高危人群氯胺酮相關(guān)性膀胱炎流行病學(xué)特征

楊青山,張曉忠,鄔紹文,賀 飛,宋明哲,陳 海

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院,廣東深圳 518045)

·臨床研究·

高危人群氯胺酮相關(guān)性膀胱炎流行病學(xué)特征

楊青山,張曉忠,鄔紹文,賀 飛,宋明哲,陳 海

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院,廣東深圳 518045)

目的 探討高危人群中氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的發(fā)病情況及流行病學(xué)特征。方法 對(duì)強(qiáng)制戒毒所在押人員及招募長期單一吸食氯胺酮人群，采用自行改良設(shè)計(jì)的“藥物濫用調(diào)查表”,對(duì)調(diào)查對(duì)象的一般情況及相關(guān)下尿路癥狀等進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果 共調(diào)查837人，其中單一吸食氯胺酮人群有效分析問卷199份，高危人群中氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的發(fā)病率25.63%。其中人口學(xué)特征如：年齡、婚姻、學(xué)歷、收入等與發(fā)病率無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；吸食時(shí)間、每次吸食量、每日吸食量和初次吸食年齡調(diào)查對(duì)象間的發(fā)病率比較發(fā)現(xiàn)，其差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic逐步回歸分析表明，每日吸食≤2次vs.≥3次是氯胺酮相關(guān)性膀胱炎發(fā)生的危險(xiǎn)性因素。結(jié)論 每日吸食的次數(shù)是患病的危險(xiǎn)因素，選擇合適的干預(yù)及治療方案可以有效的控制氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的發(fā)生。

氯胺酮；膀胱炎；下尿路癥狀；流行病學(xué)調(diào)查

氯胺酮是一種非巴比妥類靜脈麻醉藥物，過度使用將產(chǎn)生精神依賴，由于具有一定的致幻作用而被濫用于各種娛樂場(chǎng)所[1]。SHAHANI等[2]在2007年首次報(bào)道報(bào)了長期吸食氯胺酮可引起泌尿系統(tǒng)損害。近年來，國內(nèi)有關(guān)于吸食氯胺酮與相關(guān)泌尿系統(tǒng)損害及治療的報(bào)道逐年增多，但其人口學(xué)特征、發(fā)病率等流學(xué)病學(xué)調(diào)查報(bào)告較少。為了解高危人群吸食氯胺酮引起相關(guān)性膀胱炎的流行病學(xué)特征，探求相關(guān)因素，為今后預(yù)防及臨床治療等提供依據(jù)，2012年1月～2013年12月，我們對(duì)深圳市第二強(qiáng)制戒毒所的在押人員及招募長期單一吸食氯胺酮人群進(jìn)行流行病的調(diào)查，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 調(diào)查對(duì)象選擇深圳市第二強(qiáng)制戒毒所新入2周左右戒毒人員及招募長期單一吸食氯胺酮人群(就診患者毒友)作為調(diào)查對(duì)象，年齡20～44歲，中位年齡29歲。在體檢同時(shí)排除其他泌尿外科相關(guān)疾病及吸食其他毒品等。共收集調(diào)查問卷837份，其中單一吸食氯胺酮人群有效分析問卷為199份，戒毒所118份，招募人員問卷81份。全部調(diào)查對(duì)象均被事先告知調(diào)查目的及方法，以取得調(diào)查者的配合。

1．2 調(diào)查方法所有調(diào)查對(duì)象均為單一吸食K粉者，采用自行改良設(shè)計(jì)“藥物濫用情況調(diào)查表”，并由專業(yè)人員對(duì)調(diào)查表的設(shè)計(jì)進(jìn)行調(diào)整。調(diào)查人員均為高年資醫(yī)師，調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)于納入調(diào)查對(duì)象者進(jìn)行一對(duì)一問卷調(diào)查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)氯胺酮相關(guān)性膀胱炎(ketamine-associated cystitis KC)的陽性標(biāo)準(zhǔn)：①既往吸食過氯胺酮；②最近3 d晨起第一次排尿量平均≤50 mL；③伴或不伴尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多、血尿。摒除標(biāo)準(zhǔn)：①尿常規(guī)和或培養(yǎng)陽性；②既往有前列腺炎、尿道炎、性病、泌尿系結(jié)核、膀胱病變等；③影響排尿的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；④使用影響排尿功能的藥物者；⑤泌尿系統(tǒng)先天或后天畸形。

1．4 質(zhì)量控制與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用EpiData 3.0 建立數(shù)據(jù)庫，用SAS 9.12 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，用非條件Logistic回歸進(jìn)行單因素、多因素逐步回歸分析，用比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)估計(jì)相關(guān)因素的對(duì)膀胱炎發(fā)生的影響強(qiáng)度。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況與KC發(fā)生關(guān)系的分析本組吸食K粉者有效分析人數(shù)為199例，吸食者人口學(xué)特征與KC發(fā)病率間的關(guān)系見表1。

表1 吸食K粉者的人口學(xué)特征與KC發(fā)生的關(guān)系

吸食者特征調(diào)查例數(shù)(n=199)發(fā)病例數(shù)(n=51)發(fā)病率(%,25.63)χ2P值年齡(歲) ≤20100 21～301133127.430.7340.693 ≥31852023.53婚姻狀況 配偶同住691115.94-0.026* 未婚失婚1284031.25受教育程度 初中及以下852529.40 高中43818.601.7540.416 大學(xué)及以上711825.40收入水平(元/月) ≤300011545.50 3001～5000952324.202.3780.305 >5000922325.00

*Fisher精確檢驗(yàn)。

2.2 K粉者吸食不同吸食特點(diǎn)與KC發(fā)生關(guān)系分析分析結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象中有效分析人數(shù)為199例，其中患有KC的有51人(25.63%)。不同吸食特點(diǎn)調(diào)查對(duì)象間的膀胱炎發(fā)病率比較發(fā)現(xiàn)，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 K粉吸食者不同吸食特點(diǎn)與KC發(fā)生的關(guān)系

吸食特征調(diào)查例數(shù)(n=199)發(fā)病例數(shù)(n=51)發(fā)病率(%,25.63)χ2P值吸食時(shí)間(月)≤12632133.32.860.091>121363022.1每次吸食量(g)≤21784525.80.110.744>221628.6每日吸食次數(shù)≤21414129.13.000.083≥3581017.2每日吸食量(g)≤21163429.31.970.160≥3831720.5

2.3 K粉吸食者不同吸食特點(diǎn)與KC的單因素Logistic逐步回歸分析在考慮了多個(gè)因素時(shí)，吸食時(shí)間>12個(gè)月vs.≤12個(gè)月、每次吸食量>2 gvs.≤2 g、每日吸食≥3次vs.≤2次、初次吸食年齡21～30歲vs.≥31次和初次吸食年齡≤20歲vs.≥31歲均不是KC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 K粉吸食者不同吸食特點(diǎn)與KC發(fā)生的單因素Logistic回歸分析

吸食特點(diǎn)OR(95%CI)P值吸食時(shí)間(月)≤121>120.81(0.40～1.63)0.555每次吸食量(g)≤21>21.00(0.34～2.88)0.993每日吸食次數(shù)≤21≥30.47(0.20～1.07)0.073每日吸食量(g)≤21≥3 0.51(0.24～1.06)0.070

2.4 K粉吸食者不同吸食特點(diǎn)與KC的多因素Logistic逐步回歸分析在考慮的多個(gè)因素時(shí)，僅有每日吸食次數(shù)與KC的發(fā)病相關(guān)，與每日吸食次數(shù)≤2次相比，每日吸食≥3次是KC發(fā)生的危險(xiǎn)性因素，其OR(95%CI)為0.44 (0.20～0.97)。

3 討 論

濫用氯胺酮導(dǎo)致相關(guān)性膀胱炎的發(fā)病機(jī)制還不清楚，目前的理論大多是通過臨床觀察得到的推測(cè)：①尿中氯胺酮及其代謝產(chǎn)物可能引發(fā)膀胱尿路上皮和黏膜下層的自身免疫反應(yīng)[3]；②氯胺酮及其代謝產(chǎn)物可誘發(fā)膀胱及腎臟的微血管病變，導(dǎo)致微循環(huán)障礙或內(nèi)皮下微血管數(shù)量減少，出現(xiàn)尿痛、恥骨后持續(xù)疼痛[4]；③膀胱組織中P2X1受體表達(dá)顯著增強(qiáng)，可能在氯胺酮導(dǎo)致膀胱過度活動(dòng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[5]。正是由于發(fā)病機(jī)制不清楚，臨床癥狀表現(xiàn)類似膀胱炎等，但又不完全相同，致使KC的診斷仍無確切標(biāo)準(zhǔn)，目前以臨床觀察及排除性診斷為主。有學(xué)者以晨起第一次排尿量來測(cè)定膀胱容量，筆者根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)及其他相關(guān)疾病診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)。本組研究以既往吸食過氯胺酮，最近3 d晨起第一次排尿量平均≤50 mL，伴或不伴尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多、血尿，作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除其他相關(guān)疾病，以此來了解發(fā)病率情況及指導(dǎo)治療。

近年來國內(nèi)外許多研究顯示，氯胺酮濫用現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，主要以青少年為主，并有明顯的低齡化趨勢(shì)[6]。蘇劍鋒等[7]報(bào)道30例患者，年齡19～33歲，平均(22.6±4.7)歲；黃俊等[8]報(bào)道43例患者，年齡17～29歲，平均22歲。本組調(diào)查對(duì)象年齡20～44歲，中位年齡29歲。調(diào)查結(jié)果顯示年齡稍高于其他學(xué)者報(bào)道。主要考慮調(diào)查場(chǎng)所之一在戒毒所，不收留未成年吸食者。同時(shí)部分在押者無身份證明，年齡僅憑自述得到。有學(xué)者報(bào)道所有濫用者均有初中以上的文化程度，這與以往海洛因等傳統(tǒng)毒品成癮者的低文化程度有所不同[9]。本組調(diào)查發(fā)現(xiàn)吸食中存在不少初中以下學(xué)歷者，占42.5%。本地區(qū)外來務(wù)工員對(duì)此毒品認(rèn)識(shí)不足，這部分人群不在少數(shù)，加強(qiáng)勞務(wù)工作者的毒品宣傳及教育是很有必要的。

SHAHANI[1]等報(bào)了長期吸食氯胺酮約30%會(huì)出現(xiàn)不同程度下尿路癥狀(lower urinary tract symptom,LUTS)。2008年，PEGGY等[10]報(bào)道，59例有吸食氯胺酮病史的青少年患者，均有不同程度下尿路癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、急迫性尿失禁和疼痛性血尿，其發(fā)病率近100%。NG等[11]收集了急診科濫用氯胺酮患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)濫用者出現(xiàn)LUTS的比例約為12%。各學(xué)者報(bào)道發(fā)病情況不盡相同。本組研究表明，KC發(fā)病率25.63%，與部分學(xué)者報(bào)道有偏差。筆者認(rèn)為可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，目前診斷均根據(jù)臨床癥狀及經(jīng)驗(yàn)來判斷，沒有一個(gè)確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這是造成發(fā)病率不一的主要原因;②強(qiáng)制戒毒所調(diào)查對(duì)象年齡大于18歲；③戒毒所調(diào)查者為近期新入在押人員，入所后無法再次獲得毒品，部分吸食者癥狀有所緩解，甚至消失；④本組調(diào)查排除了吸食其他毒品，均為單一吸食氯胺酮；⑤不排除一些調(diào)查對(duì)象擔(dān)心受到更多懲罰，而刻意隱報(bào)。有病例報(bào)告表明大約有20% ～ 30% 的濫用者出現(xiàn)嚴(yán)重的下尿路癥狀[12]，目前發(fā)病情況大多在此范圍。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為吸食的時(shí)間越長，量越大，引起LUTS的發(fā)病率越高。MAK[5]對(duì)香港西北新區(qū)濫用氯胺酮者進(jìn)行了調(diào)查，吸食氯胺酮至少2年，每周3次或3次以上，往往會(huì)出現(xiàn)明顯的LUTS。伍時(shí)康等[13]報(bào)道當(dāng)濫用量超過5 g/d時(shí)，幾乎100%出現(xiàn)LUTS。本組吸食時(shí)間7～22個(gè)月，平均15.3個(gè)月。每日吸食量0.5～12 g,平均1.2 g。研究發(fā)現(xiàn)吸食的時(shí)間、每日吸食的量與發(fā)病率無明顯相關(guān)性。筆者在臨床中同樣發(fā)現(xiàn)不少吸食者吸食時(shí)間較長、吸食量較多，并未出現(xiàn)下尿路癥狀。而有些短期少量吸食K粉者癥狀明顯。SHAHZAD報(bào)道長期應(yīng)用氯胺酮鎮(zhèn)痛治療的29例患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明20.7%的患者出現(xiàn)下尿路癥狀，但與劑量、持續(xù)時(shí)間和頻率之間無關(guān)聯(lián)，這也證實(shí)吸食氯胺酮的時(shí)間及量并非與發(fā)病率呈線性關(guān)系。除了與樣本量大小有關(guān)外，還應(yīng)考慮：①不同的吸食者得到的氯胺酮并非純凈，轉(zhuǎn)手次數(shù)越多，含的異物有可能更多[14]。②診斷中應(yīng)注意排除其他疾病引發(fā)下尿路癥狀，如前列腺炎、尿道炎、泌尿系感染等；③吸食氯胺酮不僅依據(jù)患者自訴，同時(shí)尿毒品測(cè)定實(shí)驗(yàn)提示尿氯胺酮為陽性[15]。

本組研究中K粉不同吸食特征與KC的多因素Logistic逐步回歸分析顯示，僅有每日吸食次數(shù)與KC的發(fā)病相關(guān)，每日吸食次數(shù)越多，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越大，這與其他學(xué)者報(bào)道相符。減少吸食次數(shù)及戒除吸食氯胺酮，可能減輕臨床癥狀的發(fā)生，甚至消失。如無緩解者，嚴(yán)重影響生活或工作，保守治療不佳，則行堿化利多卡因膀胱灌注[16]、A型肉毒毒素膀胱三角區(qū)黏膜下注射[17]或是膀胱擴(kuò)大術(shù)等有效治療。

綜上所述，由于KC的發(fā)病機(jī)制不清楚，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不明確。目前診斷依據(jù)既往吸食K粉、臨床表現(xiàn)、相關(guān)影像學(xué)檢查及排除其他疾病為主，而停止或減少濫用K粉可有效的逆轉(zhuǎn)相應(yīng)癥狀，逆轉(zhuǎn)程度與濫用量及頻次相關(guān)[18]。停止吸毒1年者，臨床癥狀有望恢復(fù)正常[19]。由于各報(bào)道的發(fā)病率不盡相同，其發(fā)病率與吸食的量、時(shí)間等是否相關(guān)，仍需要進(jìn)一步研究。

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(編輯 王 瑋)

An epidemiological survey of ketamine-associated cystitis in the high-risk population

YANG Qing-shan, ZHANG Xiao-zhong, WU Shao-wen, HE Fei,SONG Ming-zhe, CHEN Hai

(Department of Urology,Zhongshan Urological Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518045, China)

Objective To investigate the prevalence and epidemiological features of ketamine-associated cystitis in the high-risk group and to provide information for its prevention and treatment. Methods Detainees at the Second Compulsory Rehabilitation Center of Shenzhen City were surveyed with modified Drug Abuse Questionnaires during Jan. 2012 and Dec. 2013 to collect data on the detainees’ general conditions and symptoms of lower urinary tract. Results A total of 837 individuals took part in the survey and 199 questionnaires collected were valid. The incidence of ketamine-associated cystitis of the high-risk group was 25.63%, which had no correlation with age, marriage status, education, income, period of drug abuse, dosage per time, dosage per day, and age of initial drug use (P>0.05). Logistic regression analysis showed that the frequency of drug use per day (2-3 times a day) was a risk factor of ketamine-associated cystitis. Conclusion The frequency of daily drug use is a risk factor for ketamine-associated cystitis for the high-risk population. A reasonable plan of interference and treatment is effective to control the occurrence of ketamine-associated cystitis.

ketamine; cystitis; lower urinary tract symptom; epidemiological investigation

2014-10-30

2015-02-02

2013年深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.201303260)

張曉忠，主任醫(yī)師.E-mail:szzhxzh@sina.com

楊青山(1979-)，男(漢)，本科，主治醫(yī)師.研究方向：腔內(nèi)泌尿外科.E-mail:szqingshan73@sina.com

R694

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-04-005