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    恙蟲病21例誤診分析

    2015-04-04 13:22:57陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院西安710300
    陜西醫(yī)學(xué)雜志 2015年2期
    關(guān)鍵詞:恙蟲皮損潰瘍

    陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院(西安710300)

    曹睚啡 仇緒武 蔡武全 楊 瑞 曹玉新 陳 鳳

    恙蟲病21例誤診分析

    陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院(西安710300)

    曹睚啡 仇緒武 蔡武全 楊 瑞 曹玉新 陳 鳳

    目的:探討恙蟲病的臨床特點,提高臨床醫(yī)生對恙蟲病的認(rèn)識,減少誤診。方法:回顧性分析21例誤診為其他疾病的恙蟲病患者的臨床資料。結(jié)果:誤診為急性喘息性支氣管炎6例(28.57%),上呼吸道感染5例(23.81%),肺炎4例(19.05%),出血熱4例(19.05%),急性胃炎2例(9.52%)。21例誤診患者中20例(95.24%)存在隱蔽部位焦痂或潰瘍等皮損,根據(jù)患者的典型皮損及實驗室檢查最終被確診為恙蟲病,給予四環(huán)素口服及對癥治療,預(yù)后均良好。結(jié)論:根據(jù)典型皮損及實驗室檢查結(jié)果確診恙蟲病并不困難,但臨床誤診率卻很高;通過對誤診原因的分析采取有效措施,以提高診治水平,降低恙蟲病的誤診率。

    恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒是一種由恙蟲病立克次體引起的急性發(fā)熱性疾病,其通過恙螨幼蟲的叮咬傳染給人類并因此而得名。恙蟲病多發(fā)于日本北方諸島、西南至澳大利亞、東南至南太平洋群島的大三角地區(qū)[1],在我國主要流行于南方地區(qū)。在臨床上,恙蟲病常表現(xiàn)為發(fā)熱[2],皮膚焦痂的存在可以支持診斷,但是存在一定的可變性[2]。由于恙蟲病臨床癥狀無特異性以及常存在較多的并發(fā)癥而極易被誤診,臨床上恙蟲病主要被誤診為上呼吸道感染[3-4],傷寒及支氣管肺炎[3-6]等,從而耽誤治療。本文主要對在我院誤診的21例患者進(jìn)行分析,以期為該病的早期診斷提供幫助。

    臨床資料

    1 一般資料 本組21例,男10例,女11例,年齡16~75歲,平均53.05歲。病程14~25d。所有患者均有野外活動史。

    2 臨床表現(xiàn) 21例患者均有發(fā)熱,體溫38.5℃~39.7℃,平均39.06℃,39℃以上者14例 (66.67% )。21例患者均有頭疼、全身酸痛、疲乏、食欲減退等全身中毒癥狀。焦痂或潰瘍20例(95.24%),皮疹主要分布于非外露部位:其中腋下4例(19.05%)、下肢4例(19.05%)、頸部3例 (14.29%)、腹股溝2例(9.52%)、肩部1例(4.76%)、上肢1例(4.76%)、胸部1例(4.76%)、背部1例(4.76%)、腹部1例(4.76%)、腰部1例(4.76%)、臀部1例(4.76%)。無典型焦痂1例(4.76%)。焦痂或潰瘍面積從0.3cm×0.3cm到2cm×2.5cm不等,一般為單個,2個以上者4例。伴其他皮疹18例(85.71%)。焦痂局部淋巴結(jié)腫大19例(90.48%)。脾腫大11例(52.38%)。肝腫大8例(38.10%)。

    3 實驗室檢查 白細(xì)胞計數(shù)正常12例(57.14%),降低5例(23.81%),升高4例(19.05%);轉(zhuǎn)氨酶升高17例(80.95%);白蛋白降低12例(57.14%);γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高8例(30.10%)。

    4 誤診情況 21例患者中誤診為急性喘息性支氣管炎6例,上呼吸道感染5例,肺炎4例,出血熱4例,急性胃炎2例,所有病例均由我院呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科和其他基層醫(yī)院初診為上述疾病,后由我院皮膚科會診,經(jīng)詢問病史、癥狀體征、詳細(xì)體格檢查及實驗室檢查最終全部確診。

    5 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-9]①發(fā)熱;②焦痂;③淋巴結(jié)增大;④外斐氏試驗效價≥1∶160。具備①+②、①+④、②+④、③+④、①+②+③其中一項均可確診恙蟲病。

    6 治療及結(jié)果 21例患者在確診后均給予四環(huán)素片1.5g,每日分3次口服,療程5~9d,平均7d。同時給予對癥支持治療,21例患者均在2周以內(nèi)痊愈出院。

    討 論

    恙蟲病病原體從恙螨叮咬處侵入人體,先在叮咬局部組織細(xì)胞內(nèi)繁殖,引起局部的皮膚損害,繼而直接或經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液,形成恙蟲病東方體血癥,血流中的病原體侵入血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞內(nèi)生長繁殖,引起全身毒血癥狀和多臟器的病變。恙蟲病的基本病理變化為全身小血管炎、血管周圍炎及單核吞噬細(xì)胞增生。被恙螨叮咬的局部皮膚先有充血、水腫,形成小丘疹,繼成小水皰,水皰中央壞死、出血,形成圓形或橢圓形的黑色痂皮,稱為焦痂。痂皮脫落可呈潰瘍。焦痂或潰瘍附近的淋巴結(jié)腫大顯著,并可伴全身淋巴結(jié)腫大。內(nèi)臟普遍充血,肝脾因充血及單核吞噬細(xì)胞增生而腫大,并可出現(xiàn)局灶性或彌漫性心肌炎、出血性肺炎、間質(zhì)性腎炎及淋巴細(xì)胞性腦膜炎等[5-6]。

    本組被誤診的21例恙蟲病患者癥狀初期均有發(fā)熱,因此發(fā)熱被認(rèn)為是恙蟲病的一個常有特征[7]。故在臨床發(fā)熱病例中,除考慮感染性疾病,恙蟲病也不能忽視。本組21例患者,首診科室為呼吸內(nèi)科、急診內(nèi)科、泌尿科等,隨著病情的發(fā)展,發(fā)現(xiàn)患者皮損出現(xiàn),后經(jīng)皮膚科確診。本組20例(95.24%)患者出現(xiàn)恙蟲病的典型皮損:焦痂或潰瘍。這是因為恙蟲病病原體在叮咬處局部繁殖,致局部出現(xiàn)丘疹,以后發(fā)生潰瘍,潰瘍繼而變?yōu)楹谏桂?,焦痂可見于體表任何部位,多見于腹股溝、肛周、會陰、外生殖器、腋窩及腰背部等隱蔽部位,因此焦痂對恙蟲病診斷最具意義[8]。通過發(fā)現(xiàn)恙蟲病的典型性皮損再輔助實驗室的檢查結(jié)果最終使21例早期診斷為其他疾病的患者得到確診。目前認(rèn)為氯霉素、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物對恙蟲病均有特效[7-8]。本研究的所有患者均采用口服四環(huán)素每天1.5g治療,經(jīng)過5~9d,所有的患者都得到痊愈。這也從側(cè)面證明診斷是成立的。在恙蟲病的流行季節(jié)我們不要盲目的根據(jù)患者的臨床癥狀而過早的下結(jié)論。應(yīng)該仔細(xì)詢問患者病史,如野外生活史等;仔細(xì)體檢,及早發(fā)現(xiàn)可疑的皮損;必要時借助血清學(xué)檢查力爭作出正確的診斷。

    誤診原因分析:①臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識不足。一方面是大多數(shù)低年資醫(yī)師未診治過本病,對本病的臨床特點及診斷缺乏必要的認(rèn)識;另一方面是恙蟲病的流行地主要在我國的南方地區(qū),在北方地區(qū)較少見,所以臨床醫(yī)師對本病沒有高度的敏感性,而造成誤診。②未進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查。恙蟲病的特征性病損在病情發(fā)展中出現(xiàn),且多見于腋窩、腹股溝、會陰等較為隱蔽處。而臨床醫(yī)師對患者體檢欠細(xì)致且不夠全面,對特征性焦痂或潰瘍未予注意,從而造成誤診。③病理變化及臨床表現(xiàn)不典型。一方面,恙蟲病主要病理變化是引起局灶性或彌漫性血管炎,破壞內(nèi)皮細(xì)胞和引起器官系統(tǒng)功能障礙[9-10]。恙蟲病東方體可能會影響肺、心臟、肝臟、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道。目前,在臨床上超過三分之一的恙蟲病患者有胃腸道癥狀[11]。正是由于恙蟲病的病理變化的不典型,以及恙蟲病東方體對各個系統(tǒng)的侵犯廣泛性而造成誤診;另一方面,恙蟲病的特征性病損:焦痂,并不在發(fā)病初期出現(xiàn)以及焦痂出現(xiàn)的位置相對隱蔽,易被忽視,是誤診的重要原因之一。④對病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果未做全面分析。未詢問患者野外活動史,對皮疹的出現(xiàn)及肝脾腫大未做綜合全面的分析,造成誤診。防范恙蟲病誤診的措施:①提高對本病的認(rèn)識,掌握本病的特征性體征及診斷標(biāo)準(zhǔn);②認(rèn)真詢問病史,尤其對于高熱不退、全身出現(xiàn)皮疹且無瘙癢的患者要高度警惕;③臨床醫(yī)師應(yīng)系統(tǒng)全面的進(jìn)行體格檢查;④對輔助檢查結(jié)果應(yīng)做出全面而詳細(xì)的分析;⑤如出現(xiàn)并發(fā)癥而難以確診時,應(yīng)請各科醫(yī)師會診以協(xié)助診斷。

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    (收稿:2014-06-25)

    恙蟲病 發(fā)熱 焦痂 潰瘍 誤診

    R513.2

    A

    10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.039

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