惡性腫瘤的姑息治療＊

時延龍，王 茜，畢經旺

現代社會，惡性腫瘤患者越來越多，大多數患者確診已屬中晚期，并且出現各種并發(fā)癥，所以姑息治療在惡性腫瘤綜合治療中至關重要。隨著對腫瘤認識的不斷深入，緩解率和生存期已不再是抗腫瘤療效評價的唯一指標，以提高患者及其家屬的生活質量作為目標的姑息治療越來越得到人們的重視，另外患者對生命質量要求的提高，也使得姑息治療在惡性腫瘤綜合治療中的地位越來越重要。

1 姑息治療的定義、目的及人群

姑息治療是指對于那些嚴重威脅生命的疾病，改善患者及其家屬生活質量的治療方法，通過明確診斷、正確評估及合理治療（包括姑息性手術和藥物等的治療）來達到緩解患者的疼痛和解決其他軀體、社會、心理及精神等各種問題的治療措施。

姑息治療的目的是提高癌患者生活質量，幫助患者及家屬面對威脅生命疾病相關的各種困難和打擊［1］，幫助患者積極地生活直至病死。改善癌患者的疼痛及軀體、社會、心理等其他不適癥狀，從而減輕患者的軀體痛苦和心理負擔［2］。

姑息治療不僅能體現對患者的人文關懷，更能夠體現醫(yī)師的綜合能力。姑息治療主要針對三種人群進行：①中晚期癌患者，特別是合并疼痛的患者，在確診癌時約有25%患者有疼痛，在治療過程中約有50%，在Ⅳ期癌患者中則有75%，疼痛是晚期癌患者最常見的癥狀，但卻是能摧毀人意志的癥狀，影響患者的生活質量，增加心理上的痛苦［3］；②癌患者的家屬，面對病重或即將失去生命的親人，要承受來自經濟、社會輿論、軀體和心理等各方面的痛苦；③醫(yī)護人員每天與癌患者相處，面對晚期患者治療的束手無策，對患者疼痛、納差、失眠癥狀不能有效去除，都給他們造成了心理和精神道義上的壓力。

2 姑息治療的范疇

惡性腫瘤姑息治療的范疇最早僅僅對一些無法行抗腫瘤治療的晚期腫瘤患者進行對癥支持治療、護理［4］。近年來，隨著醫(yī)療水平的迅猛發(fā)展，惡性腫瘤患者生存期在不斷延長，他們晚期的生活質量越來越受到關注。醫(yī)師對姑息治療的認識不斷深入，使其范疇在不斷拓展，同時也帶來了治療模式的改變，使得姑息治療在惡性腫瘤患者治療過程中的地位愈發(fā)重要。

現階段姑息治療的范疇主要包括：①控制疼痛［5］；②預防、診斷、評估和治療伴隨癥狀（尤其是各種腫瘤急癥）或抗腫瘤治療所致的不良反應［6］；③預防和治療其他非腫瘤性疾病［7］；④心理疏導和護理［8］；⑤末期惡性腫瘤患者的臨終關懷［9］；⑥姑息治療領域相關科研及宣傳教育，特別在循證醫(yī)學方面的研究。

3 姑息治療的實施手段

3.1 姑息性手術 惡性腫瘤發(fā)展到晚期時往往無法行根治手術，但為了改善患者癥狀，緩解其痛苦，可進行姑息性手術。如姑息性腫瘤切除術、造瘺術、支架置入等。值得注意的是姑息性手術必須嚴格掌握其適應證。

3.2 姑息性化療 目前姑息性化療在中晚期惡性腫瘤患者治療中的應用還存在爭議。然而最近有報道稱，一般情況較好的晚期非小細胞肺癌患者較早接受姑息性化療可改善生活質量和心境，生存期也能顯著延長［10］。在進行姑息性化療前應對患者一般情況、腫瘤病理類型及以往化療情況等進行療效評估和不良反應預測［11］。筆者認為，姑息治療應該包括姑息性化療（在疾病早期即應該滲透姑息性化療的觀念）與治愈性治療共同進行，以提高治療效果。

3.3 姑息性放療 姑息性放療是指應用放療方法治療晚期腫瘤或復發(fā)、轉移灶，以達到改善癥狀的目的。姑息性放療常用于緩解腫瘤以及轉移灶所引起的疼痛、咯血、壓迫性梗阻等癥，進而提高患者的生活質量［12］。

4 中醫(yī)藥在姑息治療中的作用

4.1 放、化療增敏 化療及放療是晚期腫瘤患者最常見的治療方法，然而卻經常出現化療藥物耐藥或者放療不敏感的情況，因此放化療增敏劑就可能發(fā)揮其重要作用。1980年高令山［13］報道漢防己甲素有放射增敏作用，隨后越來越多的實驗和臨床研究涉足這個領域。另外有報道稱，免疫治療和通過中醫(yī)藥改善腫瘤組織的供氧和供血，有利于抗腫瘤藥物運輸，進而提高化療療效［14］。

4.2 放、化療解毒 放療部位如果靠近口咽部，常會引起口干等癥狀。許志雄［15］對71例患者運用生脈散加減配合放療，口干、咽干等癥狀明顯改善。很多化療藥物會引起骨髓抑制，比如環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等。如果化療過程中同時服用生脈散，血常規(guī)檢查顯示白細胞、血小板下降程度比對照組要小。另外中醫(yī)學認為化療會對人體陰陽平衡造成影響，特別是腎陰不足。據此，王兆慧［16］臨床應用以滋陰補腎、益氣健脾為治則的扶正防毒湯配合化療，治療晚期肺癌患者，2個月后治療組在化療的耐受性、患者生活質量的改善方面均優(yōu)于對照組。

4.3 誘導腫瘤細胞凋亡，預防腫瘤復發(fā)和轉移 人參對腫瘤的生長有抑制作用已經有明確證據，人參皂甙 Rg3（SPG－Rg3）是其重要的有效作用成分。鄭堅［17］通過對145例胃癌患者的前瞻性研究，發(fā)現健脾中藥組、四君子湯組的胃癌患者肝轉移率和肝轉移灶均數均低于對照組；健脾中藥組的腹膜種植轉移灶均數低于對照組；健脾中藥組的腹水率低于對照組。另外，還有人報道健脾化瘀中藥配合手術能降低肝癌復發(fā)，并能夠減輕治療的不良反應，提高患者的生活質量，延長患者生存期［18］。

5 姑息治療的臨床意義

筆者以非小細胞肺癌為例，來闡述這一問題。非小細胞肺癌患者確診時60%以上已處于中晚期，雖然現在惡性腫瘤的早期診斷和治療技術有了很大提高，但中晚期肺癌仍是不可治愈的，隨著患者身體的每況愈下，絕大多數患者需要進行姑息性治療。Ⅳ期非小細胞肺癌患者如果不經治療，其中位生存期為4～6個月，1年生存率低于10%，第三代化療藥與鉑類制劑的聯合應用能夠將Ⅳ期肺癌患者的1年生存率提高到33%，2年生存率提高到11%［19］。然而，腫瘤細胞的耐藥性及化療藥物的毒副作用，使化療不能持續(xù)進行，總療程最好控制在4～6周期。近期有一項三期臨床試驗提示，化療周期的延長并不能改善患者生存，3～4周期的化療相較6周期以上的化療，其生存率變化不大，但多周期化療的不良反應卻明顯增加［20］。當患者病情進展時，就會采用二線治療。如果二線治療仍然無效或耐藥，疾病進展，患者一般狀況下降，以現在的醫(yī)療水平已經無法提供給患者進一步有效的抗癌治療措施，此時患者及家屬會比當初接到惡性腫瘤診斷時更絕望。因為患者及家屬都非常努力配合醫(yī)師進行治療，但腫瘤的復發(fā)和不可治愈這一情況仍最終擺在他們面前，這時患者更需要得到來自醫(yī)師、護士和社會等全方位的關愛。在治愈性抗腫瘤治療無法再進行時，醫(yī)護人員要幫助患者家屬認識并接受患者的生命將走向盡頭這一事實，已經沒有任何治療措施能夠對抗腫瘤蔓延及轉移，應該采用以減輕疼痛等癥狀為主的姑息治療及臨終關懷，疏導患者減少對疾病和死亡的恐懼，幫助患者平靜而有尊嚴地走完人生最后的旅途。

綜上所述，姑息治療是惡性腫瘤綜合治療的重要組成部分，治愈性治療應與姑息治療同時進行，在治愈性治療期間，姑息治療主要為對癥支持治療，當疾病進展，無法進行治愈性治療時，姑息治療是患者治療的主要內容。另外，姑息醫(yī)學是一門多學科交叉的學科，它并不僅限于惡性腫瘤領域，在其他一些?？频碾y治性、終末期患者中應用也是必要的，如艾滋病患者終末期的治療。姑息治療是一個過程，死亡是生命的一部分，強調重視患者的生活質量，不主張延緩沒有生活質量的生存時間。姑息治療越來越被人們所接受，其地位在難治性疾病的治療中也不斷提高，因此需要普及和開展姑息醫(yī)學專業(yè)教育工作，并進行相關課程教授，進而發(fā)展姑息醫(yī)學?？漆t(yī)師的培養(yǎng)，進一步為患者及家屬獲得盡可能最好的生命時間和生活質量。

［1］ Sepulveda C，Marlin A，Yoshida T，et al.Palliative care：the World Health Organization’s global perspective［J］.J Pain Symptom Manage，2002，24（2）：91－96.

［2］ Marco M，Augusto C，Cinzia B，et al.Prognostic factors in advanced cancer patients：evidence－based clinical recommendations—a study by the steering committee of the European association for palliative care［J］.J Clin Oncol，2005，23（25）：6240－6248.

［3］ Davis MP，Walsh D.Epidemiology of cancer pain and factors influencing poor pain control［J］.Am J Hosp Palliat Care，2004，21（2）：137－142.

［4］ Glare PA，Sinclair CT.Palliative medicine review：prognostication［J］.J Palliat Med，2008，11（1）：84－103.

［5］ Derek D，Geoffrey H，Nathan C，et al.Oxford textbook of palliative medicine［M］.Third Edition.Oxford：Oxford University Press，2004.42－51.

［6］ Robert T，Andrew W.Symptom management in advanced cancer［M］.Third Edition.Oxford：Radcliffe Medical Press，2002.39－51.

［7］ Lagman R，Rivera N，Walsh D，et al.Acute inpatient palliative medicine in a cancer center：clinical problems and medical interventions，a prospective study［J］.Am J Hosp Palliat Care，2007，24（1）：20－28.

［8］ Lowe SS，Watanabe SM，Courneya KS，et al.Physical activity as a supportive care intervention in palliative cancer patients：a systematic review［J］.J Support Oncol，2009，7（1）：27－34.

［9］ True G，Phipps EJ，Braitman LE，et al.Treatment preferences and advance care planning at end of life：the role of ethnicity and spiritual coping in cancer patients［J］.Ann Behav Med，2005，30（2）： 174－179.

［10］ Temel JS，Greer JA，Muzikansky A，et al.Early palliative care for patients with metastatic non－small－cell lung cancer［J］.N Engl J Med，2010，363（8）：733－742.

［11］鄧春美，吳 琦，賀盛光.惡性腫瘤的姑息治療［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2006，3（1）：92－93.

［12］殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學［M］.第3版.北京：中國協和醫(yī)科大學出版社，2002.78.

［13］高令山.漢防己甲素合并小劑量放療治療肺癌93例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，1980，（8）：3713.

［14］高 鵬.扶正消瘤液對腫瘤化療增敏作用的臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2001，28（2）：97－98.

［15］許志雄.生脈散加味防治惡性腫瘤放療毒副作用［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2009，19（2）：95－96.

［16］王兆慧.扶正防毒湯對肺癌化療減毒作用的觀察［J］.安徽中醫(yī)學院學報，2006，25（3）：16－18.

［17］鄭 堅.健脾中藥對進展期胃癌生存期及轉移復發(fā)狀況的作用［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2003，30（8）：683－685.

［18］蘇小康.健脾化瘀法抗肝癌術后復發(fā) 82例臨床研究［J］.中醫(yī)雜志，2006，49（9）：673－675.

［19］ Schiller JH，Harrington D，Belani CP，et al.Comparison of four chemotherapy regimens for advanced non－small cell lung cancer［J］.N EngI J Med，2002，346（2）：92－98.

［20］ Arriagada R，Bergman B，Dunant A，et al.Cisplatin－based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected nonsmall－cell lung cancer［J］.N Engl J Med，2004，350（4）：351－360.