醫(yī)保定額付費制度下的醫(yī)療費用控制問題初探

吳旭東，楊莉華，賈海燕，宮 明

濟(jì)南市從2009年實行按人頭定額、總額預(yù)算、單病種定額和人均次住院費用定額相結(jié)合的復(fù)合式付費方式以來，起到控制醫(yī)療費用的作用，但也導(dǎo)致推諉患者、甚至影響醫(yī)療質(zhì)量與安全的問題發(fā)生。各醫(yī)保定點醫(yī)院如何既能將醫(yī)療費用控制在定額指標(biāo)范圍內(nèi)，又能杜絕以上問題發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展，是面臨的現(xiàn)實問題。筆者所在醫(yī)院通過分析醫(yī)療費用影響因素，制定了相應(yīng)的控制措施，達(dá)到較好效果，簡介如下。

1 影響因素與控制方法

1.1 影響醫(yī)療費用的因素 在醫(yī)保定額付費方式出現(xiàn)之前，普遍采用的付費方式是項目付費，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，提供的醫(yī)療服務(wù)越多醫(yī)療收費就越多。而促使醫(yī)療服務(wù)項目增多的因素是多方面的。

1.1.1 客觀因素 現(xiàn)代生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)不合理、環(huán)境污染、人口老齡化速度加劇等，使某些疾病相對增多，如惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病發(fā)病年齡早，惡性程度高，治療周期長，治療成本高。同時，現(xiàn)代高新診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在大大提高疾病診斷和治療水平的同時，也帶來了治療成本的上升，如新材料、新技術(shù)的技術(shù)含量和價格都是較高的，導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加。

1.1.2 主觀因素 一是在政府投入不足、補(bǔ)償不到位的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能依靠增加醫(yī)療收入來維持運行和發(fā)展，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和科室、個人利益掛鉤，醫(yī)療費用必然增長。二是醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任倒置，使得醫(yī)師有意識地盡一切可能地完備化驗檢查項目作為潛在的法律依據(jù)，這也無形中增加了醫(yī)療費用。三是消費者收入水平和健康需求層次提高，消費者對檢查治療項目要求高標(biāo)準(zhǔn)、全面性和多樣化拉動了醫(yī)療消費需求。

1.2 醫(yī)療費用控制方法

1.2.1 開展臨床路徑管理［1］臨床路徑是“醫(yī)療團(tuán)隊標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程”，是規(guī)范醫(yī)療行為、縮短住院天數(shù)、控制醫(yī)療費用的有效途徑和通行做法。通過開展臨床路徑管理，不僅使醫(yī)師的治療方案對患者的治療周期、醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生了積極的影響，同時，在控制醫(yī)療費用問題上也充分發(fā)揮了醫(yī)師的主導(dǎo)作用。

1.2.2 分科定額結(jié)算管理 將醫(yī)保機(jī)構(gòu)下達(dá)的定額按照各科室前三年發(fā)生費用情況采用微積分原理分解為各科室的定額控制指標(biāo)，醫(yī)院與科室之間按照科室定額控制指標(biāo)進(jìn)行結(jié)算。實際費用超出定額指標(biāo)部分主要由科室承擔(dān)，低于定額指標(biāo)的余額院內(nèi)統(tǒng)一調(diào)配，該管理辦法使控費實施主體與控費責(zé)任集于一體，調(diào)動了科室控制醫(yī)療費用的積極性和主動性。

1.2.3 耗材限價管理 一是部分普通耗材在醫(yī)院實行限價收費，包括輸液器、避光輸液器、吸氧管、吸氧裝置、導(dǎo)尿包、留置針、止血材料等，比如：輸液器全部是2元／個，避光輸液器7元／個。二是對16大類100多種體內(nèi)置放耗材進(jìn)行統(tǒng)籌范圍限價，比如各類導(dǎo)絲統(tǒng)籌限價700元／根。三是對能反復(fù)消毒使用的不允許使用一次耗材。

1.2.4 完善信息化管理 醫(yī)保管理是精細(xì)化的管理，必須借助于信息化手段。我院先后設(shè)計完成了醫(yī)保門診審核管理系統(tǒng)、住院審核管理系統(tǒng)等軟件，實現(xiàn)了醫(yī)?！叭竽夸洝表椖繉崟r提示告知，醫(yī)保費用實時提醒告知等諸多功能。所有醫(yī)?；颊呔歪t(yī)住院治療均實行計算機(jī)審核管理，醫(yī)?；颊甙l(fā)生每一筆醫(yī)療費用都經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)保的審核，做到了票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、檢查結(jié)果、治療記錄單、病程記錄“六吻合”。

2 控制效果

筆者所在醫(yī)院針對醫(yī)療費用增長的原因，有所為有所不為，通過上述一系列管理措施，在醫(yī)院醫(yī)療保險精細(xì)化管理方面取得了明顯效果。

2.1 促進(jìn)了醫(yī)療行為的規(guī)范化管理 臨床路徑管理的實施，做到了因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。濟(jì)南市醫(yī)保患者藥占比從53%降到45%，耗占比穩(wěn)步下降，平均住院日從12.3 d降低到11 d，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

2.2 增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的成本效益意識 臨床一線工作人員是醫(yī)療保險服務(wù)的直接提供者，對醫(yī)療保險基金的控制起著“節(jié)流閥”的作用，是醫(yī)療保險管理的重點環(huán)節(jié)。分科定額管理措施，加強(qiáng)了對醫(yī)療行為的控制，使科室人員成本控制意識增強(qiáng)，效果明顯，有效地遏止了開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴(kuò)大服務(wù)項目等弊端，切實減輕了患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)保收入以每年30%的數(shù)度遞增，醫(yī)院利潤率穩(wěn)步提高，2010年獲得定額費用獎勵100余萬元，2011年獲得160余萬元，。

2.3 提高了醫(yī)院在社會上的美譽(yù)度 合理收治患者，合理調(diào)劑醫(yī)保定額，拒收推諉患者的問題得到解決，我院2011年、2012年、2013年連續(xù)被山東省評為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先進(jìn)醫(yī)保單位。

3 體 會

醫(yī)保付費方式改革是以醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА⑹罩胶狻睘楹诵牡亩~付費制度［2］，在這一制度下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保基金平衡的安全風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)保定點醫(yī)院。當(dāng)醫(yī)院被確定為醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療付費由第三方介入時，醫(yī)院必須與時俱進(jìn)，必須持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)政、藥品、耗材、物價計費管理和成本核算管理，調(diào)整內(nèi)部運行結(jié)構(gòu)模式及績效考核機(jī)制，適應(yīng)醫(yī)保付費改革進(jìn)程。

［1］吳袁劍云.臨床路徑實施手冊［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：3－6.

［2］黃季風(fēng)，胡 紹，劉慧敏，等.轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式下的定點醫(yī)院應(yīng)對策略－基于對武漢普愛醫(yī)院的案例研究［J］.中國醫(yī)療保險，2013，2（2）：50－52.