全腔內(nèi)微創(chuàng)法治療創(chuàng)傷后下肢深靜脈血栓形成

解遠(yuǎn)峰，趙堂海，郭明金，張 杰，曲麗媛

生活中創(chuàng)傷及軍訓(xùn)傷后下肢深靜脈血栓形成 （DVT）較常見，藥物治療易導(dǎo)致血栓后遺癥，影響生活質(zhì)量和部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，故近年來主張手術(shù)或介入方法治療［1］。筆者所在科室以往主要采用經(jīng)患側(cè)切開顯露股靜脈，再介入操作的雜交手術(shù)，取得較好臨床療效［2］，但存在創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、術(shù)后深靜脈瓣膜功能不全的缺點(diǎn)。2010年1月—2014年1月，筆者所在醫(yī)院采用新型全腔內(nèi)微創(chuàng)法治療下肢深靜脈血栓，即經(jīng)健側(cè)穿刺置入溶栓導(dǎo)管溶栓、二期進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架置入，此法克服了以往方法的缺點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用全腔內(nèi)微創(chuàng)法治療DVT患者92例92肢體，其中軍人12例。男59例，女33例；年齡25～82歲，平均52.3歲；均有創(chuàng)傷史或軍事訓(xùn)練傷史，血栓形成時(shí)間1～30 d。全部患者均存在下肢腫脹、淺靜脈曲張、行走困難，喪失勞動(dòng)力或戰(zhàn)斗力，經(jīng)下肢順行深靜脈造影及彩超檢查證實(shí)為下肢深靜脈血栓形成。

1.2 治療方法 局部麻醉，在DSA透視下行介入操作，經(jīng)健側(cè)穿刺股靜脈，導(dǎo)入臨時(shí)性濾器，釋放于L2～3椎體。在Cordis 5F C2導(dǎo)管的配合下將導(dǎo)絲翻山置入患側(cè)髂總靜脈內(nèi)，2.6 m超滑導(dǎo)絲配合椎動(dòng)脈導(dǎo)管置入腘靜脈遠(yuǎn)端。置入5F 50 cm UNIFUSE溶栓導(dǎo)管，遠(yuǎn)端置于脛后靜脈內(nèi)，近端位于股淺靜脈，20 WU尿激酶經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖注射入血栓內(nèi)，術(shù)畢，一般手術(shù)時(shí)長(zhǎng)30 min左右。術(shù)后注射用尿激酶20 WU微泵注入1次/12 h；肝素鈉注射液 6250 U微泵注入 1次/12 h；術(shù)后2 d絕大多數(shù)患者癥狀明顯改善，然后到DSA室進(jìn)行造影，患者血栓均大部分溶解，若患側(cè)髂靜脈無嚴(yán)重狹窄，即可拔除溶栓導(dǎo)管，若發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重髂靜脈狹窄，再進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)。術(shù)后可下地活動(dòng)，給予靜脈滴注抗凝、溶栓藥物1周出院。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①近期療效：根據(jù)患者腫脹、疼痛、雙側(cè)下肢周徑差程度分為治愈（無腫脹及疼痛、周徑差2 cm以內(nèi)）、好轉(zhuǎn)（輕度腫脹，無疼痛，周徑差 2～5 cm）、無改善（仍腫脹疼痛、周徑差＞5 cm）；②遠(yuǎn)期療效：主要根據(jù)患者生存質(zhì)量評(píng)判為好（不用穿血管彈力襪可正常下地行動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間行走無腫脹，完全恢復(fù)勞動(dòng)能力）、中（需穿血管彈力襪下地活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間行走后下肢腫脹，休息后好轉(zhuǎn)，恢復(fù)中等體力勞動(dòng)）、差（雖穿血管彈力襪仍存在下肢腫脹，不能長(zhǎng)時(shí)間行走，可進(jìn)行輕體力勞動(dòng)）。

2 結(jié) 果

2.1 療效 全腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)組92例均手術(shù)成功，無一例切開顯露，無一例手術(shù)死亡及肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生，有17例（18.4%）患者僅行溶栓治療，造影后發(fā)現(xiàn)療效滿意后即拔除溶栓導(dǎo)管，另外 75 例（81.6%）行二期手術(shù)，其中有 63 例（84.0%）放置了髂靜脈支架。患者術(shù)后2 d拔管后即可下地活動(dòng)，一般于術(shù)后1周出院。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為1個(gè)月至3年。無一例復(fù)發(fā)。92例患者共治愈75例（81.5%），好轉(zhuǎn)17 例（18.5%），無改善 0 例。 患者生存質(zhì)量 78 例（84.8%）為好，生存質(zhì)量中等14例（15.2%），差0例，遠(yuǎn)近期療效均滿意。本組手術(shù)雖然大多數(shù)進(jìn)行了分期手術(shù)，但手術(shù)時(shí)間平均僅 1.2 h，遠(yuǎn)低于以前雜交手術(shù)的 2～3 h，術(shù)中無疼痛，無出血，恢復(fù)快，本組患者術(shù)后回訪均表示，這種全腔內(nèi)微創(chuàng)法僅穿刺了一針而已，易于接受。

2.2 并發(fā)癥 早期個(gè)別患者出現(xiàn)溶栓導(dǎo)管脫落，以后改進(jìn)了固定方法后未再出現(xiàn)；有2例患者濾器上發(fā)現(xiàn)有大塊血栓，經(jīng)將溶栓導(dǎo)管置于濾器下方局部溶栓后消失。

3 討 論

3.1 平戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷后DVT較常見 平時(shí)生活中創(chuàng)傷發(fā)生后一般臥床時(shí)間較長(zhǎng)，由于人們?nèi)狈︻A(yù)防DVT的知識(shí)，下肢肌肉活動(dòng)很少，同時(shí)由于食譜改變，患高血脂、易栓癥患者明顯增多，所以創(chuàng)傷后下肢出現(xiàn)深靜脈血栓較常見。部隊(duì)由于各種訓(xùn)練或軍事行動(dòng)，出現(xiàn)DVT也較多［3］。本組患者中12例軍人，約占13.0%。過去DVT的治療多采用外周藥物溶栓治療，易導(dǎo)致血栓后遺癥，影響生活質(zhì)量和部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，所以找到合理高效治療DVT的方法對(duì)提高患者生活質(zhì)量和部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力有較大意義。

3.2 置管溶栓與單純外周溶栓比較 本組患者絕大多數(shù)置管溶栓2 d后癥狀明顯改善，患肢腓腸肌張力降低，造影后發(fā)現(xiàn)血栓基本溶解，這和以往單純外周溶栓相比療效有顯著不同，究其原因有三個(gè)方面，其一為藥物直接作用于血栓，溶栓導(dǎo)管可將藥物均勻注入遠(yuǎn)近端血栓內(nèi)，這是以往外周溶栓難以做到的；其二為溶栓導(dǎo)管注藥的機(jī)械振動(dòng)作用：經(jīng)微量泵注藥過程中，溶栓導(dǎo)管在血管內(nèi)會(huì)輕微振動(dòng)，有利于血栓溶解；其三為使用溶栓導(dǎo)管可以24 h持續(xù)勻速注入溶栓藥物，可最大程度發(fā)揮溶栓藥物作用，克服外周溶栓時(shí)間斷及給予而藥效中斷現(xiàn)象［4］。

3.3 全腔內(nèi)微創(chuàng)法與單純置管溶栓比較 有作者報(bào)道僅行單純置管溶栓治療DVT，未進(jìn)行二期操作，較單純藥物溶栓取得較好療效［5］。筆者根據(jù)大量DVT患者造影結(jié)果分析出，絕大多數(shù)DVT患者發(fā)病前均有髂靜脈嚴(yán)重狹窄［6］，如果僅行單純置管溶栓治療難以達(dá)到理想療效，且易復(fù)發(fā)，故一直將骼靜脈通暢作為手術(shù)成功的關(guān)鍵指標(biāo)。本組中有75例（81.6%）行二期手術(shù)，其中有 63 例（84.0%）放置了髂靜脈支架，亦說明二期手術(shù)是必要的。二期操作是在第一次穿刺留置管的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并不增加患者痛苦，可確保患者遠(yuǎn)近期療效。

3.4 全腔內(nèi)微創(chuàng)法與以往雜交術(shù)比較 以往筆者主要采用經(jīng)患側(cè)切開顯露股靜脈，再進(jìn)行取栓、球囊擴(kuò)張并支架置入的半開放、半介入方法，亦稱雜交術(shù)，臨床療效較好，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、術(shù)后深靜脈瓣膜功能不全的缺點(diǎn)。本文中方法全部為腔內(nèi)治療，局麻即可，僅需健側(cè)穿刺一次即可，真正做到微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，較以往雜交手術(shù)平均減少1.5 h以上，以往雜交法不但健側(cè)要穿刺放置腔靜脈濾器，患側(cè)還需切開顯露，術(shù)畢再縫合，術(shù)后需臥床7 d左右，此新法患者無痛苦，且無大出血死亡危險(xiǎn)，術(shù)后2 d即可下地活動(dòng)，明顯減輕患者及其家屬負(fù)擔(dān)，因無切口瘢痕影響，且無取栓對(duì)靜脈瓣膜的破壞［7］，患者術(shù)后生存質(zhì)量較高，文中12例軍人均全部恢復(fù)戰(zhàn)斗力，對(duì)于保障部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力有重大意義。從本組資料看出，患者近期及遠(yuǎn)期療效均滿意，具有微創(chuàng)、安全、高效的特點(diǎn)，有望成為DVT的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

3.5 全腔內(nèi)微創(chuàng)法的缺點(diǎn) 該法需用血管外科醫(yī)師熟練掌握介入材料及方法，尤其如何將導(dǎo)絲翻山逆行進(jìn)入患側(cè)髂靜脈，需要較高的手術(shù)技巧［8］，一般基層醫(yī)院較難開展，另外需二次手術(shù)，費(fèi)用較高，隨著介入材料的全面國(guó)產(chǎn)化，費(fèi)用方面有望大幅降低，此術(shù)式即可全面開展。

［1］金海將.下肢深靜脈血栓形成溶栓治療的現(xiàn)狀與展望［J］.外科理論與實(shí)踐，2010，15（3）：317.

［2］趙堂海，于永山，解遠(yuǎn)峰，等.急性下肢深靜脈血栓形成的介入治療［J］.中華普通外科雜志，2006，21（2）：148.

［3］趙堂海，于永山，解遠(yuǎn)峰，等.64例軍事訓(xùn)練傷導(dǎo)致下肢深靜脈血栓調(diào)查［J］.解放軍預(yù)防雜志，2009，27（5）：377.

［4］ Enden T，Sandvik L，Kl w NE，et al.Catheter－directed thrombolysis in acute iliofemoral deep venous thrombosis－the CaVent study：rationale and design of a multicenter，randomized，controlled，clinical trial［J］.Am Heart J，2007，154（5）：808.

［5］靖立新，鄭文菊，劉雅芹，等.下肢深靜脈血栓留置導(dǎo)管溶栓術(shù)的臨床研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2009，18（1）：32.

［6］解遠(yuǎn)峰，于永山，趙堂海，等.下肢深靜脈血栓形成介入術(shù)中造影結(jié)果分析［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2006，23（1）：51.

［7］ Sillesen H，Just S，Jorgensen M，et al.Catheter－directed thrombolysis for treatment of iliofemoral deep venous thrombosis is durable， preserves venous valve function and may prevent chromic venous insufficiency［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2005，30（5）：556.

［8］趙劉兵，張華東，姚子峰，等.“翻山鞘”技術(shù)在下肢深靜脈血栓形成取栓溶栓中的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（3）：227.