患婦科疾病老年女性性滿意度現(xiàn)狀及干預(yù)措施

于 峰，施 瑜

自20世紀(jì)80年代以來(lái)，社會(huì)對(duì)性事的看法逐漸開(kāi)放，性科學(xué)知識(shí)得到積極傳播，避孕技術(shù)也快速進(jìn)步，人們對(duì)性生活、性愉悅的追求逐漸顯性化，性生活在婚姻關(guān)系中的地位越發(fā)重要［1，2］。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)女性尤其是老年女性對(duì)自身性問(wèn)題缺乏正確認(rèn)識(shí)，此外，有研究發(fā)現(xiàn)，伴隨婦科疾病的情況，可能會(huì)影響女性性生活的滿意度。

1 老年婦科疾病

聯(lián)合國(guó)規(guī)定老年期年齡起點(diǎn)為65歲，我國(guó)目前以60歲為界限，婦女在60歲以后進(jìn)入老年期，在此過(guò)程中，由于隨著絕經(jīng)期到來(lái)，老年婦女卵巢功能衰退，雌激素水平和應(yīng)激能力降低，進(jìn)而影響到神經(jīng)系統(tǒng)，各器官組織逐漸出現(xiàn)衰老狀態(tài)，年齡的增加和各器官的衰退使老年婦女易罹患腫瘤，比如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、外陰癌、宮頸癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤、輸卵管癌等，良性病包括子宮脫垂伴、陰道壁膨出、外陰良性疾病、宮腔積膿、子宮內(nèi)膜非典型增生、子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管囊腫、子宮托嵌頓、子宮肌瘤等，其中生殖器惡性腫瘤如宮頸癌和子宮體癌是最常見(jiàn)的老年婦科疾病，其發(fā)生的重要標(biāo)志是絕經(jīng)后陰道流血或分泌物增多，有關(guān)數(shù)據(jù)表明，絕經(jīng)1年以上的婦女出現(xiàn)陰道出血，患有生殖器惡性腫瘤的可能性高達(dá)30%。卵巢癌早期患者常有下腹部不適和脹痛感。老年女性如果常常出現(xiàn)腹脹，排除消化系統(tǒng)疾病后應(yīng)當(dāng)警惕卵巢癌。

2 老年女性性活動(dòng)及性滿意度現(xiàn)狀

性活動(dòng)是人類(lèi)賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，不僅是一種自然和生理現(xiàn)象，還是一種復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)象。性快感是任何年齡人類(lèi)情感表達(dá)的不可分割的一部分，作為醫(yī)護(hù)人員，需知道老年女性性欲的重要性及其與身體、情緒和社會(huì)生活的關(guān)系。

對(duì)于老年人性生活研究最深入的是杜克大學(xué)的年齡縱向調(diào)查［3］。Matthias 等［4］探究了 1216 位平均年齡77歲的老年女性的性活動(dòng)，性滿意度和社會(huì)心理學(xué)因素之間的關(guān)系，總結(jié)了性活動(dòng)與年齡、婚姻狀態(tài)、性別、全身及精神健康狀態(tài)的關(guān)系，認(rèn)為年齡、性別、學(xué)歷、社交網(wǎng)絡(luò)、婚姻狀態(tài)均與性活動(dòng)有關(guān)，且性生活頻率、性興趣、性滿意度與中年時(shí)期及以后的身體健康呈正相關(guān)，一旦老年女性罹患婦科疾病，將會(huì)直接影響其性滿意度。該研究還顯示，各個(gè)年齡段老年女性無(wú)性生活的比例均約是男性的2倍，隨年齡增加，性生活頻率、興趣、滿意度的性別差異越明顯；在75～85歲，39%男性有性生活而女性只有 16．8%，其中，70．9%男性報(bào)告性生活質(zhì)量好而女性比例只有50．9%；高學(xué)歷及廣泛社交網(wǎng)絡(luò)的年輕女性傾向于性活躍，結(jié)婚接近6次的比單次婚姻女性更活躍；非婚姻狀態(tài)老年男性31%有性交，婚姻狀態(tài)老年男性47%有性交，而老年非婚姻狀態(tài)女性僅2．7%有性活動(dòng)，婚姻狀態(tài)老年女性43%有性活動(dòng)。Diokno等在744例老年參與者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，56%的婚姻狀態(tài)女性保持性活躍，而非婚姻狀態(tài)女性只有5%保持性活躍［5］。這樣看來(lái)，婚姻狀態(tài)是老年女性性活動(dòng)及滿意度的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，不是老年男性的預(yù)測(cè)指標(biāo)。最近，Lindau等報(bào)道了美國(guó)一組3005名老年成人的性活動(dòng)、行為、問(wèn)題流行病學(xué)資料［6，7］，資料顯示，老年人的性欲、興趣、滿意度和其他因子的關(guān)系是復(fù)雜的。

女性性機(jī)能隨年齡而遞減。美國(guó)一項(xiàng)社區(qū)居民老年人性研究發(fā)現(xiàn)，性活動(dòng)度隨年齡增加而下降：61．6%（57～64 歲），39．5%（65～74 歲），16．7%（75～85歲），女性相對(duì)于男性在各年齡組均不愿談及性活動(dòng)。在＞60歲的一項(xiàng)調(diào)查中，66．6%的男性和31．7%的女性報(bào)告仍有性活動(dòng)。＞70歲人群中43．6%的男性和 18．9%的女性仍有性活動(dòng)［8］。

生殖器官的完整性、血管的充盈性、神經(jīng)細(xì)胞的反應(yīng)以及體內(nèi)性激素調(diào)節(jié)和分泌等決定著女性的性反應(yīng)。與男性不同，女性會(huì)經(jīng)歷絕經(jīng)期，在圍絕經(jīng)期期間女性體內(nèi)分泌會(huì)出現(xiàn)不同程度改變，加上年齡的增加，其陰道的潤(rùn)濕性、陰唇肌肉的伸縮會(huì)減弱，使得血管充血減少，陰道彈性降低，導(dǎo)致女性容易出現(xiàn)性功能障礙。女性性功能障礙包括性趣缺乏、性欲下降、難以潤(rùn)滑、性感缺失、性交困難、性滿意度低等，這些在老年女性中較常見(jiàn)。有關(guān)調(diào)查顯示，老年女性中，性趣缺乏達(dá) 38．4%～49．3%，難以潤(rùn)滑達(dá) 35．9%～43．6%，無(wú)高潮 32．8%～38．2%，并隨年齡增加而比例增加，＞57歲女性性交疼痛約為11．8%～17．8%。

性活動(dòng)度和性滿意度的關(guān)系在老年女性中更為復(fù)雜，相關(guān)文獻(xiàn)很有限。有證據(jù)顯示老年女性性滿意度與年輕時(shí)的性滿意度直接相關(guān)［9］。Starr－Weiner等證實(shí)年齡不是女性性滿意度的唯一變量，他們的調(diào)查對(duì)象有75%報(bào)告性交和年輕時(shí)一樣甚或更好，他們的結(jié)果證明達(dá)到性高潮的能力與性滿意度相關(guān)［10］。

健康狀況是影響性滿意度的主要因素。Croft等證實(shí)老年生活中愉悅的性生活有兩個(gè)要求：有性趣的和有趣的伙伴及相當(dāng)者身體健康。Matthias等證實(shí)老年人最重要的性滿意度預(yù)測(cè)指標(biāo)為持續(xù)的性活動(dòng)，較好的功能狀態(tài)和心理健康。1／3的被調(diào)查者保持性活躍，其余2／3對(duì)目前活動(dòng)度滿意。

Nygaard等的研究證實(shí)性行為也與老年常見(jiàn)病如糖尿病，冠心病，腎透析，腫瘤，肺病，尿失禁以及活動(dòng)力相關(guān)［11］。無(wú)相關(guān)疾病的女性性活動(dòng)度高于有相關(guān)疾病女性。

3 患婦科疾病對(duì)老年女性性功能的影響

女性盆底功能障礙隨年齡明顯增加，常見(jiàn)于老年女性中，包括尿失禁，盆腔臟器脫垂和大便失禁，這些疾病改變了女性的生活狀態(tài)并對(duì)女性生命有著深遠(yuǎn)影響。女性盆底功能障礙很常見(jiàn)，在美國(guó)，4名女性中就有1名受至少一種盆底功能障礙癥狀影響［9］。在我國(guó)，女性甚至不愿意和醫(yī)師討論這種尷尬問(wèn)題。有關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，女性一生經(jīng)歷盆底功能障礙外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)約為11%［12］。這些手術(shù)（尿失禁、盆腔臟器脫垂、大便失禁）在老年女性很常見(jiàn)，＞65歲的女性每年約有150 000例住院手術(shù)及40 000例門(mén)診手術(shù)，25%～50%的盆底功能障礙女性有性功能障礙［13］。

3．1 尿失禁 尿失禁是指非自主性尿液流出。在人口基數(shù)社區(qū)老年女性研究中，23%～55%有尿失禁。尿失禁對(duì)女性性功能有負(fù)面影響。在性活躍并伴尿失禁的老年女性中，對(duì)性生活誘發(fā)尿失禁有中重度焦慮的達(dá)22%，在一個(gè)性活躍期女性計(jì)劃切除子宮的研究中，年齡調(diào)整后嚴(yán)重尿失禁明顯伴隨性欲下降（AOR 1．96［1．32，2．90］），陰道干燥（2．11［95%CI，1．45，3．06］），性 交 困 難 （2．04［95%CI，1．48，2．81］）。Knoepp等報(bào)道性困擾在＞40歲伴尿失禁女性發(fā)病率上升（9%［6／76］ vs．1．3%［2／216］，P＝0．005）［14］。

女性尿失禁的治療有非外科及外科治療方法，非外科方法包括生活方式改變、行為調(diào)整、盆底肌肉鍛煉、子宮脫應(yīng)用。在一個(gè)多中心研究中，非手術(shù)方法成功治愈尿失禁伴隨有性功能的明顯提高，成功治愈尿失禁的女性（n＝203）與未成功治愈者（n＝142）相比，尿失禁減少隨之性活躍（P＝0．008），歸因于對(duì)尿失禁擔(dān)憂的消失，但是二組相比性喚起、性欲、性交困難等并無(wú)區(qū)別。通過(guò)盆腔臟器脫垂－尿失禁－性功能（PISQ－12）問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)盆底肌肉鍛煉可提高盆底肌肉收縮力，但并未提高性功能。外科手術(shù)治愈壓力性尿失禁后，通過(guò)女性性功能指數(shù)（FSFI）測(cè)定，并未能提高性欲、性喚醒、潤(rùn)滑、高潮及性滿意度［15］。應(yīng)該指出的是，F(xiàn)SFI并不是一個(gè)針對(duì)女性脫垂、失禁、性功能的疾病特異性測(cè)量方法，并且害怕性交時(shí)失禁是性活躍期女性尋求尿失禁手術(shù)的主要預(yù)期目標(biāo)。

尿道中段吊帶手術(shù)的一個(gè)少見(jiàn)并發(fā)癥是吊帶被排斥或侵蝕入陰道，發(fā)病率約0．9%～2．7%。最常見(jiàn)的癥狀是陰道分泌物，陰道出血，性交困難，少數(shù)表現(xiàn)為伴侶感受到陰道內(nèi)異物。在一組53例性活躍期女性進(jìn)行尿道中段吊帶手術(shù)治療尿失禁成功后，術(shù)后6個(gè)月均報(bào)道性交頻率較術(shù)前升高，主要是因?yàn)楸苊饬诵越粫r(shí)的尿失禁及尷尬。而性交困難及高潮困難的情況在手術(shù)前后并沒(méi)有變化［16］。

3．2 盆腔臟器脫垂 盆腔臟器脫垂的主要表現(xiàn)在于可見(jiàn)的陰道膨出，Ⅲ～Ⅳ度盆腔臟器脫垂（POPQ）的女性因?yàn)轶w像的改變會(huì)體會(huì)到女性味喪失，性吸引力下降。31%盆腔臟器脫垂女性報(bào)告脫垂癥狀影響了性活動(dòng)，隨著脫垂癥狀的明顯，女性傾向于出現(xiàn)性欲下降，性喚起困難，高潮困難，性交困難等癥狀［17］。通過(guò)盆腔臟器脫垂－尿失禁－性功能（PISQ）問(wèn)卷調(diào)查，已經(jīng)證實(shí)不論經(jīng)陰道途徑還是經(jīng)腹途徑手術(shù)糾正盆腔臟器脫垂后，性功能均改善［18］。肛提肌成型等類(lèi)手術(shù)此前報(bào)道有較多的性交困難發(fā)生率，前后入路有無(wú)區(qū)別有較多爭(zhēng)論，后路手術(shù)造成的性交困難與婦科臟器脫垂手術(shù)后的發(fā)病率無(wú)區(qū)別。

3．3 大便失禁 大便失禁是指大便非自主性漏出，據(jù)統(tǒng)計(jì)至少每個(gè)月一次的大便失禁在老年女性中隨年齡逐步上升，可達(dá)到3%～22%。女性大便失禁主要是因?yàn)榻?jīng)陰道生產(chǎn)時(shí)損傷前部肛門(mén)括約肌引起的。外括約肌成形術(shù)是主要的治療方法。在一組59例行外括約肌成形術(shù)的女性病例中，術(shù)后平均隨訪 5～6 年，78%（46／59） 的仍有性活動(dòng)，PISQ－12 評(píng)分，反映疾病特異性性功能狀況，在正常及大便失禁患者之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［19］；在一組26例括約肌成型術(shù)與其他陰道手術(shù)對(duì)比研究中，性活動(dòng)及性功能無(wú)差別。雖然有這些數(shù)據(jù)，大便失禁的女性隨癥狀加重，有明顯的性喚起、潤(rùn)滑、高潮及整體性功能的下降。

陰道解剖因素（包括陰道長(zhǎng)度、外陰裂縫、陰道口徑等）與性功能及性活動(dòng)程度無(wú)關(guān)。Weber等發(fā)現(xiàn)，性活躍與非性活躍女性相比，不同陰道長(zhǎng)度與口徑女性的性功能和性活動(dòng)度均無(wú)差別。甚至在有明顯的性交困難及陰道干燥癥狀主訴的女性與無(wú)癥狀女性相比也無(wú)差別。Schimpf隨后有一個(gè)研究，報(bào)道了性活躍女性陰道長(zhǎng)度有顯著性差異 （9．1±1．2 cm vs 8．9±1．3 cm，P＝0．04），然而，他的發(fā)現(xiàn)可能不具有臨床意義［20］。

4 提高患婦科疾病老年女性性滿意度的措施

心理健康在老年女性的性活動(dòng)中扮演主要角色，性趣及滿意度依賴于情緒表達(dá)，女性自我價(jià)值觀，抑郁及孤獨(dú)的感覺(jué)以及認(rèn)知功能。腫瘤心理學(xué)調(diào)查文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)婦科腫瘤診斷之后，多學(xué)科會(huì)診及處理對(duì)女性性活動(dòng)的損害［21］。已經(jīng)有幾種心理學(xué)干預(yù)旨在提高患婦科腫瘤后女性的性生活滿意度和性生活質(zhì)量。交流訓(xùn)練、性功能障礙和回避訪問(wèn)模式，是臨床上較易由婦科及心理醫(yī)師處理的范疇。當(dāng)相關(guān)醫(yī)師處理了這些情況后，能明顯提高這些患者的性生活質(zhì)量。

4．1 交流訓(xùn)練 調(diào)查顯示，不論全科醫(yī)師還是專(zhuān)科醫(yī)師都缺乏性功能評(píng)價(jià)的訓(xùn)練。盡管意識(shí)到性問(wèn)題，醫(yī)師和護(hù)士總的來(lái)說(shuō)不會(huì)先發(fā)起和患者的性方面討論。這種討論甚至不會(huì)在婦科專(zhuān)家和老年女性之間發(fā)生，盡管治療方案決定了這些女性再也沒(méi)有一定質(zhì)量的性生活。調(diào)查還顯示，婦科病患者自身具有難堪、害羞、內(nèi)疚等心理，這妨礙了她們就治療造成的性損傷和醫(yī)師交流［22］。行為健康專(zhuān)家，如心理醫(yī)師，能提供整套的助于促進(jìn)交流的方法。這些方法以多種途徑實(shí)現(xiàn)，心理專(zhuān)家和患者，心理專(zhuān)家和醫(yī)師，以及家屬、患者、醫(yī)師共同等等模式。具體的主要有加強(qiáng)交流介入、集中識(shí)別支持需要、熟練的懇求支持、價(jià)值認(rèn)同，對(duì)特殊腫瘤的情緒反映管理、解決困難及認(rèn)知重建技術(shù)。交流訓(xùn)練的焦點(diǎn)在于創(chuàng)建一個(gè)開(kāi)放、真誠(chéng)的環(huán)境，鼓勵(lì)患者不加限制地詢問(wèn)問(wèn)題，討論病癥及內(nèi)在的焦慮。

4．2 回避行為 心理醫(yī)師可以干預(yù)的另一個(gè)情形是對(duì)同伴親密行為的回避。企圖避免考慮到婦科病理，女性經(jīng)常會(huì)避免和同伴性交，甚至在行為上泛化，致使其他親密行為，如同伴手淫、親吻、愛(ài)撫，甚至握手和擁抱這些可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致性交的行為都可導(dǎo)致焦慮?；颊呒捌渫榭赏ㄟ^(guò)感知焦點(diǎn)技術(shù)，打破逃避以及減少恐懼及焦慮循環(huán)［23］。

4．3 性功能障礙 婦科疾病，特別是腫瘤，伴隨有明顯的身體及精神生理上的性喚起損傷。這可引起自尊下降、沮喪、關(guān)系障礙。并且這種婦科腫瘤診斷導(dǎo)致的性功能障礙可能轉(zhuǎn)化為其他慢性疾病。相關(guān)的處理辦法有心理教育干預(yù)（psychoeducational intervention，PED），認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）等。

總之，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)女性對(duì)其自身性問(wèn)題缺乏正確認(rèn)識(shí)，盡管意識(shí)到了老年女性的普遍性功能障礙，相關(guān)研究目前仍然很少。在目前生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，作為醫(yī)務(wù)人員，與伴隨婦科疾病的老年女性進(jìn)行“性談話”很重要，這主要是因?yàn)椴粌H疾病的存在會(huì)影響女性性生活滿意度，而且在很大程度上影響著女性的心理健康和身體健康，兩者是相互影響、相互制約的。只有掌握當(dāng)前伴隨婦科疾病老年女性性滿意度現(xiàn)狀，才能有針對(duì)性地采取綜合干預(yù)措施改善其女性的性生活質(zhì)量，提高其性滿意度。盡管老年女性婦科疾病較多，但這些疾病并不意味著性活動(dòng)的終止，因而，婦科疾病治療介入之前，徹底而周全的和女性交流性問(wèn)題應(yīng)該成為一個(gè)常規(guī)程序，并安排相應(yīng)的社會(huì)心理咨詢及支持。

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