.10*FPG(mmol/L) 8.75 ±0.16 6.76 ±0.13＊△ 8.83 ±0.19 7.52 ±0.15*2 hPG(mmol/L) 12.58 ±0.31 8.87 ±0.25＊△ 12.93 ±0.35 9.82 ±0.28*FINS(mU/L) 14.50 ±2.30 9.70 ±1.50＊△ 14.80 ±2.80 12.60 ±1.60*HOMA －IR 6.64 ±1.81 2.91 ±0.92＊△ 5.81 ±1.93 4.21 ±1.25*IAI －4.84 ±0.07 －4.18 ±0.05＊△ －4.87 ±0.09 －4.55 ±0.09*

由表2可見，2組治療后 HbAlc、FPG、2 hPG、FINS、HOMA －IR、IAI均改善(P＜0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.3 2組治療前后便秘主癥評分比較 見表3。

表32 組治療前后便秘主癥評分比較分，±s

表32 組治療前后便秘主癥評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

排便周期 2.87±1.01 0.73±0.04＊△ 2.76±1.64 1.37 ±0.63*排便時(shí)間 1.80±0.61 0.53±0.12＊△ 1.49±0.57 0.76 ±0.13*排便困難 1.93±0.37 0.60±0.05＊△ 1.85±0.31 0.84 ±0.25*大便性狀 2.27±1.14 0.80±0.04＊△ 2.66±0.55 1.84 ±0.68*

由表3可見，2組治療后排便周期、排便時(shí)間、排便困難、大便性狀評分均降低(P＜0.05)，且治療組降低優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

3 討論

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，糖尿病的癥狀可分為兩大類:一大類是與代謝紊亂有關(guān)的表現(xiàn)，尤其是與高血糖有關(guān)的“三多一少”，即“多尿、多飲、多食、體質(zhì)量下降”，多見于1型糖尿病，T2DM常不十分明顯或僅有部分表現(xiàn);另一大類是各種急性、慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)，是一組由于胰島素分泌缺陷和(或)胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。持續(xù)高血糖與長期代謝紊亂等可導(dǎo)致全身組織器官的損害及其功能障礙，病理是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。并發(fā)癥極多，便秘是其中之一，常見于老年糖尿病患者，從西醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為糖尿病并發(fā)便秘多與高血糖致胃、腸自主神經(jīng)病變引起的胃動(dòng)力低下，胃排空延遲有關(guān)［10］。其發(fā)病機(jī)制則是由于血糖升高導(dǎo)致腸黏膜上皮損傷、大腸敏感性降低、大腸自主神經(jīng)功能受損所致［11］。據(jù)統(tǒng)計(jì)20% ～30%的糖尿病患者可出現(xiàn)胃運(yùn)動(dòng)障礙和胃內(nèi)容物排空延遲［12］。門診糖尿病患者調(diào)查顯示有50%的患者有胃腸動(dòng)力紊亂表現(xiàn)，不僅1型糖尿病患者多見，T2DM患者亦多見［13］。西醫(yī)在常規(guī)治療糖尿病的同時(shí)，一般治療便秘使用緩瀉劑、胃腸動(dòng)力藥，嚴(yán)重者采用肛門直腸切斷術(shù)或定期灌腸。酚酞片口服后在腸內(nèi)與堿性腸液形成可溶性鈉鹽，主要作用于結(jié)腸，其藥理作用是把水分吸收到腸腔內(nèi)，刺激腸壁加速蠕動(dòng)，從而達(dá)到清除糞便的作用。

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇。其主要特征為高血糖及尿糖。中醫(yī)古籍對消渴有較多記述。消渴病名，最早出自《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·奇病論》曰:“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！痹诓∫蚍矫?，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟不足、情志失調(diào)、過食肥甘是消渴的病因，強(qiáng)調(diào)了體質(zhì)因素在消渴發(fā)病中的重要作用主要病變部位在肺、胃、腎，基本病機(jī)為陰津虧耗，燥熱偏盛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴耗陰傷津，從而脾失健運(yùn)，胃升降失司、紊亂，大腸傳導(dǎo)失調(diào)，推動(dòng)大便糟粕的功能障礙，其病因是由于素體陰虛，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞欲過度等導(dǎo)致陰津虧損，燥熱偏盛而引起，證見煩渴多飲，口干舌燥，尿量頻多，多食易饑，形體消瘦，大便干燥，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)，辨證為肺胃燥熱型，多見于糖尿病早期，及時(shí)早期治療可延緩病程、提高生活質(zhì)量。臨床表現(xiàn)除糖尿病典型癥狀外，胃腸功能紊亂極為常見，便秘是其較多見的并發(fā)癥，屬腸燥、痞滿范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病并發(fā)便秘是因?yàn)殛幪撛餆嶙平?，腸腑失潤，無水行舟所致，肺胃燥熱型糖尿病患者多真陰虧耗，水源不充，相火獨(dú)亢，虛火妄炎，致熱傷肺陰，津液虧竭。熱傷胃陰，消谷善饑，肌膚瘦削。熱傷腎陰，精氣虧虛，尿量頻多。脾虛不能運(yùn)化，肺燥不得潤養(yǎng)，均可出現(xiàn)氣機(jī)升降失常，大腸傳導(dǎo)緩慢，糟粕下行困難，腎精虧損，陰血不足，腸道失潤，大便干結(jié)。因此，本病屬腸燥失潤、腑氣不通，為本虛標(biāo)實(shí)之證，故治療當(dāng)從脾、肺、腎入手，脾、腎為重點(diǎn)，除滋陰清熱外，通腑瀉熱也不可忽視。腎為先天之本，滋腎陰以下降妄火，補(bǔ)脾氣以助運(yùn)化之功，使水升火降，中焦健運(yùn)，氣復(fù)陰回，一般取滋陰清熱法，從肺、脾(胃)、腎三臟論治。從中醫(yī)學(xué)臟象理論分析，認(rèn)為本病病位在腎，但其發(fā)病機(jī)制與肺、脾、胃、心、肝諸臟腑的盛衰有密切關(guān)系。在五臟病變同時(shí)，所產(chǎn)生的痰濁、瘀血、氣結(jié)等病理產(chǎn)物，又是誘發(fā)糖尿病并發(fā)癥的內(nèi)在因素。據(jù)臨床觀察，T2DM多見于中、老年人，初期燥熱內(nèi)生，腎陰虧虛，肝氣郁結(jié)，而致木克脾土，脾失運(yùn)化，脾虛失運(yùn)，臨床又可表現(xiàn)為納呆，脘腹脹滿，倦怠乏力，形成臟腑功能失調(diào)而腑氣不通，按糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診后，辨病與辨證相結(jié)合，依此辨證分析，燥熱之邪犯肺困脾胃，脾胃困遏，中運(yùn)樞機(jī)失調(diào)，陰津虧損，燥熱偏盛，而致腑實(shí)不通，或濕熱蘊(yùn)結(jié)以致氣滯不行，張發(fā)榮用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、增液湯、枳術(shù)丸等組合成方，并對便秘不通患者加肉蓯蓉、酒制大黃治療，效果明顯［14］，具有極大的借鑒意義。

我們常以玉女煎、調(diào)胃承氣湯化裁，并加用黃連等清熱解毒、滋陰瀉火之品，組方形成通腑增液法應(yīng)用于臨床。以滋肺陰、瀉胃火、通腸腑為主。因肺與大腸相表里，進(jìn)而可兼理肺、脾、胃、腸諸臟腑功能，起到清胃瀉火、養(yǎng)陰增液、通腑瀉熱之功效。本方劑組方用生大黃5 g為通腑之劑，生大黃能夠?yàn)a熱通腸，消除實(shí)熱便秘、積滯腹痛、腸癰腹痛等本虛標(biāo)實(shí)之證。因熱病耗損津液，陰虧液涸，不能濡潤大腸，“無水舟?！?，津液虧乏，不能上承，故口渴、舌干紅，脈滑數(shù)，實(shí)為陰虛內(nèi)熱之象。方中重用玄參苦咸而涼，滋陰潤燥，壯水制火，啟腎水以滋腸燥;生地黃甘苦而寒，清熱養(yǎng)陰，壯水生津，以增玄參滋陰潤燥之力;又肺與大腸相表里，故用甘寒之麥門冬滋養(yǎng)肺胃陰津以潤腸燥;再配以天花粉、玉竹養(yǎng)陰增液，增強(qiáng)滋水行舟之作用。諸藥合用，養(yǎng)陰增液，配合生大黃，以補(bǔ)藥之體為瀉藥之用，佐以黃連、知母清熱除煩，使腸燥得潤，大便得下，共奏通腑增液之效，是為通腑增液之法?，F(xiàn)代藥理研究表明，生大黃煎劑能抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶的活性從而影響腸道對糖類營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，對控制血糖起到積極的作用［15］。

觀察結(jié)果表明，通腑增液法對BMI影響不明顯，有一定降低血壓的作用，有明顯降低HbAlc、FPG、2 hPG、FINS、HOMA － IR 的作用，進(jìn)而提高控制血糖之療效，同時(shí)IAI的變化明顯，提示通腑增液法可通過提高自身胰島素的敏感度來降血糖，在消除癥狀、緩解痛苦方面的作用明顯優(yōu)于對照組。說明通腑增液法治療糖尿病合并便秘有較好療效，同時(shí)具有改善血糖水平、控制血壓和治療便秘的作用，療效優(yōu)于單純西藥治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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