剖宮產(chǎn)術(shù)中體位干預(yù)防治孕婦仰臥位低血壓綜合征的效果

彭畫梅，謝紅，胡小素

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100191；2.北京大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100191)

·技術(shù)與方法·

剖宮產(chǎn)術(shù)中體位干預(yù)防治孕婦仰臥位低血壓綜合征的效果

彭畫梅1，謝紅2，胡小素1

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100191；2.北京大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100191)

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)中體位干預(yù)防治孕婦仰臥位低血壓綜合征(supine hypotensive syndrome，SHS)的效果，以期為有效降低仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率提供重要臨床依據(jù)。方法 便利抽樣法選擇2013年7-8月，在某三級(jí)甲等醫(yī)院擇期或急診剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦共97例為研究對(duì)象，按分娩時(shí)間的先后將其分為對(duì)照組(49例)和觀察組(48例)。對(duì)照組孕婦麻醉后，仰臥時(shí)將手術(shù)床向左傾斜30°；觀察組孕婦在麻醉結(jié)束后仰臥時(shí)，將右臀部墊高4～5 cm，比較兩組孕婦入手術(shù)室時(shí)的血壓值，記錄麻醉5 min后血壓的下降情況，統(tǒng)計(jì)孕婦的不良反應(yīng)和使用升壓藥的情況。結(jié)果 麻醉后，兩組孕婦血壓值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。麻醉后，兩組孕婦舒張壓變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(-11.84±2.06)mmHgvs(-4.64±1.38)mmHg，t=-2.889,P=0.005]。對(duì)照組出現(xiàn)SHS癥狀13例(26.53%)，觀察組出現(xiàn)5例(10.42%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.166，P=0.041)。出現(xiàn)SHS癥狀時(shí)即遵醫(yī)囑給予升壓藥麻黃堿1次，孕婦經(jīng)處理后癥狀緩解。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中合理的體位干預(yù)，對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)孕婦SHS的發(fā)生具有積極預(yù)防作用。

剖宮產(chǎn)；體位干預(yù)； 仰臥位低血壓綜合征

【 Abstract 】 Objective To discuss the effect of body position intervention on the prevention of supine hypotensive syndrome (SHS) in patients undergoing cesarean section,in order to provide clinical evidence to effectively reduce the incidence rate of SHS.Methods By convenience sampling,97 cases of patients with cesarean section were divided into control group (49 cases) and observation group (48 cases).Control group received the operation bed tilted to the left by 30° after anesthesia,while the observation group had 4-5 cm pads under right hip after the anesthesia.The blood pressure was compared between two group,the reduce of blood pressure after 5min anesthesia was recorded and the adverse reaction and the usage of pressor agents were analyzed.Results There was statistical significance of blood pressure value after anesthesia between two groups of patients (P<0.05),and also the difference of the change of diastolic pressure was statistically significant [(-11.84±2.06) mmHg vs (-4.64±1.38)mmHg，t=-2.889,P=0.005].There were 13 cases of SHS in control group (26.53%),and 5 cases in observation group (10.42%)(χ2=4.166，P=0.041).1 ephedrine was given when the SHS occurred according to the doctor,the adverse reaction was eased after treatment.Conclusion Reasonable posture intervention has effective preventive effect of cesarean section supine hypotension.

【 Key words 】 cesarean section;posture intervention;supine hypotensive syndrome

[Nurs J Chin PLA,2015，32(10)：74-76]

手術(shù)室護(hù)理是針對(duì)手術(shù)和麻醉過程中對(duì)患者造成的心理、生理功能紊亂而采取的各種護(hù)理措施[1]。仰臥位低血壓綜合征(supine hypotensive syndrome，SHS)發(fā)生于妊娠后期，由于增大的子宮壓迫下腔靜脈[2]，從而使回心血量和心排出量驟減，患者仰臥時(shí)出現(xiàn)血壓下降、惡心嘔吐、胸悶、心悸等一系列癥狀。剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，由于腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉后,麻醉平面以下的血管擴(kuò)張、血液淤滯，回心血量減少，可導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，血壓進(jìn)一步下降[2]，加劇了孕婦的低血壓癥狀。因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)積極采取護(hù)理措施預(yù)防孕婦低血壓癥狀的發(fā)生。臨床工作中，在產(chǎn)婦仰臥時(shí)常將手術(shù)床向左傾斜30°，以預(yù)防SHS的發(fā)生。但仍有報(bào)道[3]稱，SHS的發(fā)生率較高，約為25%。SHS可導(dǎo)致胎盤血流量減少及胎兒宮內(nèi)窘迫，若不及時(shí)處理,危及母子安全。臨床中我們對(duì)此進(jìn)行長(zhǎng)期觀察，發(fā)現(xiàn)體位改變或變換不同體位措施等，對(duì)預(yù)防SHS有很好的作用。本研究旨在比較剖宮產(chǎn)術(shù)中兩種不同體位干預(yù)，觀察對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦SHS的預(yù)防效果，從而為有效降低SHS的發(fā)生率提供重要臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2013年7-8月，在某三級(jí)甲等醫(yī)院擇期或急診剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦共97例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦；(2)基礎(chǔ)血壓在正常范圍內(nèi)；(3)簽署知情同意書，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為合并妊娠期高血壓，孕婦微細(xì)血管病變者，以及蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉禁忌者。孕婦中高齡14例(14.43%)、產(chǎn)程停滯12例(12.37%)、臀位11例(11.34%)、羊水過少9例(9.28%)、胎膜早破9例(9.28%)、妊娠期糖尿病7例(7.22%)、瘢痕子宮6例(6.18%)、巨大兒5例(5.15%)、雙胎4例(4.12%)、血常規(guī)異常4例(4.12%)、骨盆狹窄4例(4.12%)、合并卵巢、子宮疾病4例(4.12%)、甲狀腺功能減退3例(3.09%)、前置胎盤2例(2.06%)、乙型病毒性肝炎1例(1.03%)、肝內(nèi)膽汁淤積癥1例(1.03%)、臍帶繞頸2周1例(1.03%)。孕婦年齡23～43歲，平均(31.89±4.28)歲；孕周36～40周，平均(38.39±1.09)周。其中初產(chǎn)婦88例，占90.72%;經(jīng)產(chǎn)婦9例，占9.28%。按照分娩時(shí)間的先后，將其分為對(duì)對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組孕婦79例，平均年齡(31.39±4.09)歲，平均孕周(38.61±1.05)周，其中初產(chǎn)婦45例(91.84%)、經(jīng)產(chǎn)婦4例(8.16%)。觀察組孕婦48例，平均年齡(32.40±4.44)歲，平均孕周(38.17±1.10)周，其中初產(chǎn)婦43例(89.58%)、經(jīng)產(chǎn)婦5例(10.42%)。兩組孕婦在年齡、孕周、產(chǎn)次上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組孕婦進(jìn)入手術(shù)室后均常規(guī)給予吸氧，采用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)入手術(shù)室時(shí)的血壓，然后給予快速輸入乳酸鈉林格液500 ml，盡量在麻醉完成前輸完。兩組孕婦均選擇腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉成功后轉(zhuǎn)換體位仰臥時(shí)采取不同的體位，對(duì)照組將手術(shù)床向左傾斜30°，觀察組則采用軟墊將右臀部墊高4～5 cm。兩組孕婦在體位干預(yù)時(shí)均有巡回護(hù)士守護(hù)在其左側(cè)，防止墜床并安慰產(chǎn)婦。研究者記錄產(chǎn)婦麻醉后5 min的血壓值，并觀察患者的不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、頭痛心悸、胸悶等癥狀，記錄遵醫(yī)囑給予的升壓藥例數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組孕婦入手術(shù)室時(shí)的血壓值，以及麻醉5 min后血壓的下降情況，統(tǒng)計(jì)孕婦的不良反應(yīng)情況和使用升壓藥的情況。不良反應(yīng)主要包括呼吸不暢、頭暈頭痛、惡心嘔吐、出汗等不良反應(yīng)情況等。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦血壓值的比較 兩組孕婦入手術(shù)室時(shí)血壓的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉后，兩組孕婦的血壓值均有所下降，與入手術(shù)室時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。麻醉后，兩組孕婦血壓值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組孕婦血壓值的比較

a：P<0.05，與入手術(shù)室時(shí)的收縮壓比較；b：P<0.05，與入手術(shù)室時(shí)的舒張壓比較；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組孕婦血壓變化情況的比較 麻醉后血壓均比入手術(shù)室時(shí)降低，對(duì)照組孕婦收縮壓變化為(-15.12±2.13)mmHg，大于觀察組的(-10.63±1.84)mmHg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.598,P=0.113)，但舒張壓的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(-11.84±2.06)mmHgvs(-4.64±1.38)mmHg，t=-2.889,P=0.005]。

2.3 兩組患者SHS的發(fā)生率及用藥情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)SHS癥狀13例，占26.53%；觀察組出現(xiàn)5例，占10.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.166，P=0.041)。出現(xiàn)SHS癥狀時(shí)即遵醫(yī)囑給予升壓藥麻黃堿1次，孕婦經(jīng)處理后癥狀緩解。

3 討論

孕晚期妊娠子宮多有不同程度的右旋,這與盆腔左側(cè)乙狀結(jié)腸占據(jù)有關(guān)。下腔靜脈位于脊柱的右側(cè),血管壁薄,管腔大。術(shù)中發(fā)生SHS主要與體位改變有關(guān)[4]。非麻醉狀態(tài)下，絕大多數(shù)孕婦可通過增加體循環(huán)阻力和加速心率來代償脈搏量。此外，靜脈旁路、脊柱旁靜脈、奇靜脈系統(tǒng)也可以代償，而麻醉狀態(tài)下這些代償機(jī)制減弱或消失[5]。隨著腰硬聯(lián)合麻醉廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)中SHS的發(fā)生率也隨之上升，剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生率一般超過40%。因此，預(yù)防和控制血壓降低是保障產(chǎn)婦和嬰兒生命安全的重要環(huán)節(jié)，而對(duì)于體位干預(yù)的效果眾說不一[6]。手術(shù)床左側(cè)傾斜30°是目前應(yīng)用較多的體位。但是在臨床工作中，效果并不十分理想。因此，我們改進(jìn)護(hù)理措施，通過將剖宮產(chǎn)術(shù)中孕婦右臀部抬高4～5 cm，使子宮向左偏移,能有效地降低腰硬聯(lián)合麻醉后SHS的發(fā)生率。

3.1 對(duì)SHS發(fā)生率的影響 兩組孕婦在年齡、孕周、胎次差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，對(duì)照組出現(xiàn)SHS癥狀13例(26.53%)，觀察組出現(xiàn)5例(10.42%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這提示該方法可明顯減少SHS的發(fā)生率,孕婦血壓更趨平穩(wěn)。SHS常發(fā)生在麻醉后到胎兒娩出前。為了預(yù)防SHS的出現(xiàn),傳統(tǒng)做法效果并不顯著，其原因可能是子宮較重、較大，而下腔靜脈壁薄、腔大，稍稍改變一下體位只能使下腔靜脈部分受壓得以解除，回心血量不足以解決低血壓[7],但現(xiàn)將孕婦右側(cè)臂部墊高4～5 cm,使子宮自然向左側(cè)偏移,更加有效減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓力，使受壓的下肢靜脈得以大部分通暢，回心血量得以增加，此種干預(yù)效果更優(yōu)于前者。

3.2 對(duì)血壓的直接影響 從本組資料可以看出，兩組孕婦入手術(shù)室時(shí)血壓值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但麻醉后，觀察組的孕婦血壓值比對(duì)照組的血壓值高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。麻醉后，兩組孕婦舒張壓下降的差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與收縮壓的高低主要取決于心臟每搏量的多少，而舒張壓是已流入動(dòng)脈的血液靠血管壁的彈力和張力作用有關(guān)。因體位干預(yù)首先緩解的是下肢血管阻力，而下肢的血管因麻醉作用發(fā)生擴(kuò)張，血液淤滯，從而減少了回心血量和心排出量，使收縮壓的變化不如舒張壓的變化大。

3.3 對(duì)相關(guān)用藥的影響 從給升壓藥的情況看，觀察組給藥的次數(shù)少于對(duì)照組。麻黃堿是公認(rèn)的剖宮產(chǎn)麻醉升壓首選藥物，但伴隨著近些年對(duì)麻黃堿的重新認(rèn)識(shí)，認(rèn)為麻黃堿是造成臍動(dòng)脈pH值下降的主要原因之一，并且與劑量有依賴性，認(rèn)為麻黃堿可通過激動(dòng)腎上腺素受體對(duì)胎兒代謝引起直接興奮作用，從而使胎兒酸血癥、臍動(dòng)脈-臍靜脈的CO2分壓增加，pH值和堿剩余下降[8]。因此，通過體位調(diào)整方式的改變，可以減少升壓藥的給入，一方面說明預(yù)防體位性低血壓的效果的不同，另一方面，墊高產(chǎn)婦右臀部的方法還可以預(yù)防對(duì)胎兒可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，在護(hù)理干預(yù)中把產(chǎn)婦右臀部墊高4～5 cm，比手術(shù)床向左傾斜30°更能有效預(yù)防子宮對(duì)腹后壁血管壓迫，預(yù)防因回心血量減少而出現(xiàn)的SHS。手術(shù)室護(hù)士在操作過程中應(yīng)注意患者的安全，防止墜床，同時(shí)軟墊的制作應(yīng)符合患者的生理曲線，舒適可靠。此方法操作簡(jiǎn)單，安全有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 吳建彥.手術(shù)室舒適護(hù)理的研究[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,14(9)：302.

[2] 盛卓人,況鐵,李文碩.臨床麻醉學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1998:69-236.

[3] 馬平.剖宮產(chǎn)術(shù)中仰臥位低血壓綜合征的護(hù)理[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2005,19(5):390.

[4] 劉美連.剖宮產(chǎn)合并仰臥位低血壓綜合征的預(yù)防及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(35):3218-3219.

[5] 黃盛祥.實(shí)用硬脊膜外腔阻滯學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2001:204-205.

[6] 梁屏好,洪燕,朱坤儀.不同體位對(duì)剖宮產(chǎn)仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率的影響[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(6):836-837.

[7] 趙輝，英美陸.護(hù)理干預(yù)對(duì)急診剖宮產(chǎn)仰臥位綜合征的影響[J].全科護(hù)理,2013，11(1):217-218.

[8] 權(quán)哲峰,池萍,田航.腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中去氧腎上腺素與麻黃堿對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和胎兒酸堿值的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2011,5(7):2057-2058.

(本文編輯：郁曉路)

Effect of Body Position Intervention on the Prevention of Supine Hypotensive Syndrome in Patients Undergoing Cesarean Section

Peng Huamei1，Xie Hong2，Hu Xiaosu3

(1.Operating Room,Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China;2.School of Nursing,Peking University,Beijing 100191,China)

Hu Xiaosu,E-mail:xiaosu2005@sohu.com

2014-10-07

2015-02-27

彭畫梅，本科，主管護(hù)師，主要從事手術(shù)室臨床?？谱o(hù)理及進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床帶教

胡小素，E-mail:xiaosu2005@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.10.026

R472.3

A

1008-9993(2015)10-0074-03