集束化護(hù)理在降低腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥中的應(yīng)用效果

臧麗麗 宮兵兵 唐亞男 劉桂霞

（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟(jì)南250031）

“集束化護(hù)理”最先被作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引入ICU［1］，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，是一種有效的實(shí)施循證護(hù)理的方法。早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以維護(hù)患者的腸道屏障作用，改善患者的預(yù)后?；颊吣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率為4.89%［2］，這些并發(fā)癥的發(fā)生影響了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的效果，所以科學(xué)的輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以降低并發(fā)癥的發(fā)生率是神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的重要組成部分。本研究將“集束化護(hù)理”理念用于規(guī)范腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注從而降低患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年10月-2013年10月經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者68 人為對(duì)照組，2013年11月-2014年11月經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者70人為觀察組。兩組患者入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者年齡18～80歲。（2）患者入院主要診斷為腦卒中患者。（3）入院時(shí)體溫正常，無(wú)肺部感染。（4）吞咽功能篩查證實(shí)存在吞咽功能障礙，符合進(jìn)行管飼的標(biāo)準(zhǔn)。（5）NRS2002評(píng)分≥3分，需要營(yíng)養(yǎng)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者入院前就有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、誤吸癥狀。（2）患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間小于1周或者大于4周。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注按照常規(guī)護(hù)理方法，輸注方式參照醫(yī)囑要求。觀察組采用“集束化”護(hù)理策略。

1.2.1 制訂集束化護(hù)理策略 （1）患者鼻飼時(shí)床頭抬高30～45°［6］。（2）輸注速度由慢到快，初始速度為30～50 mL／h，逐漸增加至100～120 mL／h，約12～24h 內(nèi)輸注完畢；輸注量由少到多，即首日500mL，盡早（2～5d內(nèi)）達(dá)到全量；輸注濃度不易過(guò)高：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于450 mosmol／L［3］。（3）使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)持續(xù)密閉式輸注。（4）每4h監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，殘留量＞100mL 時(shí)減慢輸注速度或者暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［4］。（5）管道維護(hù)：每4h用20～30mL溫水沖脈式?jīng)_洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30 mL 溫水脈沖式?jīng)_洗管道［5］。

1.2.2 加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注集束化策略的培訓(xùn)并考核，確保護(hù)士掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范化輸注方式。培訓(xùn)內(nèi)容包括：集束化護(hù)理的臨床應(yīng)用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化管理，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的儲(chǔ)存要求。

1.2.3 制訂集束化護(hù)理方案 （1）建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持小組，負(fù)責(zé)集束化策略的制訂、培訓(xùn)、實(shí)施、督導(dǎo)、質(zhì)控。（2）制訂神經(jīng)內(nèi)科患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃表，表格內(nèi)容包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注集束化護(hù)理策略的內(nèi)容，提高護(hù)士執(zhí)行集束化策略的依從性。（3）制訂患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察表，觀察并記錄患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)包括觀察并比較兩組患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉、便秘、胃潴留、返流誤吸、堵管的發(fā)生人數(shù)。次要指標(biāo)為：惡心、腹痛、腹脹發(fā)生人數(shù)。

1.3.1 并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn) 腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，每日排便次數(shù)＞3次，糞便量＞200g，糞便稀?。ê浚?5%），符合一項(xiàng)即為腹瀉［6］。便秘判斷標(biāo)準(zhǔn)：三天未大便即可診斷。胃潴留判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)胃內(nèi)殘留量＞150mL即可判斷。返流誤吸的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者出現(xiàn)明顯嘔吐癥狀，血氧飽和度明顯下降，心率加快。（2）出現(xiàn)明顯氣促、肺部啰音增多。（3）氣道內(nèi)抽出胃內(nèi)容物。（4）影像學(xué)可見支氣管痙攣，肺門影增寬，肺紋理增粗或斑片狀炎癥反應(yīng)等癥象［6］。堵管以鼻胃管完全堵管為判斷標(biāo)準(zhǔn)。腹脹判斷以患者主訴結(jié)合腹部叩診判斷，惡心、腹痛以患者主訴作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，期望樣本量小時(shí)使用Fisher’s exact test。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)的比較 見表1。

表1 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)的比較 例

3 討論

腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥，它不僅影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果，還給護(hù)理人員增加了皮膚護(hù)理的負(fù)擔(dān)，增加了患者的住院費(fèi)用。腹瀉發(fā)生的原因與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的保存、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度與輸注速度、量、濃度、低蛋白血癥、抗生素濫用有關(guān)。其中不當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注在引起腹瀉發(fā)生的原因中占到51%［7］。便秘的發(fā)生與選用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管理方法相關(guān)。本研究通過(guò)集束化護(hù)理規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注量、速度、濃度，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)持續(xù)密閉式輸注，患者腹瀉的發(fā)生率從19.1%下降至5.7% ，便秘的發(fā)生率由19.1%下降至4.1%，神經(jīng)重癥患者由于強(qiáng)烈的交感神經(jīng)阻斷胃腸推動(dòng)食物的動(dòng)力，引起胃排空障礙，出現(xiàn)胃潴留，特別是后循環(huán)卒中患者更容易發(fā)生胃潴留［8］，胃潴留容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)返流誤吸。返流誤吸是患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的另一常見且最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重誤吸導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征而致死［9］，床頭抬高30～45°是減少誤吸最簡(jiǎn)單有效的措施，同時(shí)我們?cè)谳斪⒛c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中要定時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。本研究通過(guò)以上集束化護(hù)理干預(yù)策略，大大降低了胃儲(chǔ)留和返流誤吸的發(fā)生率。

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