腰椎椎板-椎弓根解剖參數(shù)的影像學(xué)測(cè)量及臨床意義*

王洪立 姜建元呂飛舟 馬曉生 夏新雷

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科 復(fù)旦大學(xué)脊柱外科中心，上海200040）

腰椎椎板-椎弓根解剖參數(shù)的影像學(xué)測(cè)量及臨床意義*

王洪立 姜建元**呂飛舟 馬曉生 夏新雷

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科 復(fù)旦大學(xué)脊柱外科中心，上海200040）

背景：椎弓根螺釘固定技術(shù)是脊柱外科醫(yī)師必須掌握的臨床技能之一，了解并掌握椎弓根與椎板之間的解剖學(xué)關(guān)系可能有助于椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入。

目的：通過(guò)影像學(xué)測(cè)量腰椎椎板-椎弓根解剖學(xué)參數(shù)，并進(jìn)一步探討其臨床意義。

方法：選取2013年2月至10月，我院門(mén)診行腰椎正側(cè)位檢查且結(jié)果為陰性的患者80例（男、女各40例），通過(guò)GE PACS系統(tǒng)于腰椎正側(cè)位片上分別測(cè)量以下解剖學(xué)參數(shù)：①椎弓根矢向軸與椎板切線夾角；②椎弓根外側(cè)壁中點(diǎn)至椎板外側(cè)緣切線的距離。

結(jié)果：L1至L5節(jié)段椎弓根矢向軸與椎板切線夾角逐漸減小，男性患者由74.21°±6.20°減小至50.59°±7.39°，女性患者由76.32°±3.94°逐漸減小為53.99°±8.48°，男女之間比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。L1至L4節(jié)段椎弓根外側(cè)壁中點(diǎn)至椎板外側(cè)緣切線的距離男、女性分別為（8.77±1.77）mm～（6.86±1.55）mm、（6.35±1.73）mm～（5.53±2.08）mm，男性大于女性，各節(jié)段均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。除男性L4節(jié)段，其余各節(jié)段左、右兩側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論：L1至L5節(jié)段椎板-椎弓根解剖學(xué)參數(shù)具有一定變化規(guī)律。了解上述解剖學(xué)數(shù)據(jù)，可在一定程度上更為準(zhǔn)確地完成椎弓根螺釘置入操作。

腰椎；椎板；椎弓根；解剖學(xué)

Background:Pedicle screw fixation is one of pratical clinical skills that must be mastered by spine surgeons.It may contribute to accurate placement of pedicle screws by understanding anatomical relationship between the pedicle and lamina.

Objective:To measure anatomical parameters of lumbar lamina-pedicle by a radiological study,and further to analyze its clinical significance.

Methods:A total of 80 cases,including 40 males and 40 females,from our orthopedic clinic underwent the anteroposterior and lateral lumbar spine X-ray films and the results were normal.Anatomical parameters,such as the angle of sagittal axis of the pedicle with the tangent of the lamina,the distance from the midpoint of outer wall of the pedicle to the tangent of outer edge of lamina were measured on the lumbar spine radiographs in the GE PACS system.

Results:From L1 to L5,the angle of sagittal axis of the pedicle with the tangent of the lamina decreased gradually.It reduced from 74.21°±6.20°to 50.59°±7.39°in the males,from 76.32°±3.94°to 53.99°±8.48°in the females.There was no significant difference in the angle between males and females(P＞0.05).The mean distance from the midpoint of outer wall of the pedicle to the tangent of outer edge of lamina from L1 to L4 was(8.77±1.77)mm to(6.86±1.55)mm in males and (6.35±1.73)mm to(5.53±2.08)mm in females.The distance in each segment of males was significantly larger than that of females(P＜0.05).Except for L4 segment of males,there was no significant difference in the distance of the remaining segments between the right and left sides(P＞0.05).

Conclusions:There is a certain trend for the anatomical parameters of the lumbar lamina-pedicle from L1 to L5 segment.It will help to improve the accuracy of lumbar pedicle screw placement by well understanding these anatomical data.

自20世紀(jì)60年 代Roy-Camille等[1]開(kāi) 始臨床 應(yīng)用以來(lái)，椎弓根螺釘技術(shù)得到了巨大發(fā)展，目前已成為脊柱外科領(lǐng)域最為常用的固定技術(shù)之一[2,3]。熟練而準(zhǔn)確的置入椎弓根螺釘是脊柱外科醫(yī)師的基本技能之一。但回顧現(xiàn)有文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘置入仍存在高達(dá)2.5%～40%的螺釘穿透率，由此導(dǎo)致了硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、血管損傷，甚至截癱等一系列并發(fā)癥[4-11]。而上述并發(fā)癥的實(shí)際發(fā)生率與臨床醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)存在較大的相關(guān)性[4,12-14]。因此，如何進(jìn)一步提高脊柱外科醫(yī)師，尤其是年輕醫(yī)師椎弓根置入操作技巧、降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率仍是脊柱外科領(lǐng)域存在的一個(gè)臨床實(shí)際問(wèn)題。

近十余年來(lái)，各種影像學(xué)輔助導(dǎo)航技術(shù)和電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展，一定程度上提高了椎弓根螺 釘 置 入 的 準(zhǔn) 確 率[2,15-18]。 但 近年 來(lái) 亦 有 文 獻(xiàn) 指 出O型臂等導(dǎo)航技術(shù)在提高椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確率方面價(jià)值相對(duì)有限，而且還存在準(zhǔn)備工作復(fù)雜、操作時(shí)間較長(zhǎng)、增加醫(yī)療費(fèi)用等一系列問(wèn)題[14,19-21]。另外，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療單位，尤其基層醫(yī)院，目前尚缺少上述設(shè)備的支持與應(yīng)用，現(xiàn)階段徒手椎弓根置釘操作（必要時(shí)進(jìn)行透視）仍是臨床最為常用的方法。

當(dāng)然，徒手進(jìn)行椎弓根置釘操作術(shù)中可參考各種解剖結(jié)構(gòu)，既往國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者介紹了參考“人字嵴”、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突等多種置釘方法[1,22-23]。但是上述研究中較少涉及椎弓根螺釘矢狀面的置入角度。另外，上述置釘方法常需要顯露部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，而過(guò)多的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)騷擾將潛在地增加鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率[24,25]；在某些嚴(yán)重退變病例中，上述結(jié)構(gòu)往往增生明顯，按照上述置釘方法常存在一定困難。在我們的臨床操作以及早期的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，椎板發(fā)生嚴(yán)重增生的病例相對(duì)較少，且椎板與椎弓根存在較為固定的解剖學(xué)關(guān)系[26]。故進(jìn)一步以椎板為操作參照，測(cè)量椎弓根解剖學(xué)參數(shù)、明確椎弓根螺釘矢狀面置入角度可在一定程度上提高椎弓根術(shù)中置入的準(zhǔn)確率。

基于以上認(rèn)識(shí)，本研究擬采用標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位片對(duì)腰椎椎板-椎弓根解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量研究，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果進(jìn)一步分析其在提高腰椎椎弓根置入操作技巧方面的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年2月至2013年10月，我院門(mén)診行腰椎正側(cè)位檢查且結(jié)果為陰性的患者80例，男女各40例，年齡20～40歲。排除腰椎發(fā)育畸形等骨性結(jié)構(gòu)異常者，以及因拍攝技術(shù)等原因?qū)е碌恼齻?cè)位圖像不標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 測(cè)量參數(shù)及方法

通過(guò)我院放射科GE PACS系統(tǒng)于標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位片上分別測(cè)量以下解剖學(xué)參數(shù)并記錄數(shù)據(jù)。每一參數(shù)由2名脊柱外科醫(yī)師分別重復(fù)測(cè)量3次，最終數(shù)據(jù)取6次測(cè)量結(jié)果的平均值。

椎弓根矢向軸與椎板切線夾角：腰椎側(cè)位片上確定L1～L5椎弓根上下徑的中點(diǎn)，自該點(diǎn)作椎體上終板的平行線（a），該線與椎板后表面切線（b）之間的夾角，即為椎弓根矢向軸與椎板切線夾角（圖1A）。

椎弓根外側(cè)壁中點(diǎn)至椎板外側(cè)緣切線的距離：于腰椎正位片上分別確定L1至L5雙側(cè)椎弓根上下徑的中點(diǎn)，自該點(diǎn)作同側(cè)椎板外側(cè)緣切線的垂線，該線與同側(cè)椎弓根外側(cè)壁的交點(diǎn)定義為椎弓根外側(cè)壁中點(diǎn)。該點(diǎn)至同側(cè)椎板外側(cè)緣切線的距離，即為椎弓根外側(cè)壁中點(diǎn)至椎板外側(cè)緣切線的距離，左側(cè)為L(zhǎng)，右側(cè)為R（圖1B）。

圖1 A.椎弓根矢向軸與椎板切線夾角（α）測(cè)量示意圖；B.椎弓根外側(cè)壁中點(diǎn)至椎板外側(cè)緣切線的距離測(cè)量示意圖（左側(cè)L，右側(cè)R）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，對(duì)不同性別之間以及同節(jié)段左、右兩側(cè)參數(shù)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例入選對(duì)象L1～L5節(jié)段椎弓根矢向軸與椎板切線夾角均成功測(cè)量。L1～L5節(jié)段男、女性該數(shù)據(jù)均具有一定的規(guī)律性變化趨勢(shì)，分別由74.21°±6.20°、76.32°±3.94°逐 漸 減 小 為50.59°±7.39°、53.99°± 8.48°。女性椎弓根矢向軸與椎板切線夾角略大于男性，但t檢驗(yàn)顯示兩者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1，圖2）。

表1 腰椎椎板-椎弓根解剖學(xué)參數(shù)測(cè)量結(jié)果（，n=40）

表1 腰椎椎板-椎弓根解剖學(xué)參數(shù)測(cè)量結(jié)果（，n=40）

注：α為椎弓根矢向軸與椎板切線夾角；L、R分別為同節(jié)段左、右側(cè)椎弓根外側(cè)壁中點(diǎn)至椎板外側(cè)緣切線的距離

?

由于部分入選個(gè)體L5椎板外側(cè)緣顯像不良，測(cè)量過(guò)程中無(wú)法準(zhǔn)確辨別，導(dǎo)致部分個(gè)體L5節(jié)段椎弓根外側(cè)壁中點(diǎn)至椎板外側(cè)緣切線的距離無(wú)法獲得，故該研究未對(duì)L5節(jié)段該數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。L1-L4節(jié)段椎弓根外側(cè)壁中點(diǎn)至椎板外側(cè)緣切線的距離測(cè)量數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。男性該數(shù)據(jù)L1～L4左、右兩側(cè)分別為：（8.12± 1.49）mm～（6.86±1.55）mm、（8.77±1.77）mm～（8.27± 2.47）mm；女 性 對(duì) 應(yīng) 數(shù) 據(jù) 分 別 為 ：（6.25±1.48）mm～（5.53±2.08）mm、（6.35±1.73）mm～（5.58±2.00）mm。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示無(wú)論男女，L1～L4該數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出一定的遞減趨勢(shì)（圖3）；且男性各節(jié)段數(shù)據(jù)均大于女性，并存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。同節(jié)段左、右兩側(cè)該參數(shù)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，除男性L4節(jié)段，其余各節(jié)段左右兩側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 腰椎各節(jié)段椎弓根矢向軸與椎板切線夾角的變化趨勢(shì)

圖3 腰椎各節(jié)段椎弓根外側(cè)壁中點(diǎn)至椎板外側(cè)緣切線的距離的變化趨勢(shì)（L為左側(cè)，R為右側(cè)）

3 討論

3.1 腰椎椎弓根螺釘置入的相關(guān)解剖學(xué)參考

良好的椎弓根螺釘置入需要選擇合適的螺釘直徑、長(zhǎng)度以及良好的置入位置。根據(jù)既往解剖學(xué)研究以及必要的術(shù)前影像學(xué)測(cè)量對(duì)于椎弓根螺釘直徑與長(zhǎng)度的選擇已得到較好的解決。而關(guān)于椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的選擇、內(nèi)傾角度的大小等亦存在多項(xiàng)詳細(xì)的研 究 分 析 ，如“Roy-Camille法”[1]、“Weinstein法”[22]、“Margel法”[27]等多種定位方法等。采用上述方法術(shù)中一般以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突、乳突等解剖結(jié)構(gòu)作為操作參照，但既往多項(xiàng)研究指出對(duì)于部分腰椎退變性疾病病例，上述解剖結(jié)構(gòu)常常增生明顯，按照上述方法進(jìn)行椎弓根螺釘置入存 在 一 定 的 困 難[26,28]。 而 且Roy-Camille方法等因術(shù)中需咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的部分骨性結(jié)構(gòu)，破壞了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完整性，潛在增加了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率[24,25]。鑒于椎板在腰椎退變性疾病患者中較少發(fā)生嚴(yán)重增生，國(guó)內(nèi)學(xué)者馬昕[26]、余霄[28]等先后提出以椎板作為術(shù)中參照進(jìn)行個(gè)性化椎弓根螺釘置入的方法具體良好的操作安全性及準(zhǔn)確性。但需要指出的是椎弓根螺釘?shù)闹萌?，不僅需要準(zhǔn)確的進(jìn)釘點(diǎn)、合適的內(nèi)傾角度，還需要具有合適的椎弓根矢狀面置入角度。過(guò)大的頭傾置入角度可能會(huì)損傷椎體上位終板，潛在加速鄰近節(jié)段退變；而過(guò)大的尾傾置入角度可能會(huì)導(dǎo)致出口神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并 發(fā) 癥。Yahiro[29]對(duì)101篇文獻(xiàn)涉 及5756例椎 弓根置入患者進(jìn)行的Meta分析顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷并發(fā)率高達(dá)1.7%，而基于腰椎神經(jīng)根與椎弓根毗鄰關(guān)系的認(rèn)識(shí)，不難發(fā)現(xiàn)過(guò)大的尾傾置入角度是產(chǎn)生神經(jīng)根損傷的重要危險(xiǎn)因 素[30-32]。故準(zhǔn)確掌握椎弓根矢狀面置入角度是椎弓根置入操作的關(guān)鍵之一。Li等[33]研究指出對(duì)于胸腰段骨折病例，椎弓根螺釘置入過(guò)程與棘上韌帶保持垂直可以較好的把握矢狀面置入角度，并可以減少術(shù)中透視時(shí)間。但既往大多數(shù)研究對(duì)椎弓根螺釘矢狀面置入角度缺少量化分析，臨床操作過(guò)程中更多依賴(lài)手術(shù)者的臨床操作經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)中透視監(jiān)測(cè)等。

3.2 該研究對(duì)提高腰椎椎弓根螺釘置入操作技巧的指導(dǎo)價(jià)值

在既往研究[26]的基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為對(duì)于大多數(shù)腰椎開(kāi)放手術(shù)患者，術(shù)中大多需要進(jìn)行手術(shù)節(jié)段椎板的顯露；而且對(duì)于絕大多數(shù)腰椎退變性疾病患者，椎板亦較少發(fā)生嚴(yán)重的增生，故選擇以椎板作為術(shù)中操作參考具有良好的可行性。為明確矢狀面的置入角度，本研究中我們以椎板為參考標(biāo)志對(duì)腰椎椎弓根矢向軸與椎板切線夾角進(jìn)行了測(cè)量，結(jié)果顯示椎弓根矢向軸與椎板切線夾角自L1至L5節(jié)段呈現(xiàn)一定 的 變 化 規(guī) 律 ，男 性 自74.21°±6.20°逐 漸 減 小 至50.59°±7.39°，女 性個(gè) 體 自76.32°±3.94°逐漸 減 小 為53.99°±8.48°；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示男女之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究結(jié)果明顯小于余霄等[28]學(xué)者的既往研究結(jié)果，在其研究中尸體標(biāo)本上與影像學(xué)所測(cè)的自L1至L5節(jié)段椎弓根軸線-椎板外側(cè)緣夾角分別為89.8°±3.3°至99.2°±3.6°、90.7°±3.0°至100.5°±3.2°。對(duì)于兩項(xiàng)研究結(jié)果之間的差異，其原因可能為本研究中選擇椎板后表面切線作為參考標(biāo)志，而上述學(xué)者研究中以椎板外緣為測(cè)量標(biāo)志，由于椎板傾斜形態(tài)及自身厚度的存在導(dǎo)致了兩者之間的差異。而在本研究過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)自腰椎側(cè)位片上準(zhǔn)確判斷椎板外緣存在一定的難度，而椎板后表面的側(cè)位投影則較為清晰。而且以椎板后表面為置釘參考術(shù)中無(wú)法常規(guī)顯露椎板外緣，對(duì)于某些病例可能存在一定的優(yōu)勢(shì)。另外，本研究中我們進(jìn)一步測(cè)量了椎弓根外側(cè)壁中點(diǎn)至椎板外側(cè)緣切線的距離，對(duì)術(shù)中判斷椎弓根在后方的投影位置具有一定的價(jià)值，尤其對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生嚴(yán)重的患者進(jìn)行腰椎椎弓根置釘時(shí)具有良好的參照意義。綜上，該研究為腰椎椎弓根螺釘矢狀面的置入角度提供了明確的數(shù)據(jù)參考，并以椎板外側(cè)緣為參考對(duì)椎弓根外側(cè)壁的投影進(jìn)行了適當(dāng)分析，理論上有助于操作者，尤其是臨床操作經(jīng)驗(yàn)相對(duì)有限的年輕醫(yī)師更好的掌握腰椎椎弓根置入操作技巧、提高椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確率。

需要指出的是，本研究仍然存在一定的問(wèn)題與不足。由于部分入選個(gè)體L5椎板外側(cè)緣顯像不良，導(dǎo)致L5節(jié)段椎弓根外側(cè)壁中點(diǎn)至椎板外側(cè)緣切線的距離無(wú)法測(cè)量，未對(duì)L5節(jié)段該解剖學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析。其次，本研究測(cè)量結(jié)果過(guò)程中受到個(gè)體差異、腰椎曲度及攝片角度等因素的影響，可能存在一定的研究誤差。正如本研究顯示男性個(gè)體L1～L4各節(jié)段右側(cè)椎弓根外側(cè)壁中點(diǎn)至椎板外側(cè)緣切線的距離均大于左側(cè)，且L4節(jié)段左右兩側(cè)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于該結(jié)果尚缺少較為合理的解釋?zhuān)慌懦鲜龆喾N干擾因素引起的測(cè)量誤差所導(dǎo)致，尚需要大樣本量的測(cè)量研究予以明確。另外，本研究?jī)H為一項(xiàng)影像學(xué)測(cè)量分析，其實(shí)際指導(dǎo)價(jià)值仍需要臨床操作進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]Roy-Camille R,Saillant G,Mazel C.Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating.Clin Orthop Relat Res,1986,203:7-17.

[2]Isley MR,Zhang XF,Balzer JR,et al.Current trends in pedicle screw stimulation techniques:lumbosacral,thoracic, and cervical levels.Neurodiagn J,2012,52(2):100-175.

[3]Manbachi A,Cobbold RS,Ginsberg HJ.Guided pedicle screw insertion:techniques and training.Spine J,2014,14 (1):165-179.

[4]Wang VY,Chin CT,Lu DC,et al.Free-hand thoracic pedicle screws placed by neurosurgery residents:a CT analysis. Eur Spine J,2010,19(5):821-827.

[5]Bergeson RK,Schwend RM,DeLucia T,et al.How accurately do novice surgeons place thoracic pedicle screws with the free hand technique?Spine(Phila Pa 1976),2008, 33(15):E501-507.

[6]Belmont PJ Jr,Klemme WR,Dhawan A,et al.In vivo accuracy of thoracic pedicle screws.Spine(Phila Pa 1976), 2001,26(21):2340-2346.

[7]Belmont PJ Jr,Klemme WR,Robinson M,et al.Accuracy of thoracic pedicle screws in patients with and without coronal plane spinal deformities.Spine(Phila Pa 1976),2002,27(14):1558-1566.

[8]Suk SI,Kim WJ,Lee SM,et al.Thoracic pedicle screw fixation in spinal deformities:are they really safe?Spine(Phila Pa 1976),2001,26(18):2049-2057.

[9]Papin P,Arlet V,Marchesi D,et al.Unusual presentation of spinal cord compression related to misplaced pedicle screws in thoracic scoliosis.Eur Spine J,1999,8(2):156-159.

[10]Donovan DJ,Polly DW Jr,Ondra SL.The removal of a transdural pedicle screw placed for thoracolumbar spine fracture.Spine(Phila Pa 1976),1996,21(12):2495-2498.

[11]Jendrisak MD.Spontaneous abdominal aortic rupture from erosion by a lumbar spine fixation device:a case report. Surgery,1986,99(5):631-633.

[12]Samdani AF,Ranade A,Sciubba DM,et al.Accuracy of free-hand placement of thoracic pedicle screws in adolescent idiopathic scoliosis:how much of a difference does surgeon experience make?Eur Spine J,2010,19(1):91-95.

[13]Lehman RA,Lenke LG,Keeler KA,et al.Computed tomography evaluation of pedicle screws placed in the pediatric deformed spine over an 8-year period.Spine(Phila Pa 1976),2007,32:2679-2684.

[14]Silbermann J,Riese F,Allam Y,et al.Computer tomography assessment of pedicle screw placement in lumbar and sacral spine:comparison between free-hand and O-arm based navigation techniques.Eur Spine J,2011,20(6):875-881.

[15]Tian NF,Huang QS,Zhou P,et al.Pedicle screw insertion accuracy with different assisted methods:a systematic review and meta-analysis of comparative studies.Eur Spine J,2011,20(6):846-859.

[16]Gelalis ID,Paschos NK,Pakos EE,et al.Accuracy of pedicle screw placement:a systematic review of prospective in vivo studies comparing free hand,fluoroscopy guidance and navigation techniques.Eur Spine J,2012,21(2):247-255.

[17]Luther N,Lorgulescu JB,Geannette C,et al.Comparison of navigated versus non-navigated pedicle screw placement in 260 Patients and 1434 screws:screw accuracy,screw size, and the complexity of surgery.J Spinal Disord Tech,2015, 28(5):E298-E303.

[18]Chaput CD,George K,SamdaniAF,et al.Reduction in radiation(fluoroscopy)while maintaining safe placement of pedicle screws during lumbar spine fusion.Spine(Phila Pa 1976),2012,37(21):E1305-1309.

[19]Boon Tow BP,Yue WM,Srivastava A,et al.Does navigation improve accuracy of placement of pedicle screws in single-level lumbar degenerative spondylolisthesis?A comparison between free-hand and three-dimensional O-arm navigation techniques.J Spinal Disord Tech,2015,28(8): E472-E477.

[20]Shin MH,Ryu KS,Park CK.Accuracy and safety in pedicle screw placement in the thoracic and lumbar spines:comparison study between conventional C-Arm fluoroscopy and navigation coupled with O-Arm?guided methods.J Korean Neurosurg Soc,2012,52(3):204-209.

[21]Watkins RG,Gupta A,Watkins RG.Cost-effectiveness of image-guided spine surgery.Open Orthop J,2010,4:228-233.

[22]Weinstein JN,Rydevik BL,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation.Clin Orthop Relat Res,1992,284:34-46.

[23]Gertzbein SD,Robbins SE.Accuracy of pedicular screw placement in vivo.Spine(Phila Pa 1976),1990,15(1):11-14.

[24]Aota Y,Kumano K,Hirabayashi S.Postfusion instability at the adjacent segments after rigid pedicle screw fixation for degenerative lumbar spinal disorders.J Spinal Disord, 1995,8(6):464-473.

[25]Chen Z,Zhao J,Xu H,et al.Technical factors related to the incidence of adjacent superior segment facet joint violation after transpedicular instrumentation in the lumbar spine. Eur Spine J,2008,17(11):1476-1480.

[26]馬昕,姜建元,呂飛舟,等.腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)個(gè)體化X線片定位法.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,32(5):614-616.

[27]Magerl FP.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation.Clin Orthop Relat Res, 1984,189:125-141.

[28]余霄,龐清江,俞光榮.腰椎椎弓根軸心線與椎板外緣夾角的測(cè)量及其臨床意義.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2010,28 (5):478-482.

[29]Yahiro MA.Comprehensive literature review.Pedicle screw fixation devices.Spine(Phila Pa 1976),1994,19(20 Suppl):2274S-2278S.

[30]Ebraheim NA,Xu R,Darwich M,et al.Anatomic relations between the lumbar pedicle and the adjacent neural structures.Spine(Phila Pa 1976),1997,22(20):2338-2341.

[31]S?yüncü Y,Yildirim FB,Sekban H,et al.Anatomic evaluation and relationship between the lumbar pedicle and adjacent neural structures:an anatomic study.J Spinal Disord Tech,2005,18(3):243-246.

[32]Torun F,Tuna H,Buyukmumcu M,et al.The lumbar roots and pedicles:a morphometric analysis and anatomical features.J Clin Neurosci,2008,15(8):895-899.

[33]Li J,Zhao H,Xie H,et al.A new free-hand pedicle screw placement technique with reference to the supraspinal ligament.J Biomed Res,2014,28(1):64-70.

Measurement and clinical significance of anatomical parameters of lumbar lamina-pedicle by a radiological study*

WANG Hongli,JIANG Jianyuan**,LV Feizhou,MAXiaosheng,XIAXinlei (Department of Orthopaedics,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China)

Lumbar Vertebrae;Lamina;Pedicle;Anatomy

2010年國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：81071438）；2012年上海市科委醫(yī)學(xué)重點(diǎn)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：12411951201）

**通信作者：姜建元，E-mail：jjy@fudanspine.com