鼻唇角恢復(fù)在雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻小柱短小整復(fù)中的意義

王昭領(lǐng)，劉 穎，黃迪炎，楊 璐，朱國(guó)雄

鼻小柱短小是雙側(cè)唇裂手術(shù)后常見的鼻畸形，主要表現(xiàn)為鼻小柱過短、鼻尖分離和扁平以及鼻翼過度外展等，同時(shí)由于軟組織的影響，鼻唇角往往存在角度過大的問題［1，2］，然而雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形整復(fù)中有關(guān)恢復(fù)鼻唇角角度的報(bào)道較少。本文在雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的整復(fù)中通過延長(zhǎng)鼻小柱后在雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間植入片狀Medpor材料支撐鼻小柱的同時(shí)調(diào)整恢復(fù)鼻唇角角度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料 2009年1月—2013年8月于筆者所在科就診的雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者22例。男13例，女9例；年齡14～28歲，平均19．7歲。納入研究的病例臨床表現(xiàn)為鼻小柱短小或幾乎無(wú)鼻小柱、鼻尖低平、雙側(cè)鼻翼塌陷，同時(shí)鼻唇角呈現(xiàn)明顯鈍角甚至無(wú)明顯鼻唇角。

1．2 手術(shù)方法 鼻小柱延長(zhǎng)術(shù)采用常規(guī)叉形瓣或 “V－Y”成形術(shù)［3，4］，切口上端沿鼻小柱兩側(cè)及鼻孔邊緣延伸，形成開放性鼻整復(fù)切口。然后手術(shù)翻起皮瓣，廣泛分離雙側(cè)鼻翼軟骨及皮膚附著，松解雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，并于兩軟骨之間分離制備Medpor材料植入腔隙。根據(jù)需要延長(zhǎng)鼻小柱的長(zhǎng)度修剪片狀Medpor材料，然后植入兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，頂端略低于鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳上端，同時(shí)調(diào)整材料下端在鼻前棘的位置使鼻唇角角度約為90～110°，位置確定后將雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳及Medpor材料做“夾心樣”貫穿縫合，對(duì)位懸吊縫合雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，復(fù)位鼻部軟骨，并將Medpor材料下端與鼻前嵴軟組織固定縫合，恢復(fù)鼻尖部形態(tài)及鼻小柱高度。最后將皮膚組織瓣上推縫合關(guān)閉皮膚切口，注意鼻小柱基部皮下組織亦與鼻前棘組織固定縫合。上唇部畸形根據(jù)患者情況設(shè)計(jì)皮瓣或聯(lián)合口輪匝肌功能修整方法進(jìn)行功能性整復(fù)［5］。

2 結(jié) 果

所有患者傷口均一期愈合，術(shù)后正側(cè)面觀患者鼻小柱高度、鼻尖形態(tài)及鼻唇角角度恢復(fù)滿意。隨訪9～24個(gè)月無(wú)傷口感染、排斥反應(yīng)、植入材料移位、外露等不良事件發(fā)生，未見明顯繼發(fā)畸形。

3 討 論

鼻小柱短小是雙側(cè)唇裂術(shù)后常見的繼發(fā)畸形，嚴(yán)重者甚至鼻尖部與前唇直接相連而無(wú)明顯的鼻小柱形態(tài)及鼻唇角，常規(guī)延長(zhǎng)鼻小柱的方法主要有叉形瓣及“V－Y”成形術(shù)等［1－4］。盡管上述方法能有效延長(zhǎng)鼻小柱高度，但是由于單純延長(zhǎng)鼻小柱的方法仍沿發(fā)育不佳的鼻小柱走行進(jìn)行，使鼻唇角的角度難以改善，同時(shí)由于缺乏有效的支撐，瘢痕后期收縮也造成遠(yuǎn)期效果不佳，出現(xiàn)鼻小柱高度減低、鼻尖下垂等畸形［6］。為了提高手術(shù)效果，一些植入材料被用來(lái)支撐鼻小柱，常見的有自體髂骨、下頜骨骨板、鼻中隔軟骨、外耳軟骨、硅橡膠、聚四氟乙烯、Medpor材料等［7－11］。與自體材料相比，人工合成植入材料可避免第二術(shù)野，降低手術(shù)難度，減少患者創(chuàng)傷，而且植入材料穩(wěn)定，很少發(fā)生吸收或變形。Medpor材料為聚合多孔高密度聚乙烯，組織相容性及結(jié)合性均較好，植入體內(nèi)后組織可長(zhǎng)入材料孔隙內(nèi)，與材料緊密結(jié)合，保持植入后的位置穩(wěn)定［10］。鑒于鼻小柱內(nèi)植入材料體積不宜過大，本研究應(yīng)用厚度僅約1 mm的薄片狀Medpor植入鼻小柱，既保證了有效支撐又不致引起鼻小柱過寬、臃腫等畸形，同時(shí)該材料相比其他材料更易于修剪塑形，縫合時(shí)易于完成“夾心樣”縫合，將錯(cuò)位的鼻組織恢復(fù)到相對(duì)正常位置后對(duì)稱、牢固地固定，從而發(fā)揮其支架作用。本組病例中，材料植入后鼻小柱支撐效果可靠，術(shù)后患者外觀滿意，隨訪未發(fā)生感染、排斥反應(yīng)或植入物移位、外露等，表明該材料用于鼻小柱植入可取得良好效果。但是，由于Medpor質(zhì)地稍硬，植入時(shí)應(yīng)有足夠軟組織包繞，使其完全嵌入鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳及鼻前棘組織之間，避免材料過長(zhǎng)引起軟組織張力過大。

鼻唇角是鼻小柱點(diǎn)與鼻下點(diǎn)連線以及鼻下點(diǎn)與上唇突點(diǎn)連線形成的夾角，是顏面審美的重要指標(biāo)，理想的鼻唇角角度對(duì)美貌至關(guān)重要，也是面部整形的重要參考指標(biāo)，通常認(rèn)為鼻唇角角度 90～110°之間屬正常范圍［12，13］。然而由于雙側(cè)唇裂患者術(shù)后常存在的唇鼻組織緊張，鼻唇角往往過大，甚至無(wú)明顯的鼻唇角。由于唇鼻軟組織及鼻翼軟骨的發(fā)育異常［14，15］，傳統(tǒng)的鼻小柱延長(zhǎng)術(shù)常難以恢復(fù)正常的鼻唇角。為了使患者獲得更為美觀的整體效果，本組病例在鼻小柱延長(zhǎng)的同時(shí)，通過植入片狀Medpor支撐鼻小柱，并針對(duì)鼻唇角過大畸形，調(diào)整Medpor植入的方向，使患者鼻唇角恢復(fù)到90～110°。本組病例中，由于片狀Medpor較薄且具有一定的硬度，其植入后可與雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳夾心縫合從而可以調(diào)整、確定鼻小柱的方向，使鼻唇角的維持成為可能。此外，其下端與鼻前棘組織、鼻小柱基部皮下組織固定縫合，進(jìn)一步保證了鼻唇角的穩(wěn)定。從術(shù)后結(jié)果看，患者鼻唇角恢復(fù)滿意，患者容貌尤其是側(cè)面觀明顯改善。

雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形整復(fù)的基礎(chǔ)是鼻翼軟骨復(fù)位［16，17］，本組病例在此基礎(chǔ)上，在鼻小柱延長(zhǎng)后通過植入薄片狀Medpor材料支撐鼻小柱并調(diào)整恢復(fù)鼻唇角角度取得了滿意效果。結(jié)果表明，該方法是矯正雙側(cè)唇裂術(shù)后畸形鼻小柱短小畸形的有效方法。然而，雙側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻小柱短小畸形的原因及修復(fù)非常復(fù)雜，本組病例樣本量較小，該方法的具體適應(yīng)證及遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步研究。

［1］ Henry C，Samson T，Mackay D．Evidence－based medicine：Thecleft lipnasaldeformity［J］．Plast Reconstr Surg，2014，133（5）：1276－1288．

［2］ Morand B，Lobea J，Raphael B．Nasal deformity after bilateral cleft repair［J］．Rev Stomatol Chir Maxillofac，2007，108（4）：289－296．

［3］ Zeng QX，Wang T．The combination of modified small forked flap and Tajima incision in the reconstruction ofbilateralcleft lipnasaldeformities［J］．Plast Reconstr Surg，2012，130（6）：912e－913e．

［4］ Cho BC，Choi KY，Lee JH，et al．The correction of a secondary bilateral cleft lip nasal deformity using refined open rhinoplasty with reverse－U incision，V－Y plasty，and selective combination with composite grafting： Long－term results［J］．Arch Plast Surg，2012，39（3）：190－197．

［5］ Penfold C1，Dominguez－Gonzalez S．Bilateral cleft lip and noserepair［J］．Br J Oral Maxillofac Surg，2011，49（3）：165－171．

［6］ Hafezi F，Naghibzadeh B，Ashtiani AK，et al．Correction of cleft lip nose deformitywith rib cartilage［J］．Aesthet Surg J，2013，33（5）：662－673．

［7］ McDaniel JM，Alleyne B，Gosain AK．Secondary cleft nasoplasty at primary school age：quantitative evaluation of the efficacy of resorbable plates［J］．Plast Reconstr Surg，2013，132（4）：933－943．

［8］ Yonehara Y，Mori Y，Chikazu D，et al．Secondary correction of bilateral cleft lip and nasal deformity by simultaneous placement of an Abbe flap，septal cartilage graft，and cantilevered iliac bone graft［J］．J Oral Maxillofac Surg，2008，66（3）：581－588．

［9］ Gurley JM，Pilgram T，Perlyn CA，et al．Long－term outcome of autogenous rib graft nasal reconstruction［J］．Plast Reconstr Surg，2001，108（7）：1895－1905；discussion 1906－1907．

［10］ Cheon YW，Park BY．Long－term evaluation of elongating columella using conchal composite graft in bilateral secondary cleft lip and nose deformity［J］．Plast Reconstr Surg，2010，126（2）：543－553．

［11］ Niechajev I．Facial reconstruction using porous high－density polyethylene （medpor）： long－term results［J］．Aesthetic Plast Surg，2012，36（4）：917－927．

［12］ Armijo BS，Brown M，Guyuron B．Defining the ideal nasolabial angle［J］．Plast Reconstr Surg，2012，129（3）：759－764．

［13］ Li KZ，Guo S，Sun Q，et al．Anthropometric nasal analysis of Han Chinese young adults［J］．J Craniomaxillofac Surg，2014，42（2）：153－158．

［14］ McComb HK．Primary repair of the bilateral cleft lipnose：a longterm follow －up ［J］．Plast Reconstr Surg，2009，124 （5）：1610－1615．

［15］ Oh SJ．Reconstruction of bilateral cleft lip and nose deformity［J］．J Craniofac Surg，2008，19（5）：1353－8．

［16］ Pawar SS，Wang TD．Secondary cleftrhinoplasty［J］．JAMA Facial Plast Surg，2014，16（1）：58－63．

［17］ Singh AK，Nandini R．Bilateral cleft lip nasal deformity ［J］．Indian J Plast Surg，2009，42（2）：235－41．