有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術治療高度近視的效果

韓軍軍，王松田，王 潔，趙麗君，田 雨

近年來，有晶狀體眼后房型人工晶狀體（implantable collamer lens，ICL）植入術矯治高度近視在臨床上得到了廣泛的應用，國內(nèi)外已有相關臨床結果證明該手術在矯正屈光不正方面安全有效，具有預測性高、矯正屈光度數(shù)范圍較廣、保留自身調(diào)節(jié)力、術后視覺質(zhì)量高、可逆性、并發(fā)癥少等優(yōu)點［1－4］。本研究旨在通過筆者所在醫(yī)院臨床病例資料的研究，綜合分析ICL植入術對高度近視患者的調(diào)節(jié)功能和視覺質(zhì)量的影響，以期客觀評價ICL植入術矯正高度近視術后患者視功能的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年3月—2012年6月于解放軍91醫(yī)院眼科中心接受ICL植入術的高度近視眼患者43例（86只眼），其中男18例（36只眼），女25例（50只眼），患者均雙眼植入ICL。年齡18～40 歲，平均 （28.5±6.3）歲。 等效球鏡度數(shù)（SE）為－8.00～－18.50 D，平均（－13.86±4.32） D。 病例選擇標準同時滿足以下標準：①年齡≥18歲，≤40歲；②等效球鏡度數(shù)≥6.00 D，≤20.00， 且近 2年度數(shù)穩(wěn)定，變化≤0.50 D/年；③角膜一般情況良好，角膜中央厚度≥450 μm；④角膜內(nèi)皮細胞密度≥2500個/mm2；⑤前房深度≥3.00 mm；⑥暗環(huán)境下瞳孔直徑≤7.0 mm；⑦視網(wǎng)膜無變性灶和干性裂孔；⑧患者依從性優(yōu)，有良好的術后復查意愿；⑨患者理解手術，對該手術知情同意并簽字。病例排除標準：①可疑青光眼，術前平均眼壓＞21 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；②角膜混濁、圓錐角膜、白內(nèi)障、玻璃體變性、葡萄膜炎、視神經(jīng)炎、中心性漿液性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離等眼部疾??；③糖尿病、血凝異常、自身免疫性疾病等全身性疾病。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 視力采用 Snellen視力表檢查UCVA、BSCVA，數(shù)據(jù)以LogMAR統(tǒng)計。在全自動電腦驗光儀（AR－330A，NIDEK）驗光的基礎上再應用主觀綜合檢眼儀（RT－600，NIDEK）進行規(guī)范化的主覺驗光，屈光度數(shù)采用等效球鏡度數(shù)（SE）統(tǒng)計；調(diào)節(jié)功能的檢查包括調(diào)節(jié)近點、調(diào)節(jié)力、調(diào)節(jié)靈活度，各項檢查分別測試3次并記錄平均值；在暗室條件自然瞳孔下應用NIDEK OPD–Scan ARK 1000像差儀檢測瞳孔6 mm區(qū)域的Zernik多項式波前像差均方根值 （RMS）； 應用美國 Vector－Vision CSV－1000對比敏感度儀檢測自然光和眩光狀態(tài)下的對比敏感度（LogCS）。

1.2.2 手術方法 術前 1周或 2周在 10：30點和01：30點位常規(guī)行激光虹膜周邊切除術（Nd：YAG），切孔直徑≥0.5 mm，并應用 0.3%普拉洛芬滴眼液局部滴眼。術前1 h使用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。手術在4%鹽酸奧布卡因表面麻醉下進行。手術由同一醫(yī)師完成，采用瑞士STAAR公司第四代有晶狀體眼后房型人工晶狀體（STAAR Surgical AG CH－2560 Nidau，Switzerland ICL V4）。手術開始前，在顯微鏡下先將ICL裝入專用注射管內(nèi)，正面朝上，確定定位孔，使用ICL專用鑷夾住ICL最后的區(qū)域向前推入注射管，推進時觀察ICL前緣與注射管中心線垂直。將注射管卡入推注器內(nèi)，浸入BSS液備用?；颊呷∑脚P位，術者坐于患者顳側，使用3.0 mm角膜穿刺刀在顳側完成能夠自閉的透明角膜隧道切口，前房內(nèi)注入黏彈劑后，在角膜隧道切口兩側約40°位置完成2個寬度約0.7 mm的輔助側切口，然后將ICL緩慢地推入前房虹膜平面，待其自然展開。通過ICL前表面的標志來確定方位，保證ICL的正確位置。在ICL上面注入黏彈劑，使其與角膜內(nèi)皮之間保持足夠的操作空間。然后通過輔助側切口使用特殊的調(diào)整鉤將ICL的4個襻植入后房。充分沖洗前房黏彈劑，確認ICL位置正確并居中后，用灌注液充分沖洗前房黏彈劑，并用1%卡米可林注射液縮瞳。術后局部應用妥布霉素地塞米松滴眼液，并用眼罩遮蓋術眼。

1.2.3 術后隨訪 術后 1 周及 1、3、6、12 個月復查UCVA、BCVA、SE、調(diào)節(jié)近點、調(diào)節(jié)力、調(diào)節(jié)靈活度。對比敏感度及波前像差的復查在術后3、6、12個月進行。

1.3 統(tǒng)計學方法 對數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)采用±s表示，對數(shù)據(jù)采用單因素（ANOVA）方差分析，多個樣本均數(shù)兩兩之間的全面比較采用 Dunnett－t檢驗，P＜0.05 定為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有高度近視患者均成功植入后房型人工晶狀體（ICL），手術過程順利，術中無并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪期間均未出現(xiàn)高眼壓癥、繼發(fā)性青光眼、角膜內(nèi)皮失代償、瞳孔變形、虹膜色素播散、白內(nèi)障、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、虹膜睫狀體炎等并發(fā)癥。

2.1 屈光效果 與術前相比，術后各復查階段的UCVA、BCVA 顯著提高（P＜0.01），且術后隨訪期間UCVA、BCVA有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 術前 SE 為－8.00～－18.50 D，平均為（－13.86±4.32）D。與術前相比，術后各復查階段的SE顯著降低（P＜0.001），術后各復查階段的 SE 相互比較，差異無統(tǒng)計學意義 （表1）。術后12個月，分別有90.7%（78 眼）和 54.6%（47 眼）的 UCVA（Snellen 視力表）≥0.5、0.8， 術后 12 個月，74.4%（64 眼）的BCVA比術前提高≥1行，分別有91.8%（79眼）和56.9%（49 眼）的實際等效球鏡度數(shù)（SE）穩(wěn)定在預期的±1.00 D、±0.50 D 之內(nèi)。

2.2 調(diào)節(jié)功能

2.2.1 調(diào)節(jié)近點 術后各復查階段調(diào)節(jié)近點較術前明顯遠移 （P＜0.05）。 術后1周與1個月之間，及3、6、12 個月之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3、6、12個月患者的調(diào)節(jié)近點較術后1周和1個月明顯拉近（P＜0.05）。 見表 2。

2.2.2 調(diào)節(jié)力 術前患者的調(diào)節(jié)力為 0.75～3.50 D，平均為（2.15±1.01） D；與術后 1 周 0.75～4.00 D，平均（2.08±1.17） D、1 個月 0.75～4.25 D，平均（2.20±1.33）D 相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與術后 3個月 2.25～6.50 D，平均（4.75±1.56）D、6 個月 2.50～6.50 D，平均（4.79±1.78） D、12 個月 2.50～6.75 D，平均 （4.87±1.53） D 相比差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05；表 2）；術后 1 周與術后 1、3、6、12 個月之間差異無統(tǒng)計學意義，其余術后各復查階段之間相互比較均有統(tǒng)計學意義上的差異（P＜0.05）。術后3個月后患者的調(diào)節(jié)力較術前顯著提高。

2.2.3 調(diào)節(jié)靈活度 術后各復查階段的調(diào)節(jié)靈活度與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后各復查階段之間相互比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 見表 2。

2.3 波前像差 術后3個月的總體波前像差、總體高階相差、球差、三葉草差較術前明顯降低 （t＝26.58，P＜0.001；t＝5.91，P＜0.001；t＝7.92，P＜0.001；t＝11.27，P＜0.001），而慧差、四葉草差術前與術后 3m相比無統(tǒng)計學差異 （t＝0.848，P＝0.398）； 在各像差下，術后復查期間無明顯變化（P＞0.05）。 見表 3。

2.4 對比敏感度及眩光敏感度 在自然光下，術后3個月各空間頻率的對比敏感度與術前比較均有不同程度地提高，特別是在高頻區(qū)域（12和18 cd），差異均具有統(tǒng)計學意義 （t＝2.78，P＝0.026；t＝2.08，P＝0.039；t＝12.90，P＜0.001；t＝9.76，P＜0.001）。 在眩光狀態(tài)下，術后3個月各空間頻率的眩光敏感度與術前比較均顯著提高 （t＝4.12，P＜0.001；t＝4.36，P＜0.001；t＝10.47，P＜0.001；t＝4.82，P＜0.001；表 4、5）。 術后各復查階段無顯著變化（P＞0.05，表 4、5）。

3 討 論

隨著醫(yī)療科學的進步，屈光手術方式、方法的逐漸完善和進步，近視眼患者對屈光手術的要求也越來越高。針對不同的患者選擇不同的、合適的屈光手術成為發(fā)展方向。目前，對于中低度近視且角膜情況良好的患者來說，角膜屈光手術矯正近視是主要方法，具有術后恢復快，療效顯著等優(yōu)點。然而高度近視患者因為存在屈光度數(shù)高、角膜相對較薄及術后可能出現(xiàn)視覺質(zhì)量差、屈光回退及圓錐角膜等因素，不適合行LASIK等角膜屈光手術。然而ICL植入術則克服了這些問題。為了滿足現(xiàn)代日常生活的需求，對于接受有晶狀體眼后房型人工晶狀體（ICL）植入術的高度近視患者不僅對術后遠視力有較高的要求，閱讀看報等近距離視物也要求看得清晰、舒服。因此ICL植入術對術眼調(diào)節(jié)功能和視覺質(zhì)量的影響值得關注。

術后UCVA、BSCVA是評價屈光手術有效性的重要指標。本文結果顯示術后各復查階段的UCVA、BSCVA較術前顯著提高。術后12個月，90.7%（78眼） 和 54.6%（47 眼）UCVA 分別≥0.5、0.8， 并有74.4%（64眼）的BSCVA比術前提高≥1行。有報道認為ICL可消除了佩戴框架眼鏡所引起的小視效應和球鏡像差，提高了術后UCVA和BSCVA［5］。術后 12 個月有 91.8%（79 眼）和 56.9%（49 眼）的 SE分別穩(wěn)定在預期的±1.00 D、±0.50 D 之內(nèi)。結果與文獻［6，7］結果相似。

表1 86只高度近視眼ICL植入前后UCVA、BCVA和SE（±s）

表1 86只高度近視眼ICL植入前后UCVA、BCVA和SE（±s）

注：采用 ANOVA 方差分析；與術前相比，＊P＜0.05

術前F P 1周 1個月 3個月 6個月 12個月術后UCVA（LogMAR） 1.19±0.31 0.23±0.17＊ 0.23±0.22＊ 0.22±0.20＊ 0.21±0.19＊ 0.22±0.18＊ 61.88 ＜0.001 BCVA（LogMAR） 0.31±0.25 0.10±0.13＊ 0.10±0.15＊ 0.10±0.14＊ 0.09±0.14＊ 0.09±0.16＊ 10.07 0.008 SE（D） －13.86±4.32 －0.62±0.87＊ －0.71±1.13＊ －0.65±1.09＊ －0.68±0.74＊ －0.72±0.94＊ 27.99 ＜0.001

表2 86只高度近視眼手術前后的調(diào)節(jié)功能（±s）

表2 86只高度近視眼手術前后的調(diào)節(jié)功能（±s）

注：采用 ANOVA 方差分析；與術前相比，＊P＜0.05

術前F P 1周 1個月 3個月 6個月 12個月術后調(diào)節(jié)近點（cm） 10.02±1.92 14.28±3.59＊ 13.96±2.37＊ 12.19±2.91＊ 12.03＋3.18＊ 11.94±2.78＊ 8.10 0.013調(diào)節(jié)力（D） 2.15±1.01 2.08±1.17 2.20±1.33 4.75±1.56＊ 4.79±1.78＊ 4.87±1.53＊ 5.17 0.356調(diào)節(jié)靈活度（cpm） 9.50±2.00 9.34±1.70 9.52±1.86 9.63±1.76 9.47±1.82 9.51±1.73 1.37 0.397

表3 86只高度近視眼手術前后的波前像差（±s）

表3 86只高度近視眼手術前后的波前像差（±s）

注：采用方差分析；與術前相比，＊P＜0.05

總波前像差 總高階像差 球差 慧差 三葉草差 四葉草差術前 11.613±2.462 0.725±0.156 0.263±0.098 0.316±0.052 0.347±0.086 0.256±0.074術后 3 個月 3.327±1.516＊ 0.540±0.245＊ 0.157±0.076＊ 0.313±0.040 0.190±0.096＊ 0.264±0.068術后 6 個月 3.309±1.697＊ 0.532±0.172＊ 0.161±0.053＊ 0.306±0.079 0.186±0.073＊ 0.257±0.088術后 12 個月 3.312±1.573＊ 0.528±0.183＊ 0.157±0.061＊ 0.309±0.086 0.192±0.092＊ 0.260±0.073 F 76.08 6.86 6.27 2.16 10.53 1.87 P＜0.001 0.019 0.023 0.197 0.007 0.249

表4 86只高度近視眼手術前后的對比敏感度（±s）

表4 86只高度近視眼手術前后的對比敏感度（±s）

注：采用方差分析；與術前相比，＊P＜0.05

術前 3個月 6個月 12個月3cd 1.5284±0.20 1.7542±0.17 1.7652±0.21 1.7496±0.19 5.83 0.028 6cd 1.6038±0.43 1.7141±0.24 1.7068±0.20 1.7163±0.21 4.63 0.045 12cd 1.1154±0.11 1.4452±0.21 1.4613±0.25 1.4576±018 8.76 0.011 18cd 0.6014±0.17 0.9285±0.26 0.8972±0.28 0.9100±0.27 9.57 0.009術后F P

表5 86只高度近視眼手術前后的眩光對比敏感度（±s）

表5 86只高度近視眼手術前后的眩光對比敏感度（±s）

注：采用方差分析；與術前相比，＊P＜0.05

3個月 6個月 12個月3cd 1.3162±0.21 1.4900±0.33 1.4718±0.42 1.5011±0.36 5.48 0.031 6cd 1.3392±0.25 1.4928±0.21 1.5012±0.22 1.4876±0.27 4.53 0.047 12cd 0.8764±0.41 1.4241±0.26 1.4195±0.13 1.4166±0.29 55.46 ＜0.001 18cd 0.5130±0.42 0.7645±0.24 0.7583±0.15 0.7617±0.23 7.52 0.016 cd 術前 術后F P

由于該手術在眼內(nèi)進行，ICL的植入改變了眼球屈光系統(tǒng)的主點位置且人工晶狀體的4個襻放入睫狀溝內(nèi)，根據(jù)Helmholtz理論，眼睛的調(diào)節(jié)功能是由睫狀肌、晶狀體懸韌帶及具有彈性的晶狀體相互協(xié)同完成的，因此術后術眼的調(diào)節(jié)功能會有一定的變化。本文結果顯示，術后患者的調(diào)節(jié)近點較術前明顯遠移，即調(diào)節(jié)幅度下降。術后1周和1個月時調(diào)節(jié)近點距離最遠，術后3、6、12個月調(diào)節(jié)近點距離又開始逐漸拉近。其原因可能為患眼長期視遠模糊導致調(diào)節(jié)儲備功能不足，在術后有效的調(diào)節(jié)刺激下，使睫狀肌的收縮能力得到一定的增強但仍無法恢復到術前水平；因此術后近距離工作可能會出現(xiàn)眼部不適、視物模糊等癥狀。由于高度近視眼患者睫狀肌組織學上存在一定程度的異常，環(huán)形肌發(fā)育不良或者由于長期廢用或少用，可導致其退行性改變和收縮功能下降［8］。本文結果顯示，術后1周和1個月的調(diào)節(jié)力與術前無明顯差異，但在術后之后有了明顯提高，提示ICL植入術矯正的高度近視患者在術后日常生活工作中近視標的反復刺激下，增強睫狀肌的收縮能力。調(diào)節(jié)靈活度是指在調(diào)節(jié)刺激的不同水平下所做出的調(diào)節(jié)反應速度。其下降后典型的癥狀就是視近物后出現(xiàn)暫時性遠視力模糊或者視遠物后出現(xiàn)暫時性近視力模糊。本文結果表明ICL植入術對調(diào)節(jié)靈活度無明顯影響。

眼球屈光系統(tǒng)的實際波面和理想波面之間的偏差構成波前像差，用以衡量光學系統(tǒng)的成像質(zhì)量。一般認為正常人眼角膜像差為正值，而晶狀體像差若與角膜像差相匹配，視網(wǎng)膜像質(zhì)好。若植入消除像差的人工晶狀體，由于角膜像差和晶狀體像差相互匹配，即可獲得優(yōu)良的視網(wǎng)膜像質(zhì)［9］。理論上講，正常條件下角膜的球差是正值，而ICL的設計球差是負值，正好互相匹配，使得全眼的球差降低［10］。本研究顯示ICL植入術后全眼總波前像差、球差、三葉草差降低，而慧差、四葉草差無明顯變化。ICL植入術后新建立的屈光系統(tǒng)在視網(wǎng)膜上成像的質(zhì)量較術前明顯改善。這和ICL植入術沒有改變角膜完整性，并且眼內(nèi)人工晶狀體對視網(wǎng)膜成像的放大倍數(shù)增加有關［9］。

對比敏感度經(jīng)常被用來評價屈光手術后術眼的視覺質(zhì)量［11］。在本研究中發(fā)現(xiàn)，高度近視眼患者的對比敏感度顯著低于正常水平，ICL植入術后對比敏感度明顯上升，接近正常人眼對比敏感度水平。畢宏生等報道，有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后6個月時，高、中、低各頻段對比敏感度和眩光敏感度均較術前明顯提高［12］。 Jimellez 等［13］報道的ICL植入術后各頻段對比敏感度和術前比較均提高。Igarashi等對ICL手術前后對比敏感度進行比較，發(fā)現(xiàn)高頻區(qū)域的對比敏感度在ICL術后顯著上升［3］。有學者研究認為ICL植入術后對比敏感度的提高與手術保留了角膜橢球形形狀有很大關系，角膜完整性及其表面曲率的改變會導致像差增加，后者引起的視覺離焦現(xiàn)象可直接影響中、高頻的對比敏感度［14，15］。

綜上所述，ICL植入術是一種安全、有效且可預測性及穩(wěn)定性高的矯正高度近視的方法，為高度近視眼患者帶來優(yōu)質(zhì)的視覺質(zhì)量。本研究隨訪時間有限，因此還需要通過延長隨訪時間及增加樣本量等措施，對手術的遠期安全性及療效進行進一步觀察。

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