早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性卒中偏癱患者步行能力恢復(fù)的影響

葉水林 黃 懷 沈丹彤 古 菁 張 旭 張 成

(中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)專科醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)二科，廣東 廣州 510010)

卒中后運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)上位中樞失去對(duì)下位中樞的控制，使得原始的、被抑制的原始反射釋放，導(dǎo)致肌群協(xié)調(diào)和肌張力障礙［1］，進(jìn)而影響患者的平衡和步行能力。下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是急性卒中偏癱患者發(fā)病后存在的主要問題之一，早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，減少殘疾，改善偏癱患者的生活質(zhì)量。2010－06—2013－10，我們?cè)诔Ｒ?guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練治療急性卒中偏癱40例，并與常規(guī)藥物治療40例對(duì)照，觀察對(duì)患者步行能力恢復(fù)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院神經(jīng)康復(fù)二科住院患者，隨機(jī)分為2組。康復(fù)組40例，男22例，女18例;年齡42～70歲，平均(61.0±12.5)歲;病程32 ～50 d，平均(42.2 ±5.5)d;缺血性卒中12例，出血性卒中28例;平均體質(zhì)量(60.2±8.6)kg。常規(guī)組40例，男25例，女15例;年齡43～72歲，平均(62.0±13.6)歲;病程30 ～50 d，平均(41.2±7.8)d;缺血性卒中10例，出血性卒中30例;平均體質(zhì)量(58.8±8.9)kg。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”中急性卒中偏癱診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷［2］。納入標(biāo)準(zhǔn):①初次發(fā)病;②年齡＜80歲;③病程2周以內(nèi);④過去無卒中發(fā)作或雖有卒中但未曾留下明顯偏癱;⑤發(fā)病前日常生活能自理，無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦出血手術(shù)的患者;②短暫性腦缺血發(fā)作，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者;③有意識(shí)障礙、嚴(yán)重癡呆或癲癇患者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)組 予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療。

1.3.2 康復(fù)組 在常規(guī)組治療同時(shí)予康復(fù)訓(xùn)練，即在發(fā)病后生命體征平穩(wěn)、神志清楚、神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展時(shí)開始康復(fù)治療。以易化技術(shù)為主運(yùn)動(dòng)療法，以Bobath技術(shù)為主，結(jié)合Brunnstrom技術(shù)、本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF技術(shù))、Rood技術(shù)［3］。①軀干肌訓(xùn)練:良肢位的擺放，臥位時(shí)肢體處于抗痙攣體位;關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及主動(dòng)性活動(dòng)訓(xùn)練。②坐位訓(xùn)練:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)坐位平衡訓(xùn)練。③坐站位的平衡練習(xí)。④站立訓(xùn)練:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)站立位平衡訓(xùn)練。⑤步行訓(xùn)練。⑥上下臺(tái)階訓(xùn)練。⑦日常生活活動(dòng)能力(ADL)訓(xùn)練:指導(dǎo)患者更衣、進(jìn)食、洗漱、如廁等。每次45 min，每日1～2次，均在我科康復(fù)室治療，每周5次。

1.3.3 療程 2組均6周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 步行能力評(píng)價(jià)包括:①步行自立程度。根據(jù)出院時(shí)患者的獨(dú)立步行、監(jiān)視步行、輔助步行、乘坐輪椅和臥床等來評(píng)估。②步行速度。測(cè)量出院時(shí)可步行患者10 m最大步行速度。記錄2組治療前后功能性步行量表(FAC)評(píng)分變化［3］。FAC分0～5級(jí)，患者行走15 m開始評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，步行能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組出院時(shí)步行能力比較 見表1。

表1 2組出院時(shí)步行能力比較 例(%)

由表1可見，2組出院時(shí)獨(dú)立步行、監(jiān)視下步行、輔助步行能力比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，10 m最大步行速度能力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，康復(fù)組出院時(shí)步行能力優(yōu)于常規(guī)組。

2.2 2組治療前后FAC評(píng)分比較 康復(fù)組40例，治療前 FAC 評(píng)分(0.9 ±0.4)分，治療后(4.5±0.3)分;常規(guī)組40例，治療前FAC評(píng)分(0.9±0.5)分，治療后(3.3 ±0.4)分。2 組治療后 FAC評(píng)分均較本組治療前升高(P＜0.05)，且康復(fù)組升高更明顯(P＜0.05)。

3 討論

急性卒中后下肢步行能力障礙在很大程度上與下肢運(yùn)動(dòng)功能或運(yùn)動(dòng)肌功能受損有明顯關(guān)系。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷后在結(jié)構(gòu)、功能上具有重組的能力或可塑性的特點(diǎn)，這就為康復(fù)治療促進(jìn)偏癱肢體的功能恢復(fù)提供了理論依據(jù)。早期康復(fù)治療的重要性已被臨床認(rèn)識(shí)，雖然早期康復(fù)的概念是指在1個(gè)月內(nèi)開展康復(fù)，但康復(fù)訓(xùn)練開始的越早，功能恢復(fù)的可能性就越大，預(yù)后也就更好，并且只要患者具備生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚、神經(jīng)學(xué)上的體征不再進(jìn)展等條件就可以開展早期康復(fù)訓(xùn)練。目前，卒中早期康復(fù)介入時(shí)間逐漸提前，臨床療效也比較肯定［4－5］。早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)卒中后下肢步行能力有重要作用。康復(fù)治療通過感覺輸入刺激和反復(fù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化等手法促使運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的再現(xiàn)，加上患者的主動(dòng)參與將有助于運(yùn)動(dòng)的促通作用，從而實(shí)現(xiàn)功能重組或再塑，改善運(yùn)動(dòng)功能。

易化技術(shù)為主運(yùn)動(dòng)療法是卒中偏癱治療技術(shù)的核心，通過向卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入正常的運(yùn)動(dòng)模式、本體運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺的沖動(dòng)，在大腦可塑性理論的指導(dǎo)下，促進(jìn)大腦功能的重組或代償，能有效促進(jìn)急性卒中偏癱患者步行能力的恢復(fù)［6］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，康復(fù)治療介入時(shí)間越早，功能恢復(fù)的可能性越大，預(yù)后越好。因此，早期康復(fù)訓(xùn)練向大腦反饋促通信息，使其盡快實(shí)現(xiàn)功能重建，達(dá)到早期康復(fù)的目的。

大面積梗死的急性卒中患者，發(fā)病時(shí)病情較重，早期一般需要應(yīng)用脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗血小板聚集等藥物，發(fā)病1周內(nèi)以床邊康復(fù)治療為主，治療量不宜大。發(fā)病1周后，在患者生命體征穩(wěn)定后可逐漸開展積極康復(fù)治療，但治療過程中仍需根據(jù)患者的病情及時(shí)調(diào)整治療方案［7］。

卒中后的康復(fù)治療是一個(gè)綜合的治療過程，應(yīng)以恢復(fù)患者的正常運(yùn)動(dòng)模式為主，同時(shí)注重恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的平衡及運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)能力等方面的訓(xùn)練。早期康復(fù)治療不僅能提高卒中后偏癱患者的近期臨床療效，而且對(duì)改善或促進(jìn)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)有重要意義。

［1］ 王艷麗，高素芹.循證護(hù)理在卒中后偏癱患者的應(yīng)用［J］.河北中醫(yī)，2012，34(6):930－931.

［2］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379－380.

［3］ Collen FM，Wade DT，Bradshaw CM.Mobility after stroke:reliability of measures of impairment and disability［J］.Int Disabil Stud，1990，12(1):6 －9.

［4］ 朱建國(guó)，尹海潮，魏琰，等.早期積極采用綜合康復(fù)療法對(duì)腦卒中偏癱運(yùn)動(dòng)功能的影響［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(1):110 －112.

［5］ 王俊棠.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)急性腦卒中偏癱患者療效的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(3):62 －63.

［6］ 南登昆，繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京:北京師范大學(xué)出版社，1992:95.

［7］ 劉震，張盤德，張晉昕，等.重復(fù)性任務(wù)性訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)重度癱瘓急性腦卒中患者下肢功能的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(5):435－439.