腦室—腹腔分流術(shù)的護(hù)理調(diào)研及個(gè)人體會(huì)

陳飛燕

（中科院合肥腫瘤醫(yī)院腫瘤八病區(qū)，安徽 合肥 230031）

1893年，Mikulicz[ ]首次將分流管一端插入側(cè)腦室，一端置于皮下，永久性置入患者體內(nèi)用于治療腦積水，到20世紀(jì)70年代，腦室—腹腔分流術(shù)（V-P分流術(shù)）因操作簡(jiǎn)單、適用癥廣、臨床療效明顯的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)兼有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、費(fèi)用低的特點(diǎn)，已成為治療腦積水的常用手段。但是V-P分流術(shù)術(shù)中和術(shù)后的創(chuàng)傷引起一系列并發(fā)癥[1]，影響手術(shù)效果，甚至威脅患者生命。

1 臨床資料

V-P分流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28%[2]。系統(tǒng)、有效的護(hù)理工作能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)饒青梅[3]護(hù)理工作資料：58例V-P分流術(shù)，發(fā)生分流管阻塞9例，感染8例，顱內(nèi)出血僅有1例；浙江的王利群[4]等的護(hù)理大量數(shù)據(jù)表明：51例手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為顱內(nèi)出血（1例）和分流管阻塞（2例）；彭均[5]的護(hù)理記錄：33例手術(shù)，其中僅有9例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，分流管阻塞3例，感染2例，低顱壓綜合征3例，排異反應(yīng)1例。

結(jié)合本院的63例臨床護(hù)理工作，對(duì)V-P分流術(shù)后護(hù)理進(jìn)行了系統(tǒng)性總結(jié)工作，提出了一整套工作建議，并取得了良好的護(hù)理效果，現(xiàn)將V-P分流術(shù)的護(hù)理個(gè)人體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者受到病情影響及心理作用，出現(xiàn)頭痛，惡心，嘔吐等癥狀，同時(shí)伴有焦慮、抑郁等不良情緒[6]。針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題，可以通過(guò)文字、圖片、視頻等方式交流，并介紹最近同類(lèi)手術(shù)成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的手術(shù)信心，使患者保持良好的術(shù)前心態(tài)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前進(jìn)行CT和MRI有助于了解腦室擴(kuò)大的程度，推斷梗阻的部位和判斷腦積水病因[7]；術(shù)前常規(guī)剃頭、備皮（范圍包括頭部、頸部、胸部以及腹部），尤其注意頭、頸、臍部清潔特殊護(hù)理；術(shù)前8—10h禁食禁水，術(shù)前1小時(shí)靜脈滴注抗生素組液、術(shù)前30min魯米那0.1g肌注。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

患者術(shù)后絕對(duì)臥床，全麻未清醒者采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，待患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)后，抬高床頭15-30度以促進(jìn)引流液的排出。注意房間通風(fēng)，保持床單清潔干燥，防止褥瘡產(chǎn)生，每日給予皮膚清潔。應(yīng)在肛門(mén)排氣后方可流質(zhì)進(jìn)食。

2.2.2 病情觀察

術(shù)后48h內(nèi)注意觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化以及四肢感覺(jué)活動(dòng)度的改變，警惕術(shù)后顱內(nèi)或腹腔出血。保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧（氧流量2-4L/min），清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽，昏迷病人定時(shí)吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎。同時(shí)還應(yīng)注意觀察頸部和胸部，防止皮下氣腫。

2.2.3 分流管護(hù)理

患者術(shù)后血壓平穩(wěn)后，抬高床頭15-30°，以利于頭部靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血。保持分流管暢通，防止發(fā)生分流管連接處松動(dòng)、滑脫、管道漏液等情況，每天定時(shí)擠壓分流管按壓閥門(mén)1-3次，防止術(shù)中血性液體等阻塞泵及管道[5]。

2.2.4 切口護(hù)理

顱內(nèi)感染是分流手術(shù)最危險(xiǎn)并發(fā)癥之一，一般認(rèn)為是術(shù)野皮膚感染或細(xì)菌穿過(guò)腸壁污染分流管會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)逆行感染[6]。因此，注意觀察切口滲血狀況，保持切口敷料干燥清潔。

2.3 并發(fā)癥的觀察護(hù)理

2.3.1 分流管阻塞

最常見(jiàn)于術(shù)后6個(gè)月，患者臨床表現(xiàn)多為頭痛、嘔吐和嗜睡[7]。當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀，按壓分流管閥門(mén)，原有癥狀不改善或加重，或者按壓后閥門(mén)不復(fù)原，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行分流管檢查。

2.3.2 感染

注意觀察患者切口及分流管下隧道的皮膚狀況。頭部切口感染容易引發(fā)顱內(nèi)感染、腦膜炎，臨床表現(xiàn)為體溫變化（體溫＞40℃，呈持續(xù)性）；腹部切口感染容易引發(fā)腹膜炎、膈下或腹腔膿腫，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹部緊張等癥狀。癥狀出現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行抗炎治療，若病情未有改觀或者加重，應(yīng)按照相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行護(hù)理。

2.3.3 過(guò)度引流

主要是由于引流管選擇不當(dāng)所引起，患者多數(shù)表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等，坐起時(shí)加重。護(hù)理人員和家屬應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，當(dāng)患者不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)放低床頭，采用頭低位或者多量飲水緩解癥狀，防止過(guò)度引流。同時(shí)積極配合醫(yī)生進(jìn)行分流管檢查，必要時(shí)可更換閥門(mén)。

2.3.4 顱內(nèi)出血

顱內(nèi)出血一般出現(xiàn)在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)，主要是由于術(shù)中插管損傷血管或者術(shù)后顱內(nèi)壓下降過(guò)快引起橋靜脈破裂引起的，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐，術(shù)后清醒后，出現(xiàn)嗜睡或者躁動(dòng)，甚至昏迷，患者瞳孔不對(duì)稱(chēng)，對(duì)光反射遲鈍或消失等[ ]。

2.3.5 腹部并發(fā)癥

腹部并發(fā)癥多發(fā)于術(shù)后1—3d，主要是由于腦脊液對(duì)腹膜的刺激所導(dǎo)致，一般表現(xiàn)為消化道癥狀,常見(jiàn)有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，食欲下降等。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)告訴患者病因及相應(yīng)的處理辦法。輕度患者一周左右可以自行恢復(fù)，重度患者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對(duì)癥處理。

2.4 出院宣教

由于患者終生攜帶引流管，出院前，護(hù)理人員應(yīng)將引流管的相關(guān)護(hù)理知識(shí)提前告知患者及家屬；出院后，患者應(yīng)注意休息，保證充足睡眠，增強(qiáng)自身機(jī)體抵抗力。保持平穩(wěn)情緒；術(shù)后飲食宜清淡為主，忌煙酒，少食多餐；定期隨訪復(fù)查，如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙時(shí)，可按壓分流管閥門(mén)，若癥狀未有緩解，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)復(fù)診。

V-P分流術(shù)因其手術(shù)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)以及技術(shù)優(yōu)勢(shì)，已成為治療腦積水的主要手段。術(shù)后并發(fā)癥對(duì)護(hù)理工作提出了新的要求。護(hù)理人員應(yīng)全面了解患者病情，以患者為中心，對(duì)其進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，積極開(kāi)展術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理工作。為患者提供主動(dòng)、細(xì)致、周到的護(hù)理服務(wù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，讓患者在優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)中能夠順利康復(fù)，盡早出院。