角膜基質(zhì)透鏡植入聯(lián)合羊膜移植治療角膜潰瘍

李世洋，肖建和，劉雪艷，林鐵柱，邢 星，馬紅利，蔣驍男

筆者所在醫(yī)院采用飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（small incision lenticule extraction，SMILE）所得角膜基質(zhì)透鏡作為板層角膜移植材料聯(lián)合羊膜移植治療1例熱燒傷致角膜潰瘍患者，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 患者，男，39歲。因“左眼燙傷后疼痛伴視物不清30 min”于2013－12－16入院?；颊吖ぷ鲿r不慎被“鐵水”濺入左眼，以“左眼熱燒傷”收入科。入院檢查：全身檢查無異常，視力：右眼 0．3，左眼 0．1，雙眼眼壓：Tn。左眼瞼水腫，睫毛無倒睫，結(jié)膜充血、水腫，下方近角膜緣球結(jié)膜顏色蒼白，角膜水腫、上皮剝脫、下方角膜呈白色混濁、弧度變平，內(nèi)眼檢查未見明顯異常；右眼外眼、眼表及內(nèi)眼檢查未見異常。入院后給以局部抗感染、修復(fù)角膜藥物治療：妥布霉素滴眼液0．1 ml，滴左眼6次／d；重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠 0．1 g，滴左眼 4 次 ／d；紅霉素眼膏 0．1 g，滴左眼 1 次 ／晚。經(jīng)治療10 d，角膜修復(fù)欠佳，左眼下方角膜潰瘍，深達(dá)基質(zhì)層，直徑約4 mm×4 mm。在征得醫(yī)院倫理委員會同意及患者及其家屬同意后，于2013－12－27在神經(jīng)阻滯麻醉下行左眼異體板層角膜移植加羊膜移植術(shù)。術(shù)后給予抗感染及營養(yǎng)角膜藥物治療，角膜傷口逐漸修復(fù)。

1．2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪無菌單，鹽酸利多卡因注射液和鹽酸左丁哌卡因注射液等比混合后3．5 ml球后注射，開瞼器開瞼，沖洗結(jié)膜囊。4～8點(diǎn)沿角膜緣剪開結(jié)膜，向鞏膜分離5mm，15號刀片刮除角膜潰瘍面污穢組織，將54μm和50μm兩片角膜基質(zhì)片疊加平鋪于潰瘍面，10－0縫線于5點(diǎn)和8點(diǎn)位角膜緣縫線固定，以羊膜平鋪于基質(zhì)片上面，修剪羊膜大小，10－0縫線固定4針，鞏膜面羊膜邊緣壓于結(jié)膜下。以軟性角膜接觸鏡覆蓋角膜表面。結(jié)膜下注射地塞米松磷酸鈉2 mg。去除開瞼器，紗布包蓋左眼并繃帶加壓包扎。

1．3 角膜基質(zhì)透鏡取材 患者，男，23歲，視力：右眼，0．3，－2．0DS±－0．50DC→1．2，左眼，－1．50DS±－0．75DC→1．2。角膜帽厚度 120 μm，角膜基質(zhì)透鏡直徑 6．4 mm，厚度：右眼 54 μm，左眼 50 μm，角膜切口 4 mm，位置 120°，HbsAg、人體免疫缺陷病毒及梅毒均陰性。應(yīng)用德國蔡司公司VisuMax全飛秒屈光手術(shù)系統(tǒng)行屈光手術(shù)。術(shù)前按設(shè)計(jì)將患者手術(shù)參數(shù)輸入手術(shù)系統(tǒng)。術(shù)前常規(guī)滴用抗生素滴眼液3 d，術(shù)前滴表面麻醉滴眼液。按常規(guī)準(zhǔn)分子手術(shù)方式消毒鋪單，囑患者注視上方閃爍的綠燈，調(diào)整角膜接觸鏡中心與患者視軸中心一致并與角膜接觸，啟動負(fù)壓，儀器確定負(fù)壓正常后提示啟動飛秒激光，啟動飛秒激光進(jìn)行角膜基質(zhì)切削，完畢負(fù)壓解除，角膜接觸鏡與患者角膜分離，移動患者至手術(shù)顯微鏡下，用特制器械通過角膜瓣邊緣微小切口分離透鏡前表面及后表面，用顯微鑷通過角膜瓣邊緣微小切口取出角膜基質(zhì)透鏡，置于含生理鹽水的角膜接觸鏡中，備用。生理鹽水沖洗角膜層間，用吸水海綿吸干切口及層間積液，手術(shù)完畢。

1．4 羊膜取材 取HBsAg、衣原體、人體免疫缺陷病毒及梅毒均陰性的健康足月孕婦剖宮產(chǎn)所獲得的胎盤（羊膜）。取材均在無菌操作下完成。將胎盤（羊膜）用無菌生理鹽水沖洗干凈，置于含青霉素 5×104U／L、鏈霉素 5×104U／L 及二性霉素B 2．5 mg／L的生理鹽水中浸泡10 min，鈍性剝離羊膜，使其與絨毛膜分離。將羊膜平鋪于粘貼手術(shù)巾的紙片上，羊膜的粗糙面與紙的粗糙面相貼，羊膜上皮面向上。將上述附有羊膜的紙片修剪成5 cm×8 cm大小，置于青霉素1×105U／L、鏈霉素1×105U／L的DMEM培養(yǎng)基中，4℃冰箱中保存，備用。所制羊膜于取材后12 h內(nèi)使用。

1．5 術(shù)后隨訪 術(shù)后3、7 d及1、3個月觀察患者視力、屈光度、角膜潰瘍愈合，角膜透明，排異反應(yīng)、角膜移植區(qū)新生血管長入。

2 結(jié) 果

術(shù)眼手術(shù)過程順利，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后1個月左眼視力：0．4，－1．50DS ± －1．75DCх83→0．8，左眼瞼無水腫，結(jié)膜輕度充血水腫，羊膜植片吸收，角膜基質(zhì)植片在位平整、混濁，余角膜透明，內(nèi)眼檢查未見異常。術(shù)后3月左眼視力：0．4，矯正 0．8，結(jié)膜無充血，角膜基質(zhì)移植片在位平整，輕度渾濁，無角膜血管翳。

3 討 論

板層角膜移植對于角膜潰瘍、角膜皮樣瘤等疾病有較好的治療效果，但國內(nèi)由于角膜材料來源受限，影響了該手術(shù)的開展，導(dǎo)致部分患者錯過最佳治療時機(jī)，以致明顯影響視力，甚至喪失眼球。近年來，飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）由于其微創(chuàng)、精確、生物力學(xué)更加穩(wěn)定、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸被視光醫(yī)師和近視患者所接受［1］。但取出的角膜基質(zhì)透鏡往往被拋棄。國內(nèi)有作者將自體角膜基質(zhì)透鏡植入矯治遠(yuǎn)視，取得滿意的臨床效果［2］。異體角膜基質(zhì)透鏡能否作為角膜基質(zhì)移植材料治療角膜潰瘍尚未見報道。

羊膜作為重建眼表的理想生物材料在修復(fù)角膜上皮缺損、結(jié)膜缺損、眼表燒傷等方面在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。羊膜有加速上皮化、維持正常上皮表型、減輕炎癥反應(yīng)、減輕血管化和減少瘢痕形成等臨床治療效果［3］。研究表明新鮮羊膜具有活性物質(zhì)，可以促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞增生分化、能抑制未成熟的血管組織生長，其蛋白酶抑制藥可減輕角膜的血管化［4］。

本例患者角膜熱燒傷后1周出現(xiàn)潰瘍，如不積極治療，潰瘍面會逐漸擴(kuò)大、加深，甚至穿孔。在潰瘍愈合過程中，角膜緣血管會逐漸長入潰瘍面，導(dǎo)致角膜白斑、角膜新生血管，嚴(yán)重影響視力。筆者采用SMILE手術(shù)取出的角膜基質(zhì)透鏡作為板層角膜移植的材料，修復(fù)角膜潰瘍患者角膜基質(zhì)的缺失，羊膜修復(fù)角膜上皮的缺失。術(shù)后角膜潰瘍迅速愈合，未見新生血管長入角膜基質(zhì)，未發(fā)生排斥反應(yīng)，角膜移植片逐漸恢復(fù)透明，視力未受影響，達(dá)到了修復(fù)角膜潰瘍的目的。

隨著SMILE手術(shù)的開展及被廣大醫(yī)患所接受，角膜基質(zhì)透鏡及羊膜來源充足，取材方便，可以彌補(bǔ)角膜移植材料缺乏的不足，但遠(yuǎn)期大樣本臨床效果有待進(jìn)一步觀察。

［1］趙 蜻，陳 志，周行濤．飛秒激光小切口透鏡切除術(shù)矯正近視臨床進(jìn)展［J］．國際眼科縱覽，2012，36（1）：8－12．

［2］周躍華，張 晶，李 穎．自體角膜基質(zhì)透鏡植入術(shù)矯治遠(yuǎn)視的臨床應(yīng)用［J］．中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2013，31（2）：156－159．

［3］李世洋，王 一．羊膜對培養(yǎng)的人視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞增殖影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，25（5）：407－409．

［4］ Miliudin ES．Evaluation of the efficiency of amnioplasty in the surgical treatment of severe ocular burn injury［J］．Vestn of Talmot，2007，123（3）：13－17．