基于功能障礙的腦卒中康復(fù)策略*

陸靜玨 周一心* 詹青

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科 上海 200137)

康復(fù)醫(yī)學(xué)是聚焦于功能恢復(fù)的醫(yī)學(xué)，康復(fù)的根本目的是最大限度地減輕障礙和改善功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL），最終使患者回歸家庭，融入社會(huì)。世界衛(wèi)生組織在2001年通過和頒布了“國際功能、殘疾和健康分類（international classification of functioning，disability and health，ICF）”，是與國際疾病分類法（international classi fi cation of diseases）相互補(bǔ)充、相互交叉的分類系統(tǒng)。ICF描述了人的功能狀態(tài)包含身體結(jié)構(gòu)與功能（器官水平）、活動(dòng)（個(gè)體水平）和參與（社會(huì)水平）三方面，注重環(huán)境因素對(duì)功能狀態(tài)的影響，從功能狀態(tài)與環(huán)境因素方面對(duì)健康和殘疾進(jìn)行定義、測(cè)量，認(rèn)識(shí)人的功能與殘疾的相互關(guān)系。

眾所周知，腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)。2008年，我國第三次全民死因調(diào)查報(bào)告顯示，腦卒中已超過腫瘤躍居為第一位死因。2013年腦卒中大會(huì)數(shù)據(jù)顯示，40歲以上腦卒中發(fā)病率為1.84%，并以每年8.7%的速度迅猛攀升。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低疾病致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。近年來，歐美國家及日本、澳大利亞等各自都出版了腦卒中康復(fù)的治療指南。中國現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，始于20世紀(jì)80年代初，經(jīng)歷了康復(fù)觀念的形成和普及、腦卒中康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)[2]、“十一五”腦卒中康復(fù)規(guī)范方案制訂和推廣[3]、“十二五”期間腦卒中康復(fù)體系全面及深入的建設(shè)，現(xiàn)今我國康復(fù)醫(yī)學(xué)正在進(jìn)入“高速發(fā)展機(jī)遇期”。我國在2012年也正式出版了《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011）》[4]，以更規(guī)范地指導(dǎo)國內(nèi)腦卒中康復(fù)治療。

1 腦卒中康復(fù)管理模式

腦卒中康復(fù)是一個(gè)漫長的恢復(fù)過程，規(guī)范化的三級(jí)康復(fù)治療在腦卒中患者功能恢復(fù)過程中具有非常重要的意義。不論是早期在神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)的“一級(jí)康復(fù)”，還是在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的“二級(jí)康復(fù)”，以及包含社區(qū)康復(fù)和家庭康復(fù)的“三級(jí)康復(fù)”，都對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能、ADL、生活質(zhì)量（quality of life，QOL）和認(rèn)知功能的改善有重要影響[3,5-6]。在眾多的組織管理形式中，循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中單元是有效的治療模式。已有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，腦卒中單元可明顯降低腦卒中患者的病死率和致殘率[7]。腦卒中單元采取多學(xué)科、多專業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作工作方式，包含急性期腦卒中單元、綜合腦卒中單元、腦卒中康復(fù)單元等，強(qiáng)調(diào)早期介入康復(fù)治療，在腦卒中常規(guī)治療基礎(chǔ)上，團(tuán)隊(duì)定期召開工作例會(huì)及家庭會(huì)議，共同制訂患者的康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃，為患者提供肢體功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理治療和職業(yè)訓(xùn)練等全面的管理和系統(tǒng)專業(yè)康復(fù)，將患者的功能預(yù)后以及患者和家屬的生活質(zhì)量作為重要的康復(fù)目標(biāo)。

2 繼發(fā)于腦卒中的功能障礙及康復(fù)策略

腦卒中所致的功能障礙主要包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等。

2.1 運(yùn)動(dòng)功能障礙

運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中后最易出現(xiàn)并遺留的功能障礙。其評(píng)估一般包括綜合運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（Brunnstrom分期、Fugl-Meyer量表）、徒手肌力評(píng)定、肌張力評(píng)定、痙攣評(píng)定（改良Ashworth量表、改良Tardieu量表）、平衡功能評(píng)定（Berg平衡量表）和步態(tài)評(píng)定（三維步態(tài)分析）等。

運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練方法包括基礎(chǔ)的肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移和移動(dòng)能力訓(xùn)練（包括減重步行訓(xùn)練）、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等，神經(jīng)生理學(xué)療法有Bobath療法、易化技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、Rood療法等，新興療法有鏡像療法、運(yùn)動(dòng)想象療法、虛擬情景模擬訓(xùn)練、懸吊技術(shù)、水療等。另外，電子生物反饋、功能性電刺激、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)器、康復(fù)機(jī)器人等也可在訓(xùn)練中進(jìn)行配合。在傳統(tǒng)康復(fù)中，“互動(dòng)式針刺”提倡“醫(yī)動(dòng)”和“患動(dòng)”同步實(shí)施，強(qiáng)調(diào)針刺與運(yùn)動(dòng)同時(shí)進(jìn)行，相互配合；功法中太極拳、五禽戲等對(duì)姿勢(shì)控制和平衡也有良好的影響。

2.2 認(rèn)知功能障礙

腦卒中后的認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力障礙等。認(rèn)知功能檢測(cè)屬于神經(jīng)心理學(xué)研究范疇，多采用量表評(píng)估，常用的篩查量表有簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognition assessment，MoCA）、長谷川癡呆量表（Hasegawa dementia scale，HDS）和基本認(rèn)知能力測(cè)驗(yàn)，韋氏成人智力量表（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）也常用于認(rèn)知功能的評(píng)定[8-10]，其中各項(xiàng)功能障礙也有其各自的評(píng)估方法。

認(rèn)知康復(fù)治療包括多種手段，如藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激技術(shù)，其中經(jīng)顱磁刺激技術(shù)對(duì)認(rèn)知功能的改善仍在研究中。用于改善認(rèn)知功能、并具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物有膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、鈣拮抗劑（尼莫地平），這三類藥物是改善總體認(rèn)知狀況，并非針對(duì)某一種障礙。認(rèn)知康復(fù)策略包括恢復(fù)、代償、環(huán)境重建，治療模式包括一對(duì)一的人工訓(xùn)練、小組訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練以及遠(yuǎn)程訓(xùn)練。

2.3 情緒障礙

腦卒中后最常見的情緒障礙就是抑郁（poststroke depression，PSD）與焦慮，抑郁是腦卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙，總發(fā)生率高達(dá)40%～50%，有約15%為重度抑郁。

近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為對(duì)腦卒中后抑郁患者進(jìn)行早期積極治療非常必要，推薦對(duì)所有腦卒中患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抑郁篩查，全面評(píng)估應(yīng)涵蓋心理史，包括患者病前性格特點(diǎn)、心理疾病、病前社會(huì)地位及相關(guān)社會(huì)支持情況。建議采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）對(duì)腦卒中后的焦慮和抑郁進(jìn)行篩查。出現(xiàn)腦卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療或進(jìn)行心理治療?；颊咭话阈枰刹僮餍詮?qiáng)、治療周期較短、能進(jìn)行自我練習(xí)、指導(dǎo)性強(qiáng)的心理干預(yù)方法，認(rèn)知行為心理治療是最適宜腦卒中患者的方法。此外還有音樂治療、一般支持性心理治療等。

2.4 交流障礙

腦卒中后最常見的交流障礙是失語癥和構(gòu)音障礙[11]。有高達(dá)40%的腦卒中患者存在交流障礙（說、聽、讀、寫、做手勢(shì)）及相關(guān)的認(rèn)知損害。

失語癥的病因各不相同，因而需要一系列有針對(duì)性的治療方法和干預(yù)手段。國內(nèi)指南[4]中建議早期康復(fù)，并適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度，認(rèn)為集中強(qiáng)制性語言訓(xùn)練有助于以運(yùn)動(dòng)性失語為主的患者的語言功能恢復(fù)。在多種常用治療方法中，Schuell失語癥刺激療法是多種失語癥治療方法的基礎(chǔ)，應(yīng)用最廣泛?？祻?fù)多以一對(duì)一的治療為主要形式，也可采用小組治療形式，有助于失語患者的語言和言語技能以及心理調(diào)節(jié)。

關(guān)于構(gòu)音障礙的康復(fù)，尚無高質(zhì)量的研究。在評(píng)定方面，主要是對(duì)構(gòu)音器官、構(gòu)音及語音清晰度進(jìn)行評(píng)估。治療上主要針對(duì)異常的言語表現(xiàn)進(jìn)行針對(duì)性治療，還可應(yīng)用輔助代償方法，如交流輔助替代系統(tǒng)（alternative and augmentative communication system，AAC）等。

2.5 吞咽障礙

急性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%~78%[12]。盡管部分患者吞咽困難可在腦卒中后恢復(fù)期內(nèi)恢復(fù)，但早期吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及肺炎風(fēng)險(xiǎn)，減少經(jīng)口進(jìn)食可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良，增加腦卒中患者的死亡率和不良預(yù)后[13]。吞咽功能的篩查通常在患者入院24 h內(nèi)完成。洼田飲水實(shí)驗(yàn)?zāi)軒椭R床醫(yī)生識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)吞咽障礙患者，借助儀器進(jìn)行評(píng)估則更為客觀。改良的吞鋇試驗(yàn)，也稱為電視透視檢查吞咽評(píng)估（video fl uoroscopic swallow study，VFSS），可以動(dòng)態(tài)、全面地評(píng)估口、咽和食管上部吞咽功能，能明確患者是否發(fā)生誤吸及其原因，是吞咽困難評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡吞咽評(píng)估（ fi beroptic endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES）也可有效評(píng)價(jià)[14]。

治療方法主要有改進(jìn)食物質(zhì)量與性狀、改變體位與姿勢(shì)的代償性方法和治療性方法等。代償性方法包括保持口腔衛(wèi)生、進(jìn)食姿勢(shì)改變、食物性狀改進(jìn)等。治療性方法是通過直接（有食）及間接（無食）訓(xùn)練改變吞咽過程，改善患者的運(yùn)動(dòng)和感覺，如溫度觸覺刺激、吞咽手法等，兩者也可結(jié)合使用。目前尚無充分證據(jù)證明冷刺激、生物反饋、針灸可改善吞咽功能，但臨床療效還是得到肯定。

2.6 感覺障礙

腦卒中患者或多或少的存在觸覺及本體感覺障礙。淺感覺障礙訓(xùn)練以對(duì)皮膚施加觸覺刺激為主，如使用痛觸覺刺激、交替溫度刺激、對(duì)實(shí)物進(jìn)行觸摸篩選等，也可使用Rood療法對(duì)患肢進(jìn)行治療。深感覺訓(xùn)練多與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一體化，治療者需上手進(jìn)行訓(xùn)練（hands on），在運(yùn)動(dòng)中配合對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓、負(fù)重、誘導(dǎo)等。指南[4]中也提到采用經(jīng)皮電刺激能提高患者的感覺功能。

2.7 心肺功能障礙

腦卒中早期臥床不動(dòng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管調(diào)節(jié)失常。心臟疾病是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，尤其是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病與腦卒中有許多相同的危險(xiǎn)因素。腦卒中復(fù)發(fā)主要與高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素有關(guān)，所以積極干預(yù)腦卒中的危險(xiǎn)因素是康復(fù)目標(biāo)之一。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是心肺功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，常用的指標(biāo)為最大耗氧量。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)各種危險(xiǎn)因素具有干預(yù)作用，早期患者可進(jìn)行踏車有氧訓(xùn)練，恢復(fù)期患者推薦進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)。

2.8 尿便障礙

排尿障礙是腦卒中后的常見問題，有40%~60%的腦卒中患者在急性期會(huì)出現(xiàn)尿失禁，而腦卒中后6個(gè)月仍有約20%的患者存在尿失禁。腦卒中后常規(guī)進(jìn)行膀胱功能評(píng)價(jià)，尿流動(dòng)力學(xué)檢查是膀胱功能評(píng)價(jià)的重要方法之一。對(duì)排尿障礙患者應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的膀胱訓(xùn)練計(jì)劃，有研究顯示，電子生物反饋、經(jīng)皮電刺激[15]以及針灸對(duì)腦卒中后尿失禁有一定的臨床效果。大部分腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)大便失禁，大多數(shù)在2周后消失，持續(xù)的大便失禁是預(yù)后不良指征。腦卒中后便秘和腸梗阻的發(fā)生更為常見，可能由于患者肢體癱瘓、長期臥床、液體或食物攝入不當(dāng)、抑郁或焦慮、神經(jīng)源性腸道或不能察覺的腸道癥狀、缺乏移動(dòng)能力以及認(rèn)知缺陷，引起便秘和腸梗阻。腸道管理的關(guān)鍵是保證適當(dāng)?shù)囊后w、容量和纖維素的攝入，保證一定的運(yùn)動(dòng)量，幫助患者建立規(guī)律的如廁時(shí)間[16]，大便軟化劑和必要時(shí)的瀉藥也較為常用。

2.9 痙攣問題

腦卒中后的痙攣問題在臨床上較為常見，但流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的一致性較差。在臨床評(píng)估痙攣中，改良Ashworth量表使用較廣泛，改良Tardieu量表更符合定義（Lance，1980）。此外還有電生理學(xué)、生物力學(xué)和功能評(píng)價(jià)方法。

治療策略主要以功能為目標(biāo)，即保持肌肉長度，維持肢體的正常位置，防止發(fā)生繼發(fā)性軟組織縮短，提高功能。在非藥物治療方面，主要采用體位擺放、姿勢(shì)控制、牽伸治療、神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法等。在功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用矯形支具可以幫助患者開發(fā)殘存功能和代償功能。在藥物治療方面，口服藥物和肉毒毒素的應(yīng)用也取得了顯著的治療效果，還有鞘內(nèi)注射巴氯芬以及外科手術(shù)（如選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或破壞脊髓背根入口區(qū)）可提供選擇。在中醫(yī)治療方面，針灸、推拿、熏蒸等也有利于痙攣的改善。

3 康復(fù)治療誤區(qū)

3.1 過早進(jìn)行步行訓(xùn)練

腦卒中后，因患者偏癱，在平衡、負(fù)重、下肢分離動(dòng)作未完成時(shí)不可過早進(jìn)入步行訓(xùn)練，以免造成誤用綜合征。步行的最基本條件是患腿要有足夠負(fù)重能力，有良好的站立平衡能力，有主動(dòng)屈髖、屈膝能力，如此才能避免不正確的代償所形成的異常步態(tài)。在正確的運(yùn)動(dòng)模式基礎(chǔ)下，早期康復(fù)可采用康復(fù)機(jī)器人輔助。

3.2 被動(dòng)接受康復(fù)治療

腦卒中后，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)殘留部分有巨大代償能力，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可學(xué)會(huì)生來不具有的運(yùn)動(dòng)方式；通過訓(xùn)練，可使一個(gè)系統(tǒng)承擔(dān)與本身功能毫不相干的功能，不僅能恢復(fù)功能，還在腦的相應(yīng)部位也發(fā)生相應(yīng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)性改變。研究顯示，主動(dòng)訓(xùn)練的程度越高，患者生活質(zhì)量和患肢感覺運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)就越好，所以被動(dòng)訓(xùn)練不可能取代主動(dòng)訓(xùn)練。

3.3 后遺癥期康復(fù)效果差

腦損傷的恢復(fù)過程沒有終點(diǎn)，只是逐漸減慢。運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)可持續(xù)到傷后1或2年，甚至有研究證實(shí)可持續(xù)到形成固定損害之后5年以上?？祻?fù)治療仍可改善他們的運(yùn)動(dòng)功能和ADL，所以不能停滯康復(fù)訓(xùn)練。

3.4 康復(fù)是個(gè)很花錢的事，還不如藥物治療

世界衛(wèi)生組織資料表明，腦卒中患者康復(fù)后，第1年末約60%可達(dá)到日常生活活動(dòng)自理，20%在康復(fù)活動(dòng)中需要幫助，15%需要較多幫助，僅5%需要全部幫助，約30%的工作適齡患者在病后1年末可恢復(fù)工作。在腦卒中單元中接受早期康復(fù)患者中，有64%不會(huì)死亡或殘疾，早期康復(fù)可以改善預(yù)后并有助于血壓的良好控制。分析證明，早期干預(yù)占腦卒中單元康復(fù)效果的78%，腦卒中的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可降低患者殘疾程度并減少出院后需家庭護(hù)理者。所以，疾病早期的康復(fù)投入，能降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源和減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 康復(fù)就是鍛煉與活動(dòng)

在康復(fù)過程中，需制訂康復(fù)計(jì)劃、康復(fù)目標(biāo)，并進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，全程都必須在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，治療師在訓(xùn)練過程中發(fā)現(xiàn)任何問題都會(huì)與醫(yī)生溝通，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。訓(xùn)練不恰當(dāng)會(huì)造成軟組織損傷，雖然有些較輕微，但仍可在不知不覺中引起關(guān)節(jié)內(nèi)部慢性炎癥和粘連，嚴(yán)重的會(huì)引起關(guān)節(jié)脫位和骨折。

綜上所述，上海市是全國最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的城市，也是人口老齡化程度最高的城市，盡管醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步保持和延長了人的壽命，但是老年人生理功能衰退、失能與失智、疾病和殘疾所致的功能障礙及合并癥，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，而且中國腦卒中年輕化態(tài)勢(shì)給康復(fù)從業(yè)人員提出了更高的要求和期望?？祻?fù)醫(yī)療的早期介入，有利于有效預(yù)防殘疾發(fā)生，減輕殘疾程度，最大限度的幫助患者恢復(fù)功能，早日回歸社會(huì)。但目前上海市康復(fù)醫(yī)療事業(yè)存在人員結(jié)構(gòu)不合理，人才匱乏，人員數(shù)量不足且保障機(jī)制缺乏，職業(yè)吸引力不足，所以，規(guī)范化的管理及康復(fù)策略是患者最大限度康復(fù)的保障。

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