經(jīng)尿道等離子電切聯(lián)合術(shù)后吡柔比星膀胱灌注治療腺性膀胱炎

周大海，張金平，李景勤，冷雪峰

腺性膀胱炎是一種膀胱黏膜增生和化生同時(shí)存在的病變，被認(rèn)為是一種潛在的癌前病變[1]，因此多采用積極的手術(shù)治療方法，配合術(shù)后藥物灌注化療。筆者所在醫(yī)院2007年12月—2013年5月共收治腺性膀胱炎46例，均行經(jīng)尿道等離子電切術(shù)，術(shù)后行膀胱灌注吡柔比星，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組46例。男13例，女33例；年齡23～85歲，平均43歲。病程2～36個(gè)月，平均8個(gè)月。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀；13例伴有血尿 （肉眼或鏡下血尿），8例伴有下腹隱痛，9例合并排尿困難，1例合并多發(fā)膀胱結(jié)石；女性患者均有慢性膀胱炎病史。尿常規(guī)檢查正常11例，尿白細(xì)胞陽性12例；術(shù)前行膀胱鏡檢查，病變位于膀胱三角區(qū)30例，膀胱頸8例，膀胱側(cè)壁6例，膀胱底部2例。鏡下觀察呈濾泡或透明囊泡樣改變者29例，乳頭狀瘤樣改變者3例，單純黏膜水腫10例，絨毛狀改變者4例。均取膀胱黏膜活檢，病理證實(shí)為腺性膀胱炎。

1.2 治療方法 46例患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道等離子電切術(shù)。采用日本OLYMPUS等離子電切鏡，電切功率260W，電凝功率80W。灌注液為0.9%生理鹽水，高度約70 cm。鏡下首先觀察膀胱內(nèi)黏膜病損情況，切除范圍為病變組織及周圍1 cm的正常黏膜，切除深度達(dá)正常的淺肌層。合并膀胱結(jié)石者同時(shí)行氣壓彈道碎石術(shù)，合并前列腺增生者同時(shí)行前列腺等離子電切術(shù)。術(shù)后留置尿管5～7 d，拔管前以化療藥物吡柔比星30mg加5%葡萄糖注射液50ml行膀胱灌注，根據(jù)患者灌注后尿路刺激癥狀反應(yīng)，分別取仰臥位、俯臥位及兩側(cè)臥位各5～10min，共保留 20～40min后排出，1次／周，共 8次，以后1次／月，共8次，定期行膀胱鏡檢查，并行組織學(xué)觀察。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者尿路刺激癥狀完全消失，尿常規(guī)檢查正常，膀胱鏡可見膀胱黏膜基本恢復(fù)正常，病理檢查未見Brunn巢。好轉(zhuǎn)：患者下尿路刺激癥狀基本消失，偶有間歇性尿路刺激癥狀，尿常規(guī)偶有血尿，膀胱鏡檢查可見膀胱黏膜基本恢復(fù)正?；蛏⒃谏倭坎≡铕つぃ顧z可有慢性炎性病變。無效：患者尿路刺激癥狀無改善，膀胱鏡檢查可見膀胱黏膜仍有腺性膀胱炎病變，病檢可見Brunn巢。復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月鏡檢加活檢無異常，但6個(gè)月后復(fù)查出現(xiàn)腺性膀胱炎。

2 結(jié) 果

本組46例患者均手術(shù)成功，術(shù)中無嚴(yán)重出血和膀胱穿孔、水中毒等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后尿路刺激癥狀明顯改善。隨訪10～24個(gè)月（平均18個(gè)月），無尿失禁、膀胱頸狹窄等并發(fā)癥。其中33例治愈，膀胱黏膜逐漸恢復(fù)為移行上皮覆蓋；好轉(zhuǎn)7例，復(fù)發(fā)6例。復(fù)發(fā)患者均再次行經(jīng)尿道等離子電切手術(shù)，術(shù)后重新開始膀胱灌注化療療程。1例患者行第3次膀胱灌注后出現(xiàn)較嚴(yán)重的尿頻、尿痛及血尿癥狀，停止藥物灌注1個(gè)月并口服中藥銀花泌炎靈治療，癥狀緩解，患者拒絕繼續(xù)灌注，隨訪2年無復(fù)發(fā)。早期15例患者膀胱灌注保留時(shí)間在30～40min，7例患者灌注后尿路刺激癥狀明顯，但次日多數(shù)可消失。后期31例患者膀胱灌注保留時(shí)間在20～30min，灌注后尿路刺激癥狀輕微。早期15例中復(fù)發(fā)2例，后期31例中復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率對比無顯著性差異（P＜0.05），全部患者復(fù)查膀胱鏡時(shí)均取病理活檢，未見癌變。

3 討 論

腺性膀胱炎是一種較特殊的膀胱上皮增生性和化生性病變，好發(fā)于中青年女性，人群中發(fā)病率約為1%[2]。其發(fā)病原因尚不清楚，一般認(rèn)為與膀胱黏膜受到慢性炎癥刺激導(dǎo)致尿路上皮增生與化生有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，可合并血尿或下腹部隱痛，但均無特異性，容易誤診為間質(zhì)性膀胱炎、慢性前列腺炎、前列腺增生癥及女性尿道綜合征等疾病，確診需膀胱鏡檢查和病理活檢。腺性膀胱炎的病理學(xué)改變?yōu)榘螂啄蚵飞掀な艿礁腥?、結(jié)石、梗阻等因素刺激后基底細(xì)胞灶性增生形成細(xì)胞巢，進(jìn)而向固有層生長形成Brunn巢，巢中心退化形成囊腔，最后腔內(nèi)柱狀上皮改變形成腺性膀胱炎[3]。鏡下觀察腺性膀胱炎最常累及膀胱三角區(qū)，其次為膀胱頸部，膀胱兩側(cè)壁及膀胱頂壁少見。本組有30例位于三角區(qū)，8例發(fā)生于膀胱頸， 二者占到全部患者的 82.6%（38／46），考慮原因如下：①膀胱三角區(qū)無黏膜下層，位置固定，缺乏其他部位舒縮的隨意性；②膀胱三角區(qū)及膀胱頸處于解剖低位區(qū)，尿液中的化學(xué)成分可引起黏膜的慢性炎癥，進(jìn)而引起腺性膀胱炎；③女性尿道短，易引起逆行尿路感染，發(fā)病率較男性高。本組男性患者13例，女性患者33例，符合上述臨床特點(diǎn)。

由于腺性膀胱炎多表現(xiàn)為慢性非特異性膀胱炎癥狀，因此早期常先做抗感染消炎和對癥治療，無顯著效果時(shí)才考慮做膀胱鏡檢而確診，使病程延長至數(shù)月甚至數(shù)年，部分患者在消除誘因后仍存在尿路刺激癥狀。同時(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[4，5]，腺性膀胱炎是一種癌前病變，病情進(jìn)展可發(fā)展成惡性腫瘤，最常見的為腺癌。因此對于腺性膀胱炎的治療，近年來多采用積極的經(jīng)尿道電切術(shù)并輔以化療藥物膀胱灌注治療。本組采用經(jīng)尿道等離子電切配合術(shù)后吡柔比星膀胱灌注聯(lián)合治療。經(jīng)尿道等離子電切技術(shù)近年來廣泛應(yīng)用于腔道泌尿外科，相比較傳統(tǒng)的單極電切技術(shù)，由于采用雙極回路，術(shù)中使用生理鹽水作為沖洗液，減少了電切綜合征的發(fā)生，安全性好[6]。且等離子電切沒有熱傳導(dǎo)效應(yīng)，相鄰器官和組織無電流通過，出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射和引起膀胱穿孔的機(jī)會減少，術(shù)中出血和術(shù)后焦痂脫落引起繼發(fā)性出血的概率也顯著降低。本組46例術(shù)中均無電切綜合征、膀胱穿孔以及大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

由于腺性膀胱炎是一種上皮增生性和化生性病變，其形成與腫瘤的轉(zhuǎn)化發(fā)展過程可能存在相同的基因調(diào)控機(jī)制，因此膀胱內(nèi)灌注抗腫瘤化學(xué)毒性藥物可預(yù)防腺性膀胱炎復(fù)發(fā)及癌變[7]。吡柔比星是一種半合成的新型蒽環(huán)類藥物，能夠抑制DNA聚合酶阻止核酸的合成，使腫瘤細(xì)胞增殖周期終止于G2期，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡，從而達(dá)到治療目的。其抗腫瘤活性高，心臟毒性低，可選擇性地作用于腫瘤細(xì)胞，因而具有對正常器官不良反應(yīng)小、半衰期短、腫瘤細(xì)胞攝取迅速等藥理和臨床優(yōu)點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于各種腫瘤的治療[8，9]。傳統(tǒng)的絲裂霉素灌注常需要患者保留灌注2 h，對于合并膀胱過度活動綜合征的患者難以堅(jiān)持，灌注時(shí)間縮短則影響治療效果。而吡柔比星的保留灌注時(shí)間一般控制在40min內(nèi)。本組早期15例患者膀胱灌注保留時(shí)間在30～40min，其中7例患者灌注后出現(xiàn)較明顯的尿路刺激癥狀，未行處理次日多數(shù)可緩解。復(fù)發(fā)2例，再次電切并重新灌注化療。后期31例患者膀胱灌注保留時(shí)間在20～30min，灌注后尿路刺激癥狀輕微，復(fù)發(fā)4例。兩組對比顯示后者灌注后尿路刺激癥狀顯著減輕，而復(fù)發(fā)率無明顯差別，因此筆者建議吡柔比星的保留灌注時(shí)間控制在20～30min為宜。

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