分子量對玻璃酸鈉治療踝骨關(guān)節(jié)炎作用的影響

劉暢　程昭琳　寧美英　裴寶靜　馬世云　王懷良　李鐵軍　何建霞

作者單位: 061001河北省滄州市中心醫(yī)院(劉暢、寧美英、裴寶靜、馬世云、王懷良、李鐵軍);河北省滄州市人民醫(yī)院(程昭琳);河北省河間市人民醫(yī)院(何建霞)

分子量對玻璃酸鈉治療踝骨關(guān)節(jié)炎作用的影響

劉暢程昭琳寧美英裴寶靜馬世云王懷良李鐵軍何建霞

作者單位: 061001河北省滄州市中心醫(yī)院(劉暢、寧美英、裴寶靜、馬世云、王懷良、李鐵軍);河北省滄州市人民醫(yī)院(程昭琳);河北省河間市人民醫(yī)院(何建霞)

【摘要】目的分析玻璃酸鈉的分子量對踝骨關(guān)節(jié)炎治療作用的影響。方法2007年3月至2011年3月，37例門診就診的踝骨關(guān)節(jié)炎患者37踝，低分子量(low molecular weight，LMW)組19例(160～250 kD)，高分子量(high molecular weight，HMW)組18例(6 000 kD)。治療后3、6、12月時(shí)隨訪，對患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Mazur評分，對踝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行VAS評分及對患者的Tegner運(yùn)動(dòng)等級(jí)進(jìn)行評價(jià)比較。結(jié)果所有患者均順利完成治療和隨訪調(diào)查，無關(guān)節(jié)穿刺引起的神經(jīng)血管損傷及感染等并發(fā)癥;患者無因病情原因選擇踝關(guān)節(jié)二次手術(shù)的情況發(fā)生。踝關(guān)節(jié)Mazur評分至治療后6個(gè)月逐步升高(P＜0.05)，治療后12個(gè)月時(shí)略有下降。疼痛VAS指標(biāo)在治療后3個(gè)月降低最明顯(P＜0.05)，6～12個(gè)月時(shí)疼痛又有所增加，12個(gè)月時(shí)疼痛水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Tegner運(yùn)動(dòng)水平評分治療后3～12個(gè)月逐步提高。結(jié)論關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是治療輕中度踝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。不同分子量的玻璃酸鈉治療作用的差異主要體現(xiàn)在短期的3～6個(gè)月。

【關(guān)鍵詞】踝骨關(guān)節(jié)炎;玻璃酸鈉;粘彈性補(bǔ)充;關(guān)節(jié)腔注射

粘彈性補(bǔ)充是指向滑膜關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鹽及其衍生物用以緩解骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛。玻璃酸鈉于1970年代最早用于人類膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療［1］，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)在1997年批準(zhǔn)玻璃酸鈉在臨床的應(yīng)用［2］。許多的學(xué)者都致力于研究玻璃酸及其衍生品對于恢復(fù)滑膜關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，緩解疼痛等方面的研究，研究對象也從膝關(guān)節(jié)發(fā)展到踝、髖、肩、肘等其他關(guān)節(jié)［3，4］。隨著人口老齡化和肥胖癥增多等原因，踝骨關(guān)節(jié)炎呈現(xiàn)增多的趨勢。踝骨關(guān)節(jié)炎引起的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛直接影響著患者的生活質(zhì)量。多數(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道玻璃酸鈉如玻璃酸鈉用于踝骨關(guān)節(jié)炎的治療具有積極作用［5］。玻璃酸鈉的材料來源，制作工藝，分子量等各方面參數(shù)不同的產(chǎn)品間有較大差異，總體來說對于某一個(gè)產(chǎn)品是否優(yōu)于其他目前尚無一致的意見。近來，高分子量玻璃酸鹽在減少膝關(guān)節(jié)注射次數(shù)，緩解臨床癥狀等方面的作用獲得了越來越多文獻(xiàn)的支持。但是，分子量對玻璃酸鈉踝關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎作用的影響尚無文獻(xiàn)報(bào)道，這篇文章的主要目在于比較玻璃酸鈉分子量高低對于臨床治療作用的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2007年3月至2011年3月，滄州市中心醫(yī)院門診就診的踝骨關(guān)節(jié)炎患者37例，按隨機(jī)方法分為2組，低分子量(160～250 kD，施沛特，正大福瑞達(dá)制藥有限公司)組19例行，高分子量(6 000 kD，關(guān)節(jié)康注射液，Bioniche Teoranta，Ireland，由301醫(yī)院國際醫(yī)學(xué)中心提供)組18例。納入標(biāo)準(zhǔn)研究為踝關(guān)節(jié)輕中度骨關(guān)節(jié)炎，所有患者的診斷經(jīng)3位高年資?？漆t(yī)師通過詢問病史，物理查體和閱讀影像資料一致做出。排除標(biāo)準(zhǔn):除外先天發(fā)育異常，創(chuàng)傷引起的骨折畸形愈合，曾發(fā)生過關(guān)節(jié)內(nèi)的感染，以往有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史，半年內(nèi)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素注射史以及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重內(nèi)科病、妊娠、類風(fēng)濕、痛風(fēng)、結(jié)核等疾病所致關(guān)節(jié)炎。見表1。

表1　2組患者基本資料

1.2治療方法患者經(jīng)門診確斷為踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，按統(tǒng)一的治療計(jì)劃首先對患者進(jìn)行踝骨關(guān)節(jié)炎的科普教育;然后根據(jù)2009年美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指導(dǎo)方針指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力功能鍛煉［6］。37例患者按配對原則分為高分子量組和低分子量組，行踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。每個(gè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液2 ml，高分子量組3周1個(gè)療程，低分子量組5周為1個(gè)療程。注射方法:患者仰臥位，踝部注射部位消毒，注射穿刺點(diǎn)位于踝關(guān)節(jié)線水平，脛前肌腱的內(nèi)側(cè)緣。穿刺針有突破感，回抽注射器確認(rèn)穿刺針頭進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙。向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。拔出穿刺針，無菌輔料包扎。全部穿刺過程無需透視或超聲引導(dǎo)。

1.3效應(yīng)指標(biāo)在行第1次踝關(guān)節(jié)內(nèi)注射之后的第3，6，12月時(shí)對患者進(jìn)行隨訪。遵循盲法的原則，隨訪調(diào)查由課題組另外一名未參與治療的醫(yī)師進(jìn)行。采用Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，包括疼痛、跛行和跖屈、背屈活動(dòng)等。采用VAS評價(jià)患者關(guān)節(jié)疼痛情況，Tegner運(yùn)動(dòng)水平分級(jí)評價(jià)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)水平。結(jié)果與治療前的情況進(jìn)行對比，并進(jìn)行組間的比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果所有患者均順利完成治療和隨訪調(diào)查，無關(guān)節(jié)穿刺引起的神經(jīng)血管損傷及感染等并發(fā)癥;在隨訪過程中無患者因病情原因選擇二次手術(shù)的情況發(fā)生。

2.2患者觀察指標(biāo)比較2組患者行踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉后，踝關(guān)節(jié)Mazur至治療后3～6個(gè)月逐步升高，治療后12個(gè)月時(shí)略有下降; 3個(gè)月時(shí)高分子量組優(yōu)于低分子量組(P＜0.05); 6個(gè)月時(shí)兩組間的差別已無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05); 12個(gè)月時(shí)兩組間Mazur評分雖有所下降，但2組間無差異(P＞0.05)，且高分子量組(t =－23.172，P =0.000)，低分子量組(t =－18.360，P =0.000)均高于治療前的水平。疼痛在治療后3個(gè)月時(shí)緩解最明顯，高分子量組優(yōu)于低分子量組(P＜0.05); 6～12個(gè)月時(shí)疼痛又逐漸加重，但2組間Vas評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05); 12個(gè)月時(shí)高分子量組踝關(guān)節(jié)疼痛又達(dá)到治療前的水平(t =1.042，P =0.305);低分子量組與治療前的的差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =0.407，P =0.686)。Tegner運(yùn)動(dòng)水平評分治療后3～12個(gè)月較治療前均有顯著的提高(P＜0.05)，但2組間評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2　不同分子量玻璃酸鈉踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效評價(jià)±s

表2　不同分子量玻璃酸鈉踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效評價(jià)±s

組別Mazur低分子量組(n =19)高分子量組(n =18)t/P值Vas低分子量組(n =19)高分子量組(n =18)t/P值Tegner低分子量組(n =19)高分子量組(n =18)t/P 值治療前　54.30±3.60　52.40±4.70　1.385/0.175　5.90±1.70　6.20±1.20　－0.617/0.894　3.70±0.60　3.40±0.80　1.295/0.204 3個(gè)月　71.10±4.50　74.90±3.80?。?.767/0.009　3.40±0.90　2.10±1.00　4.161/0.000　4.40±1.00　4.50±0.70?。?.351/0.728 6個(gè)月　84.30±4.90　84.50±4.10?。?.134/0.894　5.00±2.00　4.70±1.50　0.514/0.611　4.50±1.30　4.70±0.80?。?.647/0.505 12個(gè)月　77.60±2.50　76.30±2.90　1.463/0.152　5.70±1.30　5.80±1.10?。?.252/0.803　4.90±0.20　5.00±0.40?。?.970/0.339

3　討論

骨關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)慢性進(jìn)行性疾病，是一種多病因但病理生理組織形態(tài)和臨床表現(xiàn)類似的疾?。?］。踝骨關(guān)節(jié)炎占全身骨關(guān)節(jié)炎的比例為6%～13%［8］。相對于膝骨關(guān)節(jié)炎，踝骨關(guān)節(jié)炎多有踝部的創(chuàng)傷史，且患者的年齡相對較輕［9］。如何避免或延遲開放手術(shù)需要?？漆t(yī)生的仔細(xì)斟酌?；りP(guān)節(jié)的滑液具有潤滑關(guān)節(jié)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。而相關(guān)研究顯示骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)的滑液里玻璃酸的濃度和分子量明顯下降均有損于其對關(guān)節(jié)的保護(hù)作用。所以，粘彈性補(bǔ)充如關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸的治療方法逐漸為臨床所接受，其治療目的在于不僅恢復(fù)關(guān)節(jié)滑液的粘彈性等力學(xué)特性還改善其對關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)等作用。以往的研究顯示踝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)注射玻璃酸鈉具有良好的臨床治療作用［10－12］。而高分子量的玻璃酸用于踝骨關(guān)節(jié)炎的治療同樣取得了令人鼓舞的結(jié)果［4，13，14］。Witteveen等［13］研究顯示高分子量玻璃酸踝關(guān)節(jié)注射治療后6 ～9個(gè)月時(shí)疼痛VAS指標(biāo)改善仍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Luciani等［14］采用踝骨關(guān)節(jié)炎評分(AOS)評價(jià)的一項(xiàng)非對照性研究顯示，治療后12～18個(gè)月與治療前比較，評分改善的差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

作者的研究顯示不同分子量的玻璃酸踝關(guān)節(jié)強(qiáng)注射取得的臨床療效不完全一致。圖1可見2組患者行踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉后，踝關(guān)節(jié)Mazur至治療后3～6個(gè)月逐步升高，治療后12個(gè)月時(shí)略有下降，但高分子量組(t =－23.172，P =0.000)和低分子量組(t=－18.360，P =0.000)均高于治療前的水平。2組間的差異主要表現(xiàn)在治療后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明高分子量玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射短期內(nèi)對于改善踝骨關(guān)節(jié)炎患者踝關(guān)節(jié)功能的作用優(yōu)于低分子量組。12個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)外源性玻璃酸鈉的治療作用基本消失，2組間的治療作用的差異逐漸消失。但因?yàn)閷颊叩慕逃椭笇?dǎo)等因素，末次隨訪時(shí)Maur評分仍高于治療前。踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的變化趨勢與Mazur功能評分類似，12個(gè)月時(shí)2組患者疼痛的VAS評分和治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，進(jìn)一步說明關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉的治療作用此時(shí)已消失。在隨訪過程中，患者的運(yùn)動(dòng)水平Tegner評分逐步提高，原因可能是Tegner評分是患者整體運(yùn)動(dòng)的評分，對于踝關(guān)節(jié)并無特異性，所以Tegner評分并未表現(xiàn)出與Mazur、疼痛VAS一樣的變化趨勢，而是在整個(gè)治療過程中，Tegner評分緩慢的升高。

理論上講，玻璃酸的分子量會(huì)影響其理化特性。分子量的增加在短期內(nèi)可以提高玻璃酸鈉注射的治療作用，研究得到證實(shí)，但是因?yàn)轷坠顷P(guān)節(jié)炎發(fā)病率較膝骨關(guān)節(jié)炎低，未能開展隨機(jī)性對照研究是作者研究中的局限之一。文獻(xiàn)綜述顯示，臨床上對于粘彈性補(bǔ)充治療踝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照(RCT)實(shí)驗(yàn)還少之又少。而不同分子量的玻璃酸鈉踝關(guān)節(jié)腔注射后對踝骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制也需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究來闡述。

總之，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是治療輕中度踝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。不同分子量的玻璃酸鈉治療作用的差異主要體現(xiàn)在短期3～6個(gè)月。

參考文獻(xiàn)

1 Weiss C，Balazs EA，Onge R，et al.Clinical studies of the intra-articular injections of Healon (sodium hyaluronate)in the treatment of osteoarthritis of human knees.Semin Arthritis Rheum，1981，11: 143-144.

2 Altman RD，Hochberg MC，Moskowitz KW，et al.American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines.Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and the knee: 2000 update.Arthritis Rheum，2000，43: 1905-1915.

3 馬薇濤，于衛(wèi).肩關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合痛點(diǎn)阻滯治療肩周炎20例.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28: 1154-1156.

4 Carpenter B，Motley T.The role of viscosupplementation in the ankle using hylan G-F 20.J Foot Ankle Surg，2008，47: 377-384.

5 Miglore A，Giovannangeli F，Bizzi E，et al.Viscosupplementation in the management of ankle osteoarthritis: a review.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131: 139-147.

6 Richm M，Huond JD，Irrgang J，et al.Treatment of osteoarthritis of the knee (nonarthroplasty).J Am Acad Orthop Surg，2009，17: 591-600.

7 Felson DT，Lawrence RC，Dieppe PA，et al.Osteoarthritis: new insights.Part 1: the disease and its risk factors.Ann Intern Med，2000，133: 635-646.

8 Liu CG，Shi XG，Liu YJ，et al.Analysis on arthroscopic debridement and visco supplement for the treatment of degenerative osteoarthropathy of ankle.zhongguo gu shang/China J Orthop Trauma，2013，26: 115-118.

9 Saltzman CL，Salamon ML，Blanchard GM，et al.Epidemiology of ankle arthritis: report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic center.Iowa Orthop，2005，25: 44-J 46.

10 Roux C，F(xiàn)ontas E，Breuil V，et al.Injection of intra-articular sodium hyaluronidate (sinovial)into the carpometacarpal joint of the thumb (CMCI)in osteoarthritis.A prospective evaluation of efficacy.Joint Bone Spine，2007，74: 368-372.

11 Cohen MM，Altman RD，Hollstrom R，et al.Safety and efficacy of intraarticular sodium hyaluronate (Hyalgan)in a randomized，double-blind study for osteoarthritis of the ankle.Foot Ankle Int，2008，29: 657-663.

12 Karatosun V，Unver B，Ozden A，et al.Intraarticular hyaluronic acid compared to exercise therapy in osteoarthritis of the ankle.A prospective randomized trial with long-term follow-up.Clin Exp Rheumatol，2008，26: 288-294.

13 Witteveen A，Giannini S，Guido G，et al.A prospective multi-centre，open study of the safety and eYcacy of hylan G-F 20 (Synvisc?)in patients with symptomatic ankle (talocrural)osteoarthritis.Foot Ankle Surg，2008，14: 145-152.

14 Luciani L，Cadossi M，Tesei F，et al.Viscosupplementation for grade II osteoarthritis of the ankle: prospective study at 18 months’follow-up.Chir Organi Mov，2008，92: 155-160.

(收稿日期:2014－10－15)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.014

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)06－0848－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 684.3