晚期癌癥患者疼痛的護理

李 敏，王 璐

疼痛是癌癥患者晚期最常見的癥狀之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，使患者在精神上產(chǎn)生巨大壓力，從而出現(xiàn)焦慮、煩躁等負面情緒。國外報道，50%～77%的危重患者存在著中重度疼痛［1］。在新近診斷的癌癥患者中，約25%～30%有不同程度的疼痛［2］。除了給予其止痛藥，最重要的是護士的精心護理，癌癥患者的護理以疼痛護理為主［3］，護士根據(jù)不同的情況，收集相關(guān)護理資料并對其進行分析，總結(jié)出相應(yīng)的對策，通過與醫(yī)師、家屬和患者的共同努力，使患者的疼痛大大減輕，從而提高患者的生命質(zhì)量。為此，筆者討論晚期癌癥患者疼痛護理，以期為癌癥患者減輕痛苦采取有效措施提供科學(xué)參考。

1 關(guān)于疼痛的概述

1.1 疼痛的概念 國際疼痛協(xié)會 （ISAP）1979給疼痛的定義：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際或潛在的組織損傷［2］。

1.2 疼痛的含義 疼痛是一種主觀的感受，每個人對在疼痛感覺過程中的感受不一樣，每個人都有自己的切身體驗，由于每個人對疼痛的體驗不同，同時受個體的心理、情緒、性格、文化背景及經(jīng)驗等方面的影響，對外來刺激源所造成的反應(yīng)亦不相同，因而患者的疼痛反應(yīng)千差萬別。

2 癌癥患者疼痛的影響因素

2.1 患者方面因素 個體對疼痛的感受和耐受力存在很大的差異，同樣性質(zhì)、強度的刺激可引起不同個體的不同的疼痛反應(yīng)，既受年齡、癌癥病情狀況的影響，也受個人經(jīng)驗、文化教養(yǎng)、情緒、注意力等心理社會因素的影響。

2.1.1 軀體因素 由癌癥本身引起的因素包括癌腫壓迫侵犯神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤及轉(zhuǎn)移。臨床上由癌癥本身引起的疼痛占癌癥疼痛的80%，癌癥治療引起的疼痛占10%，與癌癥相關(guān)的其他因素包括長期臥床衰弱便秘等引起的癌癥疼痛占8%，與癌癥無關(guān)的其他因素包括糖尿病末梢神經(jīng)病變等引起的疼痛占1%［4］。

2.1.2 心理因素 有研究發(fā)現(xiàn)，性格外向者比性格內(nèi)向者的疼痛閾值高，其疼痛耐受力也高。 Monti的研究顯示慢性疼痛患者的人格障礙發(fā)生率很高，目前還未找到一種統(tǒng)一的、公認的疼痛人格［5］。癌癥患者當前患病狀況使其自我價值感降低甚至喪失，即尊嚴喪失［6－8］。進而使患者的疼痛感加重，產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，從而感到絕望，進一步加重患者的疼痛感。高山冰等［4］研究表明，癌癥疼痛還與個體的早期經(jīng)驗、年齡性別、應(yīng)對方式、自我應(yīng)對能力、社會支持、認知因素等有關(guān)。

2.1.3 患者日常用藥方面因素 林碧薇等研究［9］發(fā)現(xiàn)，患者因自感疼痛部分緩解，或只在疼痛劇烈時才服藥，并沒有規(guī)律地服用止痛藥，甚至自行停藥，從而使體內(nèi)藥物濃度不能維持在一定范圍，使疼痛加重。

2.2 護士方面因素

2.2.1 護士評估疼痛的方法不當 評估疼痛是控制疼痛關(guān)鍵的第一步，要準確清楚地評估患者的疼痛情況，有研究［9］表明，護士對患者疼痛的評估往往低于患者的自我感受，患者疼痛往往比護士想象得嚴重，護士沒有意識到其與患者對疼痛的認識是不同的。大多數(shù)國內(nèi)醫(yī)院沒有明確的癌癥患者疼痛護理常規(guī)，沒有把疼痛納入生命體征，疼痛管理中護士的職責也模糊不清，只是被動執(zhí)行醫(yī)囑，在臨床護理過程中忽視了護士及其對診療癌癥患者疼痛臨床診治的作用和地位，使護士不能準確及時評估、處理疼痛［10］。

2.2.2 護士在疼痛護理中的工作重視不足 劉紹金等研究［11］表明，有護士認為患者疼痛并未達到一定程度而采取較少的措施甚至不采取任何措施，缺乏對工作的重視。加之人們對癌癥治療普遍缺乏信心，對癌癥疼痛控制的重視就不夠，忽視本身也對癌癥存在恐懼心理，容易對癌癥疼痛控制缺乏信心，因并未親身經(jīng)歷，導(dǎo)致對疼痛的危害認識不足，而護士的消極態(tài)度會進一步影響患者的治療［12］。

2.2.3 護士對鎮(zhèn)痛藥物知識不足 護士缺乏必要的藥理知識，過分擔心藥物的不良反應(yīng)或者成癮性，害怕對麻醉藥物成癮是直接影響有效疼痛控制的主要因素，忽視和混淆了麻醉藥物的成癮性、耐藥性和依賴性的概念，把臨床上因患者疼痛加劇需要增加藥物用量或者因疼痛需要繼續(xù)使用止痛藥當做成癮［13］，這會使患者得不到必要的鎮(zhèn)痛處理。

2.2.4 護患溝通不充分 護士與患者的溝通不夠，缺少了疼痛線索提供的途徑，是影響疼痛正常評估和有效止痛的又一障礙［10］。護士與癌癥患者日常交流中，未運用護患溝通技巧，或因與患者交流方式不當而產(chǎn)生誤會，使患者情緒激動，誘發(fā)疼痛加重。

2.3 環(huán)境方面因素 癌癥患者本身情緒低落，不希望周圍有一個喧嘩吵鬧的環(huán)境，若加之病房光線較差，更能加重患者的抑郁心境，不能起到緩解疼痛的作用，反而加重患者疼痛。

3 癌癥患者疼痛評估

3.1 評估內(nèi)容 評估癌癥患者疼痛的部位、時間、性質(zhì)、程度，伴隨癥狀等，患者的主管護士應(yīng)熟練掌握患者的疾病情況，密切觀察病情變化，教會患者準確表達自己的疼痛感［14］。還應(yīng)評估疼痛引起的患者的心理變化及患者對疼痛的認識和對疼痛治療的態(tài)度［22］。

3.2 評估方法 目前臨床常用的疼痛強度評估工具除了0～10數(shù)字評分法（NRS）、主訴疼痛程度分級法（VRS），常用的疼痛強度評估工具還有疼痛面部表情圖（FES）及視覺模擬疼痛評估法（VAS）。

3.2.1 0～10數(shù)字評分法 （NRS） 用數(shù)字代替文字來表示疼痛的程度，將一條直線等分成10段，按0～10分次序評估疼痛程度。0分表示無痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。

3.2.2 主訴疼痛程度分級法（VRS） 一般將疼痛分為4級：0級（無痛）；1級（輕度疼痛）：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響；2級（中度疼痛）：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥；3級（重度疼痛）：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥［15］，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位［16］。

3.2.3 疼痛面部表情圖（FES） 采用從微笑、悲傷、哭泣的6種面部表情來表達疼痛程度，這6種表情分別代表不同的疼痛程度，患者可從中選擇一種來代表自己的疼痛感受。

3.2.4 視覺模擬評分法（VAS） 用一條直線不做任何劃分，僅在直線的兩端分別注明“不痛”和“劇痛”，使患者根據(jù)自己對疼痛的感受在直線上劃出疼痛的程度。

3.2.5 Memillan 疼痛估計表［17］此法是采用直觀目測疼痛標尺 （0～10分）的方法標記疼痛的程度，由美國的McmilLan設(shè)計，采用問答形式由患者對疼痛做出具體描述，包括疼痛的起始及誘發(fā)因素、疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時間、加重及緩解因素、疼痛對功能的影響等［18］。

4 癌癥疼痛患者的護理措施

4.1 合理運用鎮(zhèn)痛藥物解除疼痛 藥物治療是癌癥疼痛治療的主要方法［19］。目前臨床上普遍采用WHO所推薦的三級階梯法［20］，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥來緩解疼痛。輕度疼痛：非阿片類止痛藥加輔助藥物；中度疼痛：弱阿片類加非鴉片類止痛藥加輔助藥物；重度疼痛：強阿片類加非鴉片類止痛藥加輔助藥物［21］。向患者和家屬介紹鎮(zhèn)痛藥的療效、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及對策；同時向患者進行疼痛處理的宣教，消除患者擔心應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥成癮的恐懼心理。

4.2 恰當?shù)剡\用心理護理的方法 癌癥患者大多伴有恐懼、焦慮、懷疑、絕望等負性心理，對鎮(zhèn)痛藥物的治療效果具有負面影響，因此，對癌癥患者的心理護理和精神支持極為重要［19］。首先要準確地評估患者的心理狀況，與患者建立信賴的友好關(guān)系，主動與患者溝通，傾聽患者內(nèi)心的憂慮和真實想法，進行有針對性的心理安慰，使其擺脫疼痛意境或淡化疼痛意念。分散患者的注意力，減少其對疼痛的感受強度，教給患者節(jié)律性呼吸、逐步放松肌肉、音樂松弛法等，使患者身心放松，減輕疼痛［23］。

4.3 提高患者的自我效能感 自我效能最初由美國Bandura于20世紀70年代提出，是個體對自身能否成功完成某項任務(wù)的能力評價，可預(yù)測個體行為［24］。自我效能理論能提高癌癥疼痛患者的自我效能感，有研究［25］表明，護士根據(jù)自我效能理論制定護理干預(yù)措施，可增加患者的信心，使其積極配合治療和護理改善癌癥疼痛患者的生活質(zhì)量。

4.4 采取促進患者舒適的措施 幫助患者采取正確的姿勢，提供整潔舒適的病房環(huán)境，良好的采光和通風設(shè)備都是促進患者舒適的必要條件，減輕患者焦慮，促使患者身心健康，從而有利于減輕疼痛。

癌癥患者疼痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要課題，護士在癌癥疼痛的控制中起著越來越重要的作用，掌握正確的評估方法，實施有效的止痛措施和完善的護理，不斷加強學(xué)習，進一步正確認識疼痛，對提高癌癥患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。

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