膀胱癌根治術(shù)加回腸代膀胱術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)

陸 毅

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧530011）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病年齡50～70歲，男女比例為3∶1～4∶1［1］。自Parra等［2］于1992年完成了首例腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)（1aparoscopic radical cystectom y，LRC）以來，LRC不斷發(fā)展。2000年，Gill等［3］首次提出了完全腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于膀胱癌根治術(shù)的新觀點(diǎn)，報(bào)道了全球首例完全腹腔鏡下根治性膀胱切除加尿流改道術(shù)（purely laparoscopic radicalcystectom y，PLRC），其中尿流改道采用的是回腸膀胱術(shù)，標(biāo)志著PLRC技術(shù)在臨床上開始得以應(yīng)用。近年來，腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)已成為了治療膀胱癌的常規(guī)手段，該手術(shù)與開放性手術(shù)相比具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，而回腸代膀胱術(shù)能夠在腫瘤根治的前提下提高患者的生存質(zhì)量，已成為尿流改道常用的一種方法。2012年1月至2013年7月，我們共護(hù)理了10例腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)加回腸代膀胱術(shù)的患者，獲得良好效果，總結(jié)如下。

1 臨床資料

10例中，男7例，女3例；年齡46～68歲，平均54歲；有膀胱部分切除手術(shù)史2例，行TUR-BT術(shù)后復(fù)發(fā)2例，股動(dòng)脈插管化療史3例，盆腔放療史l例；合并支氣管炎2例，合并糖尿病2例，合并高血壓3例；TNM分期T13例，T24例，T32例，T41例。術(shù)前均行膀胱鏡檢活檢確診為膀胱癌，行全身檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，按膀胱癌手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)行膀胱癌根治術(shù)加回腸代膀胱術(shù)。

2 手術(shù)方法

給予全麻加連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)采用腹腔鏡設(shè)備，經(jīng)5個(gè)穿刺孔，首先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清除，然后行膀胱根治性切除（男性包括前列腺、精囊，女性包括全尿道、輸卵管、卵巢、子宮、陰道前壁一部分）。于距離回盲部10～15cm處取一長約20cm的帶系膜游離回腸袢?；謴?fù)回腸的連續(xù)性及縫合回腸系膜，關(guān)閉游離回腸袢近端。雙側(cè)輸尿管與之端側(cè)吻合，常規(guī)置雙側(cè)輸尿管支架管?；啬c遠(yuǎn)端于右下腹壁造瘺［4］。手術(shù)完畢于復(fù)蘇室待全身麻醉清醒后安全送回病房。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

心理干預(yù)。①取得患者的信任，從語言和行動(dòng)上要誠摯的體現(xiàn)出對患者的體貼和關(guān)愛，使其能盡快的熟悉環(huán)境、工作人員及常規(guī)診療計(jì)劃，緩解其緊張情緒。②積極取得家屬的配合與支持，研究結(jié)果顯示患者出現(xiàn)抑郁狀態(tài)與家屬的關(guān)心程度是密切相關(guān)［5］。因此，術(shù)前要和患者的家屬溝通，說明此種手術(shù)治療方法的重要性和安全性，讓他們多與患者接觸、交談，消除患者心理負(fù)擔(dān)，以穩(wěn)定的情緒狀態(tài)準(zhǔn)備手術(shù)。③耐心做好解釋工作，說明手術(shù)方式的必要性及術(shù)后發(fā)生的變化，同時(shí)介紹成功的病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，積極配合治療。

常規(guī)準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑協(xié)助患者按時(shí)完成心電圖、血尿常規(guī)、生化、凝血功能等檢查，完善心肝腎等重要器官的功能檢查。根據(jù)檢查結(jié)果給予必要的糾正和治療，必要時(shí)可請相關(guān)科室會(huì)診，制定合理的治療方案。對于糖尿病和高血壓患者要嚴(yán)格控制血糖和血壓。手術(shù)前鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化營養(yǎng)豐富的飲食，以提高自身的免疫力，必要時(shí)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。術(shù)前1天嚴(yán)格備皮，并做好藥物過敏試驗(yàn)及術(shù)前配血，術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑，使其得到良好的休息。

癥狀觀察。①觀察膀胱刺激癥狀（如尿頻、尿急、尿痛等）的發(fā)生特點(diǎn)、程度、誘因等，及時(shí)給予對癥處理。②觀察有無腰部疼痛，必要時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予口服止痛藥。③觀察有無排尿困難，若腫瘤較大或發(fā)生在膀胱頸部，可造成尿流阻塞，排尿困難，甚至出現(xiàn)尿潴留，可為手術(shù)提供一定的臨床參考。④觀察有無癌轉(zhuǎn)移癥狀。

腸道準(zhǔn)備。由于手術(shù)是用腸道替代膀胱做貯尿囊，且手術(shù)涉及范圍很大，因此術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備可以最大程度的避免術(shù)中腹腔污染。①飲食及腸道抗生素準(zhǔn)備：術(shù)前1周開始進(jìn)無渣半流食，并遵醫(yī)囑口服抗生素左氧氟沙星片及滅滴靈片，每日3次；術(shù)前1天改全流食，口服20%甘露醇250mL，50%硫酸鎂30mL，飲水2000mL，術(shù)前10～12h禁食，術(shù)前6h禁水。②機(jī)械性腸道清潔：術(shù)前2～3天最好每晚灌腸1次，術(shù)前1天晚徹底清潔灌腸，至排出液無糞質(zhì)，呈清水樣后2次，術(shù)晨用生理鹽水灌腸1次，留置胃管持續(xù)胃腸減壓，以減輕腸脹氣，利于術(shù)中操作，縮短腸管外露時(shí)間。此外，腸道準(zhǔn)備期間應(yīng)密切觀察病情變化，防止出現(xiàn)低血壓和低血糖。

3.2 術(shù)后護(hù)理

常規(guī)護(hù)理。①密切監(jiān)測生命體征：術(shù)后常規(guī)給予去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道的通暢。予以心電監(jiān)護(hù)，中流量持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度的變化，記錄24h出入量，直至生命體征完全平穩(wěn)。②基礎(chǔ)護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，預(yù)防褥瘡和肺部感染；鼓勵(lì)患者深呼吸，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)患者活動(dòng)雙下肢，預(yù)防下肢靜脈血栓形成；觀察肛門排便、排氣情況，詢問患者是否有腹痛腹脹。術(shù)后24h可將病床搖起呈半坡位，同時(shí)可鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，以利于增加腸蠕動(dòng)。③傷口護(hù)理：保持造口周圍皮膚清潔干燥，及時(shí)更換滲濕的敷料，減少堿性尿液對造口的刺激。密切觀察造口處血運(yùn)情況，觀察造口有無滲血、水腫、皮膚黏膜分離等，如有異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理，并第一時(shí)間做出護(hù)理干預(yù)。

飲食護(hù)理。待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后即拔除胃管，拔胃管后第2天開始予清淡全流質(zhì)飲食3天，如無不適開始逐漸過渡到半流飲食、普食，囑患者少量多餐，以營養(yǎng)豐富、粗纖維飲食為主，禁食辛辣刺激性食物。保持大便通暢，如發(fā)生便秘可配合服用緩瀉劑，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水。

引流管護(hù)理。術(shù)后留置管道較多，其中輸尿管支架管左右各1根，貯尿囊造瘺管1根，具有活瓣功能的三腔氣囊導(dǎo)尿管1根，盆腔負(fù)壓引流管1根。因此，在護(hù)理中應(yīng)準(zhǔn)確標(biāo)明各種引流管的名稱，有序地排放并固定于床邊最低位以免脫出，嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄各引流管的引流量和引流液的顏色，并注意各引流管的通暢情況。①輸尿管支架管的護(hù)理：左、右輸尿管支架引流管分別將左、右腎的尿液排出體外，以防吻合口水腫而造成尿引流不暢、漏尿等。此外，通過記量尿液可了解腎功能的情況。因此，護(hù)理中要防止支架管脫落，且支架管較細(xì)，易被組織塊、血塊等堵塞，故要觀察其通暢情況，如果出現(xiàn)引流不暢，必須在無菌操作下用生理鹽水沖洗，每次沖洗液不超過5～10mL，用力不宜過大以防逆流。同時(shí)記錄好經(jīng)支架管引流的腎盂尿量。②貯尿囊造瘺管和導(dǎo)尿管的護(hù)理：貯尿囊造瘺管主要引流貯尿囊內(nèi)少量尿液及腸粘膜分泌的粘液，留置尿管的目的是促使新膀胱與尿道吻合口愈合。周玉虹等［6］研究回腸代膀胱內(nèi)腸黏液的分泌量從術(shù)后第3 天開始逐漸上升，至術(shù)后第7天達(dá)到高峰，后逐漸下降。因而術(shù)后第3天開始每天用5%碳酸氫鈉125 mL和生理鹽水500 mL從導(dǎo)尿管低壓沖洗儲(chǔ)尿囊，防止貯尿囊分泌的腸黏液阻塞導(dǎo)尿管。要定時(shí)擠壓代膀胱造瘺管，并且每日更換尿袋，用碘伏消毒尿道口及導(dǎo)尿管2次，以防逆行感染。如無漏尿等特殊情況，一般在術(shù)后3周左右拔除導(dǎo)尿管。③盆腔負(fù)壓引流管的護(hù)理：盆腔引流管主要引流盆腔的滲血滲液，在護(hù)理中通過觀察負(fù)壓引流管的引流物顏色和引流量可以判斷病情的變化，若引流物顏色變紅甚至有血凝塊，提示有出血的可能，若引流物突然增加則提示有漏尿的可能。盆腔引流管要經(jīng)常擠壓，保持通暢，防止引流管扭曲造成逆行感染，及時(shí)觀察并記錄引流液量、色、質(zhì)的變化。若無明顯滲出，術(shù)后4～6天左右即可拔除此管。

新膀胱功能鍛煉?；啬c形成的新膀胱不具備收縮功能，又缺乏原膀胱的敏銳感，故術(shù)后往往無尿急感，因此要對患者進(jìn)行儲(chǔ)尿和排尿的訓(xùn)練。①在準(zhǔn)備拔除導(dǎo)尿管前3天左右間斷夾閉導(dǎo)尿管，每隔1～3h左右開放1次，以增加貯尿囊的順應(yīng)性。每次放尿前輕壓膀胱區(qū)，讓患者先忍尿，然后放尿，使其對新膀胱逐漸形成充盈感。②盆底肌肉訓(xùn)練，收縮會(huì)陰及肛門括約肌肌肉10～20次，每次維持10s，以增強(qiáng)尿道外括約肌的收縮功能，提高新膀胱的控尿能力。③排尿習(xí)慣訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者白天多喝水，養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣，如餐前30min、晨起或睡前，一般要求白天2～3h排尿1次，夜間排尿2次，以減少尿失禁的發(fā)生。盡量用蹲位排尿，用手壓下腹部以協(xié)助排尿，減少殘余尿量。

3.3 院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者保持心情愉快，以全新狀態(tài)迎接新的生活。飲食作息要有規(guī)律，禁煙、禁酒，不吃刺激性食物，少吃含氯食物（如醬油、蝦米等）和炸、煎、腌的食物，多吃高維生素和營養(yǎng)豐富的易消化食物，防止大便干燥和便秘，著力改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力。白天多喝水以稀釋尿液，促進(jìn)排尿，夜間少喝水，以保障睡眠。至少要休息3個(gè)月左右，不要?jiǎng)诶?，預(yù)防感冒。指導(dǎo)患者如何護(hù)理造口，觀察造口和排尿的情況，如造口顏色出現(xiàn)紫色或黑色，或發(fā)生尿潴留和泌尿系感染等要及時(shí)來醫(yī)院就診。為患者建立隨訪登記簿，術(shù)后每3～6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查1次，以防止癌腫瘤轉(zhuǎn)移，終身隨診。

4 結(jié) 果

10例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間3.5～5h、平均4.5h；出血量200～750mL、平均450mL，輸血2例，住院時(shí)間18～50天、平均24天；其中1例術(shù)后5天發(fā)生漏尿，1周后治愈。圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)尿道盆腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。

5 體 會(huì)

恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)、完善的護(hù)理準(zhǔn)備是保證手術(shù)治療順利進(jìn)行的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，術(shù)后系統(tǒng)的基礎(chǔ)護(hù)理、有針對性的病情觀察及對各種引流管道的精確護(hù)理是預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生的有力措施，出院前的相關(guān)指導(dǎo)也有助于改善患者的生活質(zhì)量。因此，全面細(xì)致的做好圍手術(shù)期的護(hù)理工作，對手術(shù)的成功及術(shù)后生存質(zhì)量有積極的意義。

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