“三險(xiǎn)合一”對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理的思考

陳富新

自2015年1月1日起，青島市醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 “三險(xiǎn)合一”信息系統(tǒng)正式上線運(yùn)行。新政策打破城鄉(xiāng)界限和制度壁壘，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)“三險(xiǎn)合一”，全市800多萬(wàn)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)迅速適應(yīng)管理要求，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通力合作，采取有力措施，加大政策宣傳，調(diào)整聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式，完善內(nèi)部管理措施，把這項(xiàng)利民新政落到實(shí)處，使其具有可持續(xù)性。

1 加大政策宣傳，了解和掌握醫(yī)保新政內(nèi)容

新政策規(guī)定，“三險(xiǎn)合一”后，全市參保人員執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇項(xiàng)目和目錄范圍，包括住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理、特藥特材救助、生育醫(yī)療報(bào)銷等待遇項(xiàng)目，按照職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助三項(xiàng)待遇分不同檔次進(jìn)行費(fèi)用即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。藥品統(tǒng)籌目錄范圍從原來的900余種基本藥物擴(kuò)大至2400種，廣大城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民，將享受到各項(xiàng)醫(yī)保政策帶來的實(shí)際利好。對(duì)這些政策變化，涉及面廣，內(nèi)容多，規(guī)定細(xì)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要著力宣傳，可采取聘請(qǐng)專家輔導(dǎo)、會(huì)議集訓(xùn)培訓(xùn)等形式，組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)灌輸，進(jìn)一步了解和掌握醫(yī)保政策和管理措施，防止在執(zhí)行中出現(xiàn)偏差。同時(shí)，按照醫(yī)保新政要求，進(jìn)行立體撒網(wǎng)式宣傳。及時(shí)更新、更換單位醫(yī)保宣傳欄、自制宣傳手冊(cè)、護(hù)士站患者住院卡片標(biāo)識(shí)、床頭卡片標(biāo)識(shí)、內(nèi)部局域網(wǎng)醫(yī)保內(nèi)容等，撤換原有新農(nóng)合宣傳圖板、相關(guān)物價(jià)收費(fèi)公示牌等標(biāo)識(shí)物。對(duì)在院患者尤其是政策轉(zhuǎn)換過程中未出院患者逐個(gè)告知，讓每一名患者了解、感受政策變化帶來的實(shí)惠和好處；對(duì)門診大病患者要通過貼宣傳告示、電話通知、發(fā)送短信等形式進(jìn)行政策宣傳，按批準(zhǔn)病種范圍、補(bǔ)償機(jī)制變化等重新整理大病患者雙處方和病歷檔案資料，協(xié)助做好原新農(nóng)合門診大病轉(zhuǎn)換成居民門診大病的相關(guān)手續(xù)。通過全員額、廣覆蓋、不留盲區(qū)的政策學(xué)習(xí)和宣傳，使全體醫(yī)護(hù)人員形成良好的執(zhí)行新政自覺性。

2 調(diào)整網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，適應(yīng)結(jié)算模式改變

“三險(xiǎn)合一”之前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三項(xiàng)制度分割設(shè)計(jì)、分別運(yùn)行，造成城鄉(xiāng)分割，三項(xiàng)制度的體系框架、保障項(xiàng)目、報(bào)銷目錄等不統(tǒng)一，醫(yī)保制度板塊化、碎片化問題突出，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算分別與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩條線、兩套系統(tǒng)實(shí)施，導(dǎo)致經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，部分人員重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼，管理成本大。三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，制度一體化設(shè)計(jì)，形成了一個(gè)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、一套結(jié)算系統(tǒng)、一個(gè)藥品診療目錄范圍，對(duì)醫(yī)保住院患者一律實(shí)行前臺(tái)結(jié)算，區(qū)域內(nèi)上下醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)互通，使轉(zhuǎn)診患者無須辦理轉(zhuǎn)送手續(xù)，簡(jiǎn)化就診流程。這就要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)部聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)上，開發(fā)整合應(yīng)用好與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)接口軟件，建成通暢的一體化信息網(wǎng)絡(luò)渠道傳遞平臺(tái)，實(shí)施數(shù)據(jù)信息直接聯(lián)網(wǎng)傳遞，信息資源共享。另外，根據(jù)病種結(jié)算和管理需要，重新設(shè)置維護(hù)好內(nèi)部局域網(wǎng)系統(tǒng)功能。在系統(tǒng)“公共字典”子系統(tǒng)下“費(fèi)別身份關(guān)系字典”、“費(fèi)別字典”目錄中刪除原新農(nóng)合醫(yī)保等項(xiàng)目，增加城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)居民二檔項(xiàng)目；在“藥品名稱字典”、“藥品字典”庫(kù)中可根據(jù)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄用藥范圍及報(bào)銷比例等設(shè)定提示信息，以利于接診醫(yī)師診斷操作方便，執(zhí)行醫(yī)保政策準(zhǔn)確，減少差錯(cuò)。再次，要設(shè)置專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院價(jià)表與新醫(yī)保收費(fèi)目錄的對(duì)照維護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，利用滾動(dòng)屏、圖板等形式公開收費(fèi)價(jià)格，無超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)，確保收費(fèi)項(xiàng)目、報(bào)銷目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致。同時(shí)，對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)賬目的應(yīng)收賬款科目進(jìn)行調(diào)整，保證核算往來款項(xiàng)的一致性。

3 完善內(nèi)部管理措施，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議

“三險(xiǎn)合一”后，醫(yī)保付費(fèi)實(shí)行總量控制仍是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)。由于新醫(yī)保政策發(fā)生變化，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際，修訂完善內(nèi)部管理機(jī)制和措施，對(duì)參?；颊咦≡?、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、單病種、長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理、特藥特材救助、生育醫(yī)療報(bào)銷等項(xiàng)目都要有針對(duì)性細(xì)化管理規(guī)定和措施。醫(yī)保新政對(duì)參保患者保留了半年“等待期”，取消了三年“限制期”規(guī)定，享受醫(yī)保待遇的條件總體放寬了。同時(shí)，規(guī)定對(duì)中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，再次參保時(shí)可按規(guī)定補(bǔ)繳，但重新計(jì)算連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間，補(bǔ)繳時(shí)間不跨等待期。也就是說，中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上，可以補(bǔ)繳計(jì)算繳費(fèi)年限，但補(bǔ)繳以后仍要等到正常繳費(fèi)6個(gè)月之后才能享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。這些規(guī)定在實(shí)踐中如若處理不妥，就會(huì)引起與患者的糾紛或造成欠費(fèi)，所以要狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，嚴(yán)格按流程運(yùn)作。對(duì)醫(yī)保協(xié)議中要求明令禁止的，絕不碰紅線，以免影響醫(yī)保費(fèi)用的正常撥付和日常管理醫(yī)?？?jī)效考核的質(zhì)量。

4 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，促進(jìn)和諧醫(yī)保建設(shè)

為配合新辦法落實(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要調(diào)整組織機(jī)構(gòu)，健全醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，完善管理機(jī)構(gòu)和制度管控，按照“三險(xiǎn)合一”要求，調(diào)整內(nèi)部醫(yī)保辦人員結(jié)構(gòu)和管理職責(zé)，整合業(yè)務(wù)流程，落實(shí)責(zé)任制，設(shè)立醫(yī)保內(nèi)部績(jī)效考核制度，加大日?？己撕凸芾?，特別是對(duì)日均費(fèi)用、平均住院日、住院人數(shù)和人次比3個(gè)指標(biāo)的考核力度，要從事后監(jiān)控延伸到事中和事前監(jiān)控，完善醫(yī)保住院費(fèi)用審核功能，把醫(yī)保管理和費(fèi)用結(jié)算以及審核把關(guān)與科室績(jī)效超勞掛鉤，發(fā)揮好質(zhì)量控制辦公室作用。每月對(duì)科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況跟蹤檢查，及時(shí)掌握協(xié)議執(zhí)行情況和參保人員政策滿意率，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系與協(xié)調(diào)，對(duì)改革中遇到的新情況和新問題及時(shí)溝通協(xié)調(diào)，形成上下一盤棋、一股繩，合力推進(jìn)，把改革帶來的紅利真正惠及所有參保人員。

［1］吳 光.支付制度改革與經(jīng)辦管理的聯(lián)系［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，50（11）：30－32.