短效長方案在卵巢低反應(yīng)不孕癥患者胚胎移植中的應(yīng)用

鄭華，蔡桂豐，楊桂艷(珠海市婦幼保健院，廣東珠海519000)

短效長方案在卵巢低反應(yīng)不孕癥患者胚胎移植中的應(yīng)用

鄭華，蔡桂豐，楊桂艷
(珠海市婦幼保健院，廣東珠海519000)

摘要:目的比較卵巢低反應(yīng)(POR)不孕癥患者應(yīng)用短效長方案和微刺激方案的治療結(jié)局，探討短效長方案在POR不孕癥患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析POR不孕癥患者的臨床資料，132例中行短效長方案(60 例)和微刺激方案(72例)超促排卵共154個(gè)周期，比較兩方案的Gn總量、獲卵率、受精率、優(yōu)胚率、種植率、取消周期率和妊娠率。結(jié)果短效長方案的獲卵率顯著高于微刺激方案，取消周期率顯著降低(P均＜0.01)，兩方案的受精率、優(yōu)胚率、種植率、妊娠率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論與微刺激方案相比，短效長方案增加了POR患者的獲卵率和胚胎移植機(jī)會(huì)，是一種可行的超排卵方案。

關(guān)鍵詞:卵巢低反應(yīng);體外受精;短效長方案;微刺激方案;不孕癥

卵巢低反應(yīng)(POR)是指由于卵巢對(duì)促性腺激素(Gn)的反應(yīng)不良，引起促排卵周期取消率高、獲卵數(shù)少、卵子質(zhì)量差、優(yōu)質(zhì)胚胎少，最終導(dǎo)致妊娠率降低，是導(dǎo)致體外受精(IVF)失敗的原因之一。微刺激方案對(duì)POR患者的促排卵效果已得到公認(rèn)。本研究回顧性分析132例POR不孕癥患者的臨床資料，觀察短效長方案和微刺激方案對(duì)POR患者的治療結(jié)局，評(píng)價(jià)其促排卵效果。

1　臨床資料

1.1基本資料回顧性分析2013年1～12月在我院行短效長方案及微刺激方案促排卵的132例不孕癥患者的臨床資料，共154個(gè)IVF/單精子卵泡漿內(nèi)注射(ICSI)周期。所有患者均存在POR，至少滿足以下3條中的2條:①高齡(≥40歲)或存在卵巢反應(yīng)不良的其他危險(xiǎn)因素，降低卵泡數(shù)量的相關(guān)疾病，如染色體或基因異常，盆腔感染，卵巢、輸卵管手術(shù)史和化療史等;②前次IVF/ICSI周期POR，常規(guī)方案獲卵≤3個(gè):③卵巢儲(chǔ)備下降［竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC) ＜5個(gè)或抗苗勒管激素(AMH)＜0.5 ng/mL］［1］。166個(gè)IVF/ICSI周期中，短效長方案組60例共63個(gè)促排卵周期，患者年齡(39.65±4.09)歲，不孕時(shí)間(5.83±4.27)年，基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)/黃體生成素(LH)為2.34±0.91;微刺激方案組72例共91個(gè)促排卵周期，患者年齡(39.75±4.38)歲，不孕時(shí)間(5.96±4.59)年，F(xiàn)SH/LH為2.51±1.19。兩組年齡、不孕時(shí)間和FSH/LH具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1促排卵①短效長方案組采用短效長方案，從黃體中期開始皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，) 0.03～0.1 mg/d，連續(xù)使用14～16 d后，開始添加Gn:包括重組人卵泡刺激素、尿卵泡刺激素及人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)，起始劑量為225～300 IU/d，于加用Gn第4～6 d根據(jù)B超監(jiān)測(cè)卵泡情況以及雌二醇(E2)水平調(diào)整Gn劑量，直至注射重組人絨毛膜促性腺激素注射劑(r-HCG)。②微刺激方案組給予枸櫞酸氯米芬(CC)或來曲唑+ Gn促排卵，于月經(jīng)來潮第3天口服CC 50～100 mg/d或來曲唑2.5～5.0 mg/d，持續(xù)5 d，月經(jīng)來潮第6天加Gn。根據(jù)B超監(jiān)測(cè)的卵泡大小及血LH、E2水平調(diào)整Gn劑量至HCG日，并可在優(yōu)勢(shì)卵泡≥14 mm時(shí)根據(jù)LH加用GnRH拮抗劑。

1.2.2取卵及受精從服藥第1天開始，每2～4 d復(fù)查陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡直徑，當(dāng)有1個(gè)最大卵泡直徑≥18 mm或2個(gè)最大卵泡平均直徑≥17 mm時(shí)，于當(dāng)晚注射r-HCG 250 μg，注射后36～37 h取卵。采用微刺激方案時(shí)如果HCG注射日LH≥10 U/L，則擇時(shí)取卵。取卵日常規(guī)肌注黃體酮60 mg/d或加用黃體酮陰道用藥支持黃體。受精方案采用常規(guī)IVF或ICSI，于取卵后體外培養(yǎng)4～6 h后進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)胚胎移植后14 d采集患者空腹靜脈血檢測(cè)β-HCG，以β-HCG＞3 U/L為妊娠。妊娠者于胚胎移植后28 d行陰道B超檢查，以B超見妊娠囊為臨床妊娠。未完成胚胎移植者為取消周期，以取消周期數(shù)/促排卵周期數(shù)計(jì)算取消周期率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以珋x±s表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5結(jié)果

1.5.1用藥及獲卵情況短效長方案組總Gn用量為(48.30±11.54)支(75 U/支)，促排卵天數(shù)為(11.00 ±1.88) d，獲卵數(shù)為(4.18±3.08)個(gè)，周期獲卵率為97.06%;微刺激方案組分別為(11.90±8.60)支、(6.65 ±2.66) d、(1.86±1.95)個(gè)、84.69%;兩組比較，P均＜0.01。短效長方案組HCG日子宮內(nèi)膜厚度為(10.31± 2.05) mm，較微刺激方案組的(7.62±2.43) mm明顯增厚(P＜0.01)。

1.5.2胚胎情況短效長方案組的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)明顯多于微刺激方案組(P＜0.01)，兩組正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率和臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.5.3取消周期情況短效長方案組取消周期17個(gè)，取消周期率為27.0%，取消原因分別卵子受精失敗8例、未獲卵2例、無優(yōu)胚7例;微刺激方案組取消周期65個(gè)，取消周期率為71.4%，取消原因分別為卵子受精失敗24例、子宮內(nèi)膜因素18例、未獲卵16例、無優(yōu)胚7例，兩組比較，微刺激方案的取消周期率明顯較高(P＜0.01)。

2　討論

卵泡的正常發(fā)育需要FSH和LH的共同作用，LH作用于卵泡膜細(xì)胞，合成睪酮和雄烯二酮，提供E2合成的前身物質(zhì)，從而維持卵泡的發(fā)育。在超排周期中需保持LH水平在一定閾值之上才能維持E2的分泌和卵泡的發(fā)育［2］。當(dāng)卵泡早期LH＜0.5 U/L，卵泡液中的E2濃度、卵母細(xì)胞成熟度和受精能力都下降，卵泡期延長，獲得的胚胎減少;當(dāng)卵泡中期LH＜0.5 U/L，可供冷凍的胚胎明顯減少［3］。GnRH-a對(duì)LH的抑制程度較FSH更深，且呈劑量相關(guān)性。生理情況下，GnRH呈脈沖式釋放來發(fā)揮“一過性升高”效應(yīng)，如果使GnRH釋放頻率＞3次/h或持續(xù)作用于垂體，則可抑制垂體FSH和LH的釋放。大劑量或連續(xù)使用GnRH-a，在最初的12 h內(nèi)，GnRH-a與GnRH受體結(jié)合，使FSH上升5倍，LH上升10倍，E2上升4倍［4］，稱為“一過性升高”效應(yīng)階段。隨后因GnRH受體量大幅減少且得不到補(bǔ)充，對(duì)內(nèi)源性和外源性的GnRH脫敏，垂體Gn分泌被抑制，達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)效應(yīng)階段，此過程至少需要14 d［5］。長方案超排卵就是在此理論基礎(chǔ)上，使用GnRH-a至少14 d后，加用外源性Gn促排卵。此方案有利于促進(jìn)卵泡發(fā)育的同步化，增加體外受精時(shí)的獲卵數(shù)，并能抑制內(nèi)源性LH峰導(dǎo)致的卵泡過早黃素化，減少取消周期率。

研究證實(shí)，年齡大或卵巢儲(chǔ)備差的患者使用常規(guī)的長方案進(jìn)行促排卵降調(diào)節(jié)時(shí)，會(huì)因?yàn)榇贵w過度抑制導(dǎo)致超促排卵過程中LH過低，易見卵巢反應(yīng)不良，取消周期率增加，導(dǎo)致無獲卵、無胚胎可移植［6］。短效GnRH-a為非控釋劑型，對(duì)垂體的抑制程度較長效GnRH-a淺，超排過程中LH水平不至于過低［7，8］。研究顯示，降調(diào)節(jié)后的垂體仍有部分反應(yīng)性，且短效長方案優(yōu)于長效長方案［9，10］，在短效GnRH-a連續(xù)使用14 d后，GnRH-a仍能發(fā)揮短暫的“一過性升高”效應(yīng)，使內(nèi)源性Gn短暫性升高。王玢等認(rèn)為，升高的Gn值低于啟動(dòng)卵泡生長的閾值，但可以促進(jìn)小卵泡的發(fā)育，從而改善卵泡的同步性，提高獲卵率，增加胚胎數(shù)［9］。Jayaprakasan等［11］則注意到了短效長方案降調(diào)后AMH上升。AMH由卵巢內(nèi)的初級(jí)卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，其水平與AFC數(shù)目呈高度相關(guān)性，短效長方案中隨時(shí)間延長，AFC有增加的趨勢(shì)。

本研究中短效長方案組Gn用量明顯高于微刺激方案，促排卵天數(shù)明顯增多，周期獲卵率提高，獲卵數(shù)也顯著提高，說明短效長方案雖然耗時(shí)長、花費(fèi)大，但促排卵效果更好，可增加POR患者的獲卵率和胚胎移植機(jī)會(huì)。短效長方案的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)明顯多于微刺激方案，其原因可能是微刺激方案中過量應(yīng)用FSH干擾卵母細(xì)胞正常減數(shù)分裂，導(dǎo)致卵母細(xì)胞染色體畸變，非整倍體形成，造成優(yōu)質(zhì)胚胎減少［12］;微刺激方案的周期獲卵率明顯較低，取消周期率明顯較高，微刺激方案的周期取消原因主要集中于受精失敗、內(nèi)膜因素和未獲卵三個(gè)方面，考慮與早發(fā)的內(nèi)源性LH峰可引發(fā)提前排卵有關(guān)，或致使卵泡過早黃素化，影響卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性。

綜上所述，短效長方案雖然耗時(shí)長、花費(fèi)多，但在受精率、優(yōu)胚率、胚胎種植率上與微刺激方案相近，且周期獲卵率高，胚胎移植機(jī)會(huì)多，對(duì)于POR患者是一種可行的超排方案。

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(收稿日期:2014-10-27)

通信作者:鄭華

文章編號(hào):1002-266X(2015)18-0063-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R271.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.023