保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡手術(shù)治療深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥效果觀察

湯文娟，胡曉芬，郁勝勝，張逖(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安223300)

保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡手術(shù)治療深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥效果觀察

湯文娟，胡曉芬，郁勝勝，張逖(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安223300)

摘要：目的探討保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡手術(shù)治療深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)的療效。方法16例DIE患者在腹腔鏡下行保留盆腔自主神經(jīng)的子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù)，觀察治療效果。結(jié)果 16例患者中，行病灶切除10例，病灶切除加附件區(qū)巧克力囊腫剝除5例，病灶切除加直腸前壁修補1例。所有病例術(shù)后48～72 h恢復(fù)肛門排氣，術(shù)后2 d恢復(fù)自主排尿。住院時間6～13 d，期間無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，出院時均無便秘及排便、排尿時間延長等不適。隨訪6～30個月，痛經(jīng)消失或明顯減輕12例，性生活滿意者11例，有陰道干燥感2例，無性交痛、肛門痛等其他不適，患者大小便功能均正常。結(jié)論保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡手術(shù)治療DIE療效確切，可有效減少術(shù)后膀胱功能、腸道功能及性功能異常的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥；保留盆腔自主神經(jīng)；外科手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)

深部浸潤型內(nèi)膜異位癥(DIE)是子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)的一種特殊類型，DIE特征性臨床癥狀是疼痛，手術(shù)治療是其主要治療方式。傳統(tǒng)的手術(shù)方法在切除DIE病灶時易損傷盆腔自主神經(jīng)而導(dǎo)致術(shù)后膀胱功能、腸道功能及性功能異常。2011年1月～2013年1月，我們采用保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡手術(shù)治療DIE 16例，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組16例DIE患者，年齡23～48歲，平均31.5歲，均已婚?；颊呔胁煌潭鹊耐唇?jīng)及月經(jīng)量增多病史，其中痛經(jīng)伴性交痛3例，痛經(jīng)伴肛門痛2例，不孕癥2例。術(shù)前雙合診或三合診婦科檢查均在陰道后穹窿或子宮后方觸及結(jié)節(jié)，有觸痛，經(jīng)陰道超聲檢查(TVUS)或盆腔MRI檢查提示上述部位有病灶，其中5例合并卵巢巧克力囊腫，平均大小(5.8±2.3) cm，所有患者術(shù)前均接受藥物治療3個月以上。

1.2手術(shù)方法均于腹腔鏡下行保留盆腔自主神經(jīng)的子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù)。術(shù)前3 d常規(guī)行陰道及腸道準備。手術(shù)采用全身麻醉，建立氣腹后腹腔鏡下先分離粘連，充分暴露術(shù)野，對于合并卵巢巧克力囊腫者先行囊腫剝除，創(chuàng)面止血。用超聲刀打開輸尿管與髂血管交叉處后腹膜，沿輸尿管向子宮骶骨韌帶方向銳性分離直達子宮骶骨韌帶外側(cè)約2.0 cm處，先向下向外游離推開輸尿管，分開子宮動脈，再向下向內(nèi)分離至直腸旁間隙，此時可顯露下腹下神經(jīng)干、神經(jīng)叢及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，仔細辨認子宮直腸陷凹及子宮骶骨韌帶附近的病灶，將神經(jīng)向外推開，行病灶切除。

2結(jié)果

本組術(shù)后病理檢查均證實為EMs，其中行病灶切除10例，病灶切除加附件區(qū)巧克力囊腫剝除5例，病灶切除加直腸前壁修補1例?；颊呔樌瓿墒中g(shù)，手術(shù)時間45～110 min，術(shù)中出血量40～200 mL。患者于術(shù)后48～72 h恢復(fù)肛門排氣，除1例行腸壁修補者外，均開始進流質(zhì)飲食。術(shù)后2 d恢復(fù)自主排尿，殘余尿量均<50 mL。住院時間6～13 d，期間無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，出院時均無便秘及排便、排尿時間延長等不適。隨訪6～30個月，痛經(jīng)消失或癥狀明顯減輕12例，痛經(jīng)有所減輕3例，痛經(jīng)仍存在1例；有陰道干燥感者2例；性生活滿意者11例，性生活一般者5例；無性交痛、肛門痛等其他不適，患者大小便功能均正常。

3討論

DIE定義有廣義與狹義之分，廣義DIE指所有病灶浸潤到腹膜下深度≥5 mm，可位于盆腔、腹腔不同部位，如宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、膀胱、輸尿管、直腸、乙狀結(jié)腸、小腸、膈肌、肝臟等處；狹義DIE主要指盆腔后部內(nèi)膜異位癥(PDIE)，如宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道直腸隔，可侵犯直腸或陰道穹窿。目前臨床提到的DIE主要指位于盆腔后部的異位病灶。

腹腔鏡在治療DIE方面有著明顯的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下三個方面：①對病灶有放大作用，術(shù)野更清晰，有利于微小病灶的發(fā)現(xiàn)和清除；②創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，較少出現(xiàn)腹腔粘連；③術(shù)中更容易進入腹膜后間隙，有利于病灶清除。但傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)在治療DIE時更多考慮手術(shù)的徹底性，并不注重盆腔自主神經(jīng)的保留。臨床研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)后，患者痛經(jīng)癥狀雖得到改善，但可存在嚴重的膀胱功能、腸道功能及性功能異常[1，2]。有資料顯示，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)后70%的患者感覺陰道干燥[3]，大部分患者術(shù)后排便習(xí)慣改變，排尿功能障礙發(fā)生率為15%～20%，而切除位于子宮骶骨韌帶處的DIE病灶后，患者術(shù)后近期排尿功能障礙發(fā)生率可達30%[4]。一項流行病學(xué)調(diào)查表明[5，6]，行非保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)后，幾乎所有DIE患者均有不同程度的泌尿系統(tǒng)癥狀，包括排尿遲疑、尿流中斷、不能完全排空等，而尿動力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，這些患者本身并不存在膀胱活動性減弱和尿流改變，由此推測，手術(shù)損傷腹下神經(jīng)的膀胱支是患者術(shù)后出現(xiàn)排尿功能障礙的原因。

保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡手術(shù)治療DIE與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，可減少膀胱功能、腸道功能及性功能異常的發(fā)生，顯著提高患者的生活質(zhì)量，這對于年輕患者尤為重要。有研究表明[7]，術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的患者術(shù)后恢復(fù)排尿功能的時間(3.0 d)短于非神經(jīng)保留組(12.5 d)，術(shù)后陰道干燥感發(fā)生率(12.0%)小于非保留神經(jīng)組(70.0%)，而便秘較重的情況僅出現(xiàn)在非保留神經(jīng)組。本組均行保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡手術(shù)，平均手術(shù)時間為60 min，術(shù)中平均出血量80 mL，與傳統(tǒng)手術(shù)相比無顯著增加；16例患者均于術(shù)后48～72 h恢復(fù)肛門排氣，術(shù)后48 h均恢復(fù)自主排尿，出院時無便秘及排便、排尿時間延長等；隨訪期間痛經(jīng)癥狀消失或明顯減輕者12例，性生活滿意者11例，有陰道干燥感者僅2例，患者均無性交痛、肛門痛等其他不適，大小便功能均正常。我們認為，保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡手術(shù)治療DIE在保證療效的前提下，減少了術(shù)后并發(fā)癥，顯著提高了患者生活質(zhì)量。但該術(shù)式開展時間不長，本研究入選病例有限，需在以后的工作中不斷總結(jié)。

參考文獻：

[1] Darai E，Thomassin I，Barranger E，et al． Feasibility and clinical outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis [J]．Am J Obstet Gynecol，2005，192(2)：394-400．

[2] Minelli L，F(xiàn)anfani F，F(xiàn)agotti A，et al．Laparoscopic colorectal resection for bowel endometriosis：feasibility，complications，and clinical outcome[J]．Arch Surg，2009，144(3)：234-239．

[3] Dubernard G，Rouzier R，David-Montefiore E，et al．Urinary complications after surgery for posterior deep infiltrating endometriosis are related to the extent of dissection and to uterosacral ligaments resection [J]．J Minim Invasive Gynecol，2008，15(2)：235-240．

[4] Chopin N,Vieria M，Borghese B，et al．Operative management of deeply infiltrating endometriosis：results on pelvic pain symptoms according to a surgical classification [J]．J Minim Invasive Gynecol，2005，12(2)：106-112．

[5] Fleisch MC，Xafis D，De Bruyne F，et al．Radical resection of invasive endometriosis with bowel or bladder involvement-long -term results [J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2005，123(2)：224-229．

[6] Seracchioli R，Poggioli G，Pierangeli F，et al．Surgical outcome and long-term followup after laparoscopic rectosigmoid resection in women with deep infiltratingendometriosis[J]．BJOG，2007，114(7)：889-895．

[7] Landi S，Ceccaroni M，Perutelli A，et al．Laparoscopic nerve-sparing complete excision of deep endometriosis：is it feasible[J]．Hum Reprod，2006，21(3)：774-781．

(收稿日期：2014-08-19)

中圖分類號：R711.71

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0052-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.020