中醫(yī)醫(yī)院實施中醫(yī)臨床路徑個案研究※

徐云龍 石學(xué)峰 季江南 張?zhí)扃?徐 靜 房耘耘

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，北京 100029)

臨床路徑(clinical pathway)即針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療模式與治療程序［1］。國家中醫(yī)藥管理局于2010年發(fā)布了《22個專業(yè)95個病種:中醫(yī)臨床路徑》合訂本。2011－01頒布了《中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)工作實施方案》，開始了中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)工作。2012－03—2012－08，國家中醫(yī)藥管理局開展了第二批包含24個專業(yè)105個病種的中醫(yī)臨床路徑管理試點(diǎn)工作。截止2014－09，已發(fā)布了超過300個病種的中醫(yī)臨床路徑規(guī)范。目前有很多學(xué)者針對特定病種的中醫(yī)臨床路徑本身進(jìn)行了臨床醫(yī)學(xué)合理性評價，但是鮮有人評價中醫(yī)臨床路徑對于相關(guān)角色的影響。本研究重在描述中醫(yī)臨床路徑的實施現(xiàn)狀以及醫(yī)院、醫(yī)生和患者的反映。

1 調(diào)研對象、方式和內(nèi)容

1.1 研究對象和內(nèi)容 就有關(guān)中醫(yī)臨床路徑的實施情況調(diào)查S市中醫(yī)院院長、醫(yī)務(wù)處處長及相關(guān)科室主任和醫(yī)生。內(nèi)容包括該院實施中醫(yī)臨床路徑工作的現(xiàn)狀、效果、醫(yī)生的態(tài)度、問題和建議。

1.2 研究方法 本調(diào)研結(jié)合定量與定性研究方法。其中，定量研究是對臨床醫(yī)生發(fā)放問卷，調(diào)查中醫(yī)臨床路徑的實施現(xiàn)狀效果。共收回有效問卷132份。定性研究是對院長和醫(yī)務(wù)處處長等管理人員進(jìn)行面對面訪談。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)臨床路徑實施現(xiàn)狀 S市中醫(yī)院自2013－05開始推行中醫(yī)臨床路徑工作，目前應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑主要涉及痤瘡、肛裂、心悸和中風(fēng)等40個以上病種。依據(jù)調(diào)查結(jié)果，各機(jī)構(gòu)開始執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑以來，能夠進(jìn)入臨床路徑的患者所占比例小，能夠按照臨床路徑正常結(jié)束治療的患者更少。自2013－05—2014－02，S市中醫(yī)院20多個相關(guān)科室依照中醫(yī)臨床路徑治療的患者占相關(guān)科室出院總?cè)藬?shù)的1.21%，按照臨床路徑診療直至正常出院的患者占相關(guān)科室出院總?cè)藬?shù)的0.75%。

2.2 中醫(yī)臨床路徑實施效果評價

2.2.1 療效評價 68.94%(91/132)的醫(yī)生認(rèn)為中醫(yī)臨床路徑對相關(guān)病種的治療有幫助;1.52%(2/132)的醫(yī)生表示對某些病種的治療效果有所下降;29.54%(39/132)的醫(yī)生認(rèn)為對疾病治療效果無影響。定性訪談結(jié)果顯示，醫(yī)院管理人員普遍認(rèn)為中醫(yī)臨床路徑實施后，診療行為較之前更加規(guī)范。但是院長并不認(rèn)同中醫(yī)臨床路徑提高了相關(guān)病種的療效，而是保證了醫(yī)療行為的安全性，使療效更加固定?？傮w而言，中醫(yī)臨床路徑對于疾病療效產(chǎn)生了積極的影響。

2.2.2 診療時間評價 50.76%(67/132)的醫(yī)生認(rèn)為中醫(yī)臨床路徑對于相關(guān)疾病患者診療時間的影響是“減少”;18.18%(24/132)的醫(yī)生認(rèn)為有的患者就診時間比實施前“延長”;31.06%(41/132)的醫(yī)生認(rèn)為無變化。定性訪談結(jié)果顯示，醫(yī)院管理人員大多認(rèn)為中醫(yī)臨床路徑對患者診療時間無明顯影響。

2.2.3 醫(yī)療費(fèi)用評價 46.21%(61/132)的醫(yī)生認(rèn)為實施中醫(yī)臨床路徑降低了相關(guān)病種的醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)療費(fèi)用的合理性和可控性;15.91%(21/132)的醫(yī)生認(rèn)為患者醫(yī)療費(fèi)用增加;37.88%(50/132)的醫(yī)生認(rèn)為患者醫(yī)療費(fèi)用無變化。定性訪談結(jié)果顯示，醫(yī)院管理人員一致認(rèn)為中醫(yī)臨床路徑能夠控制患者醫(yī)療費(fèi)用，使費(fèi)用比較固定。

2.2.4 醫(yī)生工作量評價 57.58%(76/132)的醫(yī)生認(rèn)為中醫(yī)臨床路徑增加了工作量;18.18%(24/132)的醫(yī)生認(rèn)為其工作量較實施前減少;24.24%(32/132)的醫(yī)生認(rèn)為工作量無變化。定性訪談結(jié)果顯示，醫(yī)院管理人員認(rèn)為，中醫(yī)臨床路徑實施過程中的記錄工作必然導(dǎo)致醫(yī)生整體工作量的增加。據(jù)院長反映，由于三級醫(yī)院評審體系中包含了對中醫(yī)臨床路徑開展進(jìn)度的審核，所以需要醫(yī)生對中醫(yī)臨床路徑的實施過程進(jìn)行記錄，準(zhǔn)備相關(guān)材料。

2.3 醫(yī)生對中醫(yī)臨床路徑的態(tài)度 42.42%的醫(yī)生支持中醫(yī)臨床路徑開展;43.94%的醫(yī)生對于此項工作開展與否都可以接受;13.64%的醫(yī)生表示此項工作沒有實施的必要(見表1)。醫(yī)院管理者普遍認(rèn)可中醫(yī)臨床路徑的實施對規(guī)范醫(yī)生行為、培訓(xùn)“年輕醫(yī)生”具有積極的作用。雖然醫(yī)務(wù)處處長非常支持中醫(yī)臨床路徑的推行，認(rèn)為它是中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化的重要舉措，但院長并不看好中醫(yī)臨床路徑的發(fā)展前景，認(rèn)為它應(yīng)當(dāng)以培訓(xùn)初級醫(yī)師的身份出現(xiàn)，不能作為評判醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，實施到一定階段就完成其使命，不應(yīng)再刻意執(zhí)行，否則可能會固化醫(yī)生從業(yè)思路，令醫(yī)生誤以為只要熟記路徑步驟就能解決所有醫(yī)療問題。

表1 醫(yī)生對于中醫(yī)臨床路徑的態(tài)度

2.4 中醫(yī)臨床路徑實施過程中主要問題

68.94%的醫(yī)生反映，阻礙中醫(yī)臨床路徑實施的主要問題是路徑本身的不足。目前單病種路徑不符合中醫(yī)診療行為的實際需求，診療標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，使用過程不夠靈活;25.76%的醫(yī)生認(rèn)為，患者主觀不配合導(dǎo)致眾多病例脫離路徑治療(見表2)。定性訪談結(jié)果顯示，中醫(yī)臨床路徑實施過程中存在的主要問題包括:路徑內(nèi)容過于固化，與中醫(yī)“辨證論治”的理念相違背;對于入徑病例的治療操作過程限制過于嚴(yán)苛，缺乏靈活性;臨床路徑內(nèi)容沒有充分體現(xiàn)中醫(yī)在疾病預(yù)防和康復(fù)階段的優(yōu)勢;診療標(biāo)準(zhǔn)不夠具體等。另據(jù)調(diào)查，S市中醫(yī)院推進(jìn)中醫(yī)臨床路徑工作，除了將其納入科室績效考核體系外，并未采取其他激勵措施。

表2 中醫(yī)臨床路徑實施過程中主要問題

3 討論

3.1 中醫(yī)臨床路徑實施的積極效果 通過本研究發(fā)現(xiàn)，S市中醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，實施中醫(yī)臨床路徑后，大部分相關(guān)疾病的醫(yī)療費(fèi)用得到了控制，患者診療時間有所減少，診療行為更加規(guī)范。雖然醫(yī)院管理人員對中醫(yī)臨床路徑提升疾病療效的肯定程度不如醫(yī)生，只是認(rèn)為疾病療效比實施前更加固定，但總體而言，中醫(yī)臨床路徑對疾病療效產(chǎn)生了積極的影響，且對中級以下醫(yī)師的培訓(xùn)也有意義。

本研究關(guān)于診療時間和醫(yī)療費(fèi)用變化的結(jié)論與國內(nèi)眾多學(xué)者研究相似。王亦龍［2］通過研究證明，臨床路徑的實施具有降低患者就醫(yī)費(fèi)用、縮短住院時間、提高醫(yī)療效率的作用。孫寶金等［3］認(rèn)為，實行臨床路徑管理可以有效規(guī)范醫(yī)生診療行為，縮短平均住院時間。陳?。?］認(rèn)為，實施臨床路徑后，住院費(fèi)用大幅度下降。

國家中醫(yī)藥管理局制訂中醫(yī)臨床路徑的指導(dǎo)思想是以患者為中心，以保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、提高臨床療效為根本出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)臨床診療行為，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及臨床療效，為患者提供安全、有效、方便、價廉的中醫(yī)藥服務(wù)。本研究的結(jié)論基本符合國家中醫(yī)藥管理局的初衷。

3.2 單病種中醫(yī)臨床路徑實施的問題

3.2.1 固化的單病種中醫(yī)臨床路徑缺乏適用性和可操作性，致使目前符合路徑治療的病例有限。從實施現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果來看，依照中醫(yī)臨床路徑治療的患者在相關(guān)病種總出院人次中所占比例小。主要原因是患者復(fù)雜多變的病情難以符合單病種中醫(yī)臨床路徑治療的要求。有很多患者由于經(jīng)濟(jì)條件差、交通不便等問題，往往在多種疾病共發(fā)、病情嚴(yán)重的情況下才會選擇到市級醫(yī)院診治。針對此類患者，單病種中醫(yī)臨床路徑缺乏適用性。吳寬裕［5］認(rèn)為，雖然中醫(yī)臨床路徑的制訂初衷是好的，但是缺乏可操作性，患者往往不按照單病種的中醫(yī)臨床路徑患病。

另外，現(xiàn)階段的中醫(yī)臨床路徑對治療操作步驟要求過于嚴(yán)苛，缺乏靈活性。由于病情是治療方案選擇的最重要依據(jù)，一旦病情的發(fā)展變化偏離路徑的要求，或是患者因為各種事務(wù)延誤治療，就會導(dǎo)致眾多病例無法順利完成路徑治療。Billie Hunter等［6］學(xué)者表示，臨床路徑治療流程幾乎是流水作業(yè)，制約了醫(yī)生的臨床自主性，限制了治療方案的多元選擇，導(dǎo)致部分醫(yī)生和患者產(chǎn)生抵觸情緒。所以，建議中醫(yī)臨床路徑的制訂和完善應(yīng)廣泛聽取各級中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生的意見及建議，突出中醫(yī)在疾病預(yù)防和康復(fù)方面的優(yōu)勢和特色，提高路徑的適用性和可操作性。

3.2.2 缺乏有效的激勵措施 S市中醫(yī)院除了將中醫(yī)臨床路徑與科室和醫(yī)生的績效考核掛鉤之外，沒有實施其他有效的激勵措施促使中醫(yī)臨床路徑的推廣。因為遵照臨床路徑治療的患者一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，最終由醫(yī)院和醫(yī)生負(fù)責(zé)。王軍波等［7］也表示，國內(nèi)臨床路徑的法律地位和效力尚未確定，無法在醫(yī)療糾紛中保護(hù)醫(yī)院、醫(yī)生和患者的利益。因此，醫(yī)生更傾向于依靠自己的醫(yī)療技能，而不是嚴(yán)格遵從制訂的路徑。

在本研究中，某些高層管理者也不看好中醫(yī)臨床路徑的發(fā)展。齊雪然等［8］研究認(rèn)為，醫(yī)院內(nèi)部考核的動力源于管理者提高醫(yī)院效率和質(zhì)量的目的，所以管理者的重視是臨床路徑實施成功的關(guān)鍵因素。提高管理者對中醫(yī)臨床路徑的認(rèn)可度，應(yīng)該作為中醫(yī)臨床路徑推廣的重點(diǎn)工作。同時注重激發(fā)醫(yī)生的積極性，推進(jìn)中醫(yī)臨床路徑進(jìn)一步實施。

［1］ 王思成，韓梅，劉建平.臨床路徑概要及中醫(yī)臨床應(yīng)用思路［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，29(12):1064－1069.

［2］ 王亦龍.醫(yī)院臨床路徑管理實踐研究:以蘇州A院為例［D］.蘇州:蘇州大學(xué)，2014.

［3］ 孫寶全，安愛紅，嚴(yán)慶賢.臨床路徑在醫(yī)院管理中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(11):1751－1752.

［4］ 陳俊.臨床路徑對單病種費(fèi)用影響因素的分析及其評價［D］.昆明:昆明醫(yī)學(xué)院，2010.

［5］ 吳寬裕.中醫(yī)臨床路徑 看上去很美［N］.健康報，2014－08－20(5).

［6］ Hunter B，Segrott J.Re－ mapping client journeys and pro－fessional identities:a review of the literature on clinical pathways［J］.International Journal of Nursing Studies，2008，45(4):608－625.

［7］ 王軍波，李云英.臨床路徑的國內(nèi)研究現(xiàn)狀(之一)［J］. 中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)研究，2011，10(2):4－6.

［8］ 齊雪然，隋賓艷，趙琨，等.提高臨床路徑管理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(8):8－10.