腹腔鏡與開放根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術(shù)的療效對(duì)比

吳 鑫，劉 沛，朱雨澤，鄭 衛(wèi)，唐 琦，姚 林，張崔建，郝 瀚，李學(xué)松，周利群

（北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科北京大學(xué)泌尿外科研究所，北京 100034）

根治性膀胱全切－尿流改道以及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療器官局限性肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。常用的尿流改道方式可分為不可控性及可控性尿流改道，這兩種方法分別以回腸膀胱術(shù)及回腸原位新膀胱術(shù)為代表。與目前國(guó)內(nèi)較為常用的回腸膀胱術(shù)相比，回腸原位新膀胱術(shù)在術(shù)后生活質(zhì)量及功能保留等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，因此近年來在國(guó)外較大的中心行根治性膀胱全切－尿流改道的患者中原位新膀胱術(shù)所占比例已逐漸從原來的9%～19%升高至39.1%～74%，成為膀胱切除后尿流改道的首選方式［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者選擇腹腔鏡手術(shù)作為疾病的手術(shù)治療方式，然而由于腹腔鏡根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術(shù)手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)，在國(guó)內(nèi)僅于個(gè)別中心開展較多［3－4］，其功能保留情況及腫瘤學(xué)結(jié)果是否和開放手術(shù)相當(dāng)尚無(wú)定論，我們對(duì)本院近4年來行腹腔鏡及開放根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術(shù)的臨床資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 總結(jié)北京大學(xué)第一醫(yī)院自2010年9月至2014年3月行開放（open radical cystectomy，ORC）及腹腔鏡（laparoscopic radical cystectomy，LRC）根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術(shù)患者的臨床資料，并進(jìn)行隨訪。近4年間共34例患者于我院行該手術(shù)，其中ORC組13例，均為男性患者，年齡（59.9±8.29）歲；LRC組21例，男性20例，女性1例，年齡（56.1±11.4）歲。所有患者均于術(shù)前行膀胱鏡或TUR－Bt術(shù)取病理證實(shí)為膀胱癌，所有入組患者均未行術(shù)前放化療。

比較記錄的數(shù)據(jù)包括患者的基本資料、圍手術(shù)期數(shù)據(jù)、術(shù)后病理結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥情況等。采用Clavien并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)［5］，ClavienI～I(xiàn)I級(jí)并發(fā)癥定義為輕微并發(fā)癥，將ClavienIII～I(xiàn)V級(jí)并發(fā)癥定義為嚴(yán)重并發(fā)癥，并記錄其相應(yīng)治療方法。

對(duì)所有入組患者進(jìn)行電話隨訪了解其術(shù)后日間、夜間控尿情況，有無(wú)腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及生存狀況，生存時(shí)間定義為自手術(shù)之日起至末次隨訪或患者死亡之間的時(shí)間。

1.2 手術(shù)方法 LRC組：取臍下1cm置入10mm套管針引入腹腔鏡，另分別于兩側(cè)腹壁略低于臍水平相距為5cm處及雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)4cm處置入4個(gè)套管，呈弧形分布，行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃（髂內(nèi)、髂外、閉孔）及膀胱根治性切除術(shù)，部分患者行保留NVB的手術(shù)?？v行延長(zhǎng)臍下小切口，逐層切開腹壁各層取出標(biāo)本，取距回盲部20cm處回腸約55～60 cm，切斷腸系膜及腸管，常規(guī)用直線切割縫合器行小腸側(cè)側(cè)吻合，游離腸管構(gòu)建Studer儲(chǔ)尿囊［6］，將雙側(cè)輸尿管并腔后與輸入袢進(jìn)行端端吻合，輸尿管內(nèi)置入單J管，留置新膀胱造瘺管，將儲(chǔ)尿囊置入腹腔，再次建立氣腹，將新膀胱頸與尿道吻合，并置入三腔導(dǎo)尿管。

ORC組：取下腹正中繞臍旁切口，將臍尿管保留在膀胱側(cè)，逐層切開進(jìn)入腹腔，游離顯露一側(cè)輸尿管至盆腔，行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃（髂內(nèi)、髂外、閉孔），及經(jīng)腹膀胱根治性切除術(shù)。儲(chǔ)尿囊形成及輸尿管植入方法與腹腔鏡手術(shù)相同，使用3－0薇喬線將新膀胱輸出端與尿道殘端吻合，并置入三腔導(dǎo)尿管。

術(shù)后處理：術(shù)后起每6h左右沖洗尿管及新膀胱造瘺管，防止堵塞引流管路引起新膀胱破裂。于術(shù)后3周左右拔除尿管，術(shù)后1月拔除新膀胱造瘺管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，組間比較使用t、秩和或χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan－Meier法進(jìn)行生存分析。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的術(shù)前基本資料及圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較見表1。所有手術(shù)均成功完成，無(wú)圍手術(shù)期死亡發(fā)生，腹腔鏡組無(wú)1例中轉(zhuǎn)開放。兩組患者在年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）及美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）術(shù)前評(píng)分方面無(wú)明顯差異（P＞0.05）。LRC組較ORC組具有術(shù)中出血量少（P＝0.013）、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間短（P＝0.001）、住院時(shí)間短（P＝0.005）的特點(diǎn)，而在手術(shù)時(shí)間方面兩組并無(wú)明顯差異（P＝0.723）。

表1 腹腔鏡及開放組患者術(shù)前基本資料及圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ORC組發(fā)生7例（53.8%），LRC組9例（42.8%），兩組在總體并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)明顯差異（P＝0.725）。ORC組共3例（23.1%）患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中新膀胱吻合口狹窄2例（1例同時(shí)合并新膀胱結(jié)石形成），腹壁切口疝1例。LRC組則為3例（14.3%），其中新膀胱結(jié)石2例（1例同時(shí)合并有新膀胱吻合口狹窄），反復(fù)泌尿系感染1例，無(wú)1例患者發(fā)生輸尿管－新膀胱吻合口狹窄。ORC組與LRC組在嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異（P＝0.371）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況及處理方法見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥類型及處理方法

2.3 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果比較 所有患者病理結(jié)果均為尿路上皮癌，手術(shù)切緣均為陰性。LRC組與ORC組在腫瘤的病理分期（P＝0.371）、分級(jí)（P＝0.444）及淋巴結(jié)清掃數(shù)量（P＝0.393）方面無(wú)明顯差異（見表3）。

表3 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果比較 例（%）

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較 共30例患者完成隨訪，4例患者失訪。中位隨訪時(shí)間28.5（8～47）個(gè)月。大部分患者在拔除尿管后均有不同程度尿失禁發(fā)生，一般在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)控尿功能逐漸恢復(fù)至正常，術(shù)后1年內(nèi)，總體日間控尿率為86.6%（26／30），LRC組（88.2%）與ORC組（84.6%）無(wú)明顯差異（P＝0.773）。總體夜間控尿率為73.3%（22／30），LRC組（70.6%）與ORC組（76.9%）無(wú)明顯差異（P＝0.697）。

共4例患者發(fā)生腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中盆腔復(fù)發(fā)2例，腦轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1例。3例患者死亡，其中2例死于腫瘤復(fù)發(fā)，1例死于心腦血管疾病。Kaplan－Meier生存分析顯示，LRC組及ORC組在腫瘤特異性生存率（P＝0.756）及無(wú)復(fù)發(fā)生存率（P＝0.768）上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖1、2）。

圖1 兩組患者腫瘤特異性生存曲線

3 討 論

自SANCHEZ等［7］于1993年首次報(bào)道腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)以來，這種微創(chuàng)的手術(shù)方式因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)被越來越多的應(yīng)用于臨床實(shí)踐之中。一項(xiàng)美國(guó)的數(shù)據(jù)顯示在選擇行根治性膀胱全切的患者中微創(chuàng)方法所占比例在近年來明顯升高［8］。腹腔鏡根治性膀胱全切－回腸原位膀胱術(shù)因其手術(shù)技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，在我國(guó)僅于個(gè)別較大的中心開展較多，其功能保留情況及腫瘤學(xué)結(jié)果是否和開放手術(shù)相當(dāng)尚無(wú)定論。因此本研究回顧性比較了我院近4年來行腹腔鏡及開放根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，旨在對(duì)兩種手術(shù)方式的臨床療效進(jìn)行對(duì)比。

本研究中所有手術(shù)均由周利群教授及李學(xué)松副教授主刀完成。這2位術(shù)者均為資深泌尿外科開放及微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域?qū)＜遥哂?年以上腹腔鏡手術(shù)及8年以上開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。此外，繼我院分別于2000年及2007年開展開放性及腹腔鏡根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術(shù)以來，已有10年以上的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而本研究為除外學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)，僅使用了近4年來患者資料進(jìn)行對(duì)比分析，減少了早期因腹腔鏡技術(shù)尚不成熟時(shí)造成的偏倚，為近期的比較結(jié)果。兩組患者在年齡、BMI及術(shù)前ASA分級(jí)方面無(wú)明顯差異（P＞0.05），在手術(shù)方法上亦僅在根治性膀胱切除淋巴結(jié)清掃和新膀胱尿道吻合方面存在差異，因此本研究中兩組數(shù)據(jù)具有高度可比性。

LRC組在減少術(shù)中出血量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。SIMONATO等［9］曾報(bào)道其行腹腔鏡根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術(shù)的平均出血量為414mL，明顯少于文獻(xiàn)報(bào)道中開放性手術(shù)的出血量［10］。CATHELINEAU等［11］亦認(rèn)為選擇腹腔鏡回腸原位新膀胱術(shù)可明顯減少術(shù)中出血，其中位出血量為550mL（100～2 000mL）。在本研究中，LRC組中位出血量較文獻(xiàn)中更少為200mL（50～600mL）并且明顯少于ORC組的700mL（100～800mL），造成這種優(yōu)勢(shì)的原因一方面是在腹腔鏡視野放大作用下可以加強(qiáng)對(duì)于膀胱前恥骨后間隙及膀胱后間隙內(nèi)血管的顯露及觀察，還可以加強(qiáng)對(duì)陰莖背深靜脈復(fù)合體縫扎的牢靠程度，減少不必要的出血，另外在氣腹壓力的作用下一些小血管的滲血可以被有效控制，從而在減少出血的同時(shí)保持視野的干凈，方便手術(shù)操作。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為L(zhǎng)RC因手術(shù)操作較ORC復(fù)雜其手術(shù)時(shí)間將明顯長(zhǎng)于ORC，HABER等［12］曾報(bào)道與ORC相比LRC除術(shù)中出血量較少外，會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間，其平均手術(shù)時(shí)間為613min，而ORC組平均手術(shù)時(shí)間則為428min。然而隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，LRC的速度亦有提高，BASILLOTE等［13］報(bào)道兩組間在根治性膀胱全切的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥方面并無(wú)明顯差異，但術(shù)中出血量LRC組明顯少于ORC組。本研究均使用體外新膀胱成形術(shù)及輸尿管再植術(shù)，其主要限速步驟在于根治性膀胱全切及新膀胱尿道吻合上，而開放與腹腔鏡組相比在手術(shù)時(shí)間上并無(wú)明顯差異，所有手術(shù)均可在6～7h內(nèi)完成，因此我們認(rèn)為在有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者的操作下，腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到和開放手術(shù)相當(dāng)?shù)乃俣?，而行小切口體外新膀胱成形術(shù)及輸尿管再植術(shù)亦可幫助縮短手術(shù)時(shí)間，SPRINGER等［10］認(rèn)為與體內(nèi)全腹腔鏡下新膀胱成形術(shù)相比，體外新膀胱成形術(shù)不僅未減少微創(chuàng)手術(shù)所導(dǎo)致腸道恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，反而可以通過縮短手術(shù)時(shí)間，減輕醫(yī)師疲勞程度來達(dá)到提高手術(shù)療效減少并發(fā)癥的目的。

在并發(fā)癥方面，研究顯示即使在經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者手中，根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，其范圍大致波動(dòng)在28%～58%左右［14］。其中最常見的術(shù)后并發(fā)癥依次為感染相關(guān)并發(fā)癥、泌尿系并發(fā)癥（新膀胱尿道吻合口狹窄、輸尿管反流、尿瘺等）、胃腸道并發(fā)癥（粘連性腸梗阻、腸瘺等）及切口疝等［15－16］。本研究中，LRC組總體并發(fā)癥發(fā)生率及ClavienⅢ～Ⅳ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率分別為42.8%與14.3%，少于ORC組的53.8%和23.1%，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無(wú)差異。ORC組新膀胱尿道吻合口狹窄的發(fā)生率更高，這可能與開放手術(shù)在進(jìn)行尿道吻合時(shí)其視野不如腹腔鏡直視下清晰所致。

在術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)果方面，所有患者術(shù)后切緣均為陰性，這除證明手術(shù)達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)外還與我們術(shù)前患者的選擇有關(guān)，我們?cè)谛懈涡园螂兹校啬c原位新膀胱術(shù)前均對(duì)男性進(jìn)行前列腺尿道部活檢，對(duì)女性進(jìn)行膀胱三角區(qū)及膀胱頸部活檢，其結(jié)果均為陰性時(shí)才行此術(shù)，這對(duì)于減少術(shù)后復(fù)發(fā)并提高手術(shù)效果至關(guān)重要。此外，文獻(xiàn)中報(bào)道術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量與術(shù)后腫瘤學(xué)預(yù)后具有強(qiáng)相關(guān)性，因此腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃能否達(dá)到與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)那鍜邤?shù)量亦是需重點(diǎn)關(guān)注的問題。研究顯示行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)的平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量為14個(gè)［17］左右，在本研究中兩組患者均行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，ORC與LRC組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量分別為（17.4±6.9）個(gè)及（15.4±6.1）個(gè)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，且LRC組與ORC組在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上無(wú)明顯差異，可達(dá)到相同療效。在術(shù)后近2年余的隨訪結(jié)果來看，兩組患者在腫瘤特異性生存率及無(wú)復(fù)發(fā)生存率上也無(wú)明顯差異。

在控尿方面，回腸原位新膀胱術(shù)后控尿功能的改善隨術(shù)后時(shí)間的推移將會(huì)逐步提高，這與新貯尿囊容量逐漸升高至功能儲(chǔ)尿量所需的時(shí)間有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道這個(gè)時(shí)間大概為術(shù)后8個(gè)月左右［18］。近期一些大規(guī)模的隊(duì)列研究顯示根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術(shù)后日間及夜間控尿率的范圍分別為75%～95%及50%～85%［1、19］。本研究中日間及夜間控尿率均隨時(shí)間推移逐漸升高，大部分患者可于術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)控尿功能逐漸恢復(fù)至正常，總體的日間及夜間控尿率分別為86.6%及73.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。此外，有研究證實(shí)行保留神經(jīng)的手術(shù)有利于減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生［20］，在MADERSBACHER等［18］的研究中，與未行保留神經(jīng)的根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術(shù)相比行保留神經(jīng)的手術(shù)在提高日間控尿率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究中LRC組在日間控尿率上稍高于ORC組，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與腹腔鏡手術(shù)相較開放手術(shù)在保留神經(jīng)方面具有優(yōu)勢(shì)有關(guān)，在腹腔鏡的直視下術(shù)者可以精細(xì)的處理盆底結(jié)構(gòu)，注意兩側(cè)的神經(jīng)血管束的保護(hù)，從而提高術(shù)后控尿率。

總之，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，其術(shù)后控尿功能及腫瘤學(xué)根治效果與開放手術(shù)相當(dāng)，因此應(yīng)作為首選手術(shù)方案。

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