不同訓(xùn)練方式對孤獨癥患兒預(yù)后的影響

劉毅梅，張楓，章麗麗，魏艷，楊潔(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫214023)

不同訓(xùn)練方式對孤獨癥患兒預(yù)后的影響

劉毅梅，張楓，章麗麗，魏艷，楊潔
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫214023)

摘要:目的探討不同訓(xùn)練方式對孤獨癥患兒預(yù)后的影響。方法選取孤獨癥患兒120例，隨機(jī)分為對照組

25例、訓(xùn)練A組57例、訓(xùn)練B組18例、訓(xùn)練C組20例。訓(xùn)練A組采用行為分析+結(jié)構(gòu)化教學(xué)+感覺統(tǒng)合訓(xùn)練+個體化訓(xùn)練方法，訓(xùn)練B組采用行為分析+感覺統(tǒng)合訓(xùn)練+個體化訓(xùn)練方法，訓(xùn)練C組采用聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練+個體化訓(xùn)練方法，對照組不采取任何訓(xùn)練方式。于患兒初診及訓(xùn)練2年后隨訪(復(fù)診)時分別用發(fā)育商(DQ)、兒童孤獨癥評定量表(CARS)、孤獨癥行為量表(ABC)評估其神經(jīng)心理發(fā)育、孤獨癥癥狀及孤獨癥行為。結(jié)果復(fù)診時訓(xùn)練A組、B組、C組CARS總分、ABC總分與初診時比較均降低(P均＜0.05)，DQ值均升高(P均＜0.05)。訓(xùn)練A組、B組CARS改善值大于訓(xùn)練C組(P均＜0.05)，訓(xùn)練A組ABC改善值大于訓(xùn)練B組、C組(P均＜0.01)。訓(xùn)練A組在交往、軀體運(yùn)動和生活自理方面較訓(xùn)練C組改善明顯(P＜0.05)，而在語言方面改善不如訓(xùn)練C組(P＜0.05) ;訓(xùn)練C組感覺改善情況較訓(xùn)練B組明顯。結(jié)論不同訓(xùn)練方式均能改善孤獨癥患兒預(yù)后，但綜合訓(xùn)練方式效果更好。

關(guān)鍵詞:孤獨性障礙;康復(fù)訓(xùn)練;治療結(jié)果

兒童孤獨癥是廣泛性發(fā)育障礙中最為常見的一種亞型，以社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和重復(fù)刻板行為為主要表現(xiàn)，常伴有智力發(fā)育落后，感覺、知覺和行為異常。目前，該病尚無根治方法，治療仍以教育訓(xùn)練為主，常用訓(xùn)練方式包括:應(yīng)用行為分析(ABA)、結(jié)構(gòu)化教學(xué)(TEACCH)、個體化訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練等。2011年1月～2012年12月，我們對孤獨癥患兒采用多種方式康復(fù)訓(xùn)練，并觀察不同訓(xùn)練方式對患兒預(yù)后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取同期無錫市人民醫(yī)院兒童保健科確診的有完整資料的孤獨癥患兒120例，均符合《美國精神病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版的診斷標(biāo)準(zhǔn)。男98例、女22例，年齡(5.15±0.94)歲。120例隨機(jī)分為對照組25例、訓(xùn)練A組57例、訓(xùn)練B 組18例、訓(xùn)練C組20例。各組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2訓(xùn)練方法ABA以分解目標(biāo)、強(qiáng)化和輔助為基本原則，采取回合式操作教學(xué)法。TEACCH根據(jù)香港協(xié)康會修訂的《自閉癥兒童訓(xùn)練指南》，按照結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練的課程要求進(jìn)行訓(xùn)練，以小組訓(xùn)練為主。個體化訓(xùn)練采取以認(rèn)知、語言教育為主的一對一訓(xùn)練方式。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練運(yùn)用滑梯、拋球、獨腳跳、平衡木、秋千、滑板、呼拉圈、吊纜等游戲項目，訓(xùn)練患兒的平衡、觸覺、前庭及本體感覺。聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練通過讓患兒聆聽經(jīng)過調(diào)制的數(shù)碼聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練儀中的音樂來矯正聽覺系統(tǒng)對聲音處理失調(diào)的現(xiàn)象，刺激腦部活動，改善語言、交往、行為障礙。訓(xùn)練A組采用ABA+ TEACCH+感覺統(tǒng)合訓(xùn)練+個體化訓(xùn)練方法，4 h/d，5 d/周;訓(xùn)練B組采用ABA+感覺統(tǒng)合訓(xùn)練+個體化訓(xùn)練方法，4 h/d，5 d/周;訓(xùn)練C組采用聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練+個體化訓(xùn)練方法，2 h/d，5 d/周;對照組不采取任何訓(xùn)練方式。

1.3觀察指標(biāo)及評定方法各組均于初診及訓(xùn)練2年后隨訪時(復(fù)診)對患兒進(jìn)行下列評估:①采用首都兒科研究所編制的《0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表》評估患兒神經(jīng)心理發(fā)育情況，結(jié)果以發(fā)育商(DQ)表示。DQ值≤69智能低下，DQ值70～84智能偏低(邊緣狀態(tài))，DQ值≥85智能正常。②采用兒童孤獨癥評定量表(CARS)［1］評估孤獨癥癥狀嚴(yán)重程度，CARS總分30～36.5分，為輕中度孤獨癥，≥37分為重度孤獨癥;③采用孤獨癥行為量表(ABC)［2］評估患兒的行為，包括感覺、交往、軀體運(yùn)動、語言、生活自理5個因子，57分≤ABC總分＜67分為可疑孤獨癥，≥67分診斷為孤獨癥。將復(fù)診情況與初次診斷時的評估結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用珋x±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1四組初診、復(fù)診神經(jīng)心理發(fā)育、孤獨癥癥狀及孤獨癥行為比較初診時四組DQ值、CARS總分及ABC總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。復(fù)診時訓(xùn)練A、B、C組CARS總分、ABC總分、DQ值與同組初診時及對照組復(fù)診時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。見表1。

表1　四組初診、復(fù)診時CARS總分、ABC總分及DQ值比較(±s)

注:與同組初診時比較，*P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05。

組別　n　CARS總分(分)ABC總分(分)DQ 值初診　復(fù)診訓(xùn)練A組　57　37.88±5.47　31.32±3.18＊△　100.46±24.69　73.33±13.70＊△　51.53±12.99　57.54±13.80初診　復(fù)診　初診　復(fù)診＊△訓(xùn)練B組　18　37.75±4.97　32.11±3.25＊△　100.56±22.78　87.22±16.70＊△　52.62±7.92　59.13±10.83＊△訓(xùn)練C組　20　37.20±5.02　34.03±4.64＊△　94.45±11.99　85.45±8.01＊△　52.16±17.27　61.15±16.89＊△對照組　25　38.22±3.77　38.96±3.95　97.08±13.11　102.84±20.97　54.73±11.28　47.86±13.52

2.2訓(xùn)練組神經(jīng)心理發(fā)育、孤獨癥癥狀及孤獨癥行為改善程度比較見表2。

表2　訓(xùn)練組CARS、ABC及DQ改善程度比較(±s)

注:與訓(xùn)練C組比較，*P＜0.05;與訓(xùn)練A組比較，#P＜0.01。

組別　n CARS改善值(分) ABC改善值(分)　DQ 增加值訓(xùn)練A組　57　6.56±4.40*27.12±17.87　6.01±9.05訓(xùn)練B組　18　5.64±2.79*　13.33±8.60#　6.51±7.21訓(xùn)練C組　20　3.18±1.35　9.00±6.94#8.99±6.94

表3　訓(xùn)練組ABC各因子改善情況比較(分，±s)

注:與訓(xùn)練C組比較，*P＜0.05，#P＜0.01;與訓(xùn)練B組比較，△P＜0.05。

組別　n 感覺改善值　交往改善值　軀體運(yùn)動改善值　語言改善值　生活自理改善值訓(xùn)練A組　57　2.47±3.81　7.61±6.31*　4.44±5.57*　4.86±6.83*　4.30±5.06#訓(xùn)練B組　18　1.44±1.95*　5.28±4.07　2.44±4.30　5.00±4.23　2.72±2.61訓(xùn)練C組　20　3.85±2.60△3.60±4.13　1.65±2.78　7.85±2.70　1.20±2.02

2.3訓(xùn)練組ABC各因子改善情況比較見表3。

3　討論

兒童孤獨癥是在一定遺傳因素作用下、受多種環(huán)境因子刺激導(dǎo)致的彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙疾病。該癥多見于男童，男女比為4∶1～6∶1。據(jù)文獻(xiàn)報道［2，3］，孤獨癥患病率呈明顯上升趨勢，典型孤獨癥患病率超過1‰，甚至高達(dá)6‰，而孤獨癥譜系障礙的患病率則達(dá)12‰。孤獨癥已成為導(dǎo)致兒童殘疾的主要疾病之一。目前國內(nèi)對孤獨癥預(yù)后方面的研究很少，也很少涉及不同訓(xùn)練方式的療效比較。無錫市孤獨癥康復(fù)體系的建立尚處于起步階段，康復(fù)機(jī)構(gòu)采取的訓(xùn)練方式各有不同，主要有ABA、TEACCH、個體化訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練等，大多以3項以上綜合訓(xùn)練為主［3］。

研究結(jié)果表明，2年后隨訪未參加訓(xùn)練的對照組孤獨癥癥狀無明顯改善，且DQ值較初診時有所下降，而參加訓(xùn)練的患兒在訓(xùn)練后ABC、CARS總分均降低，孤獨癥癥狀有改善，DQ值也較訓(xùn)練前提高。提示康復(fù)訓(xùn)練整體效果良好，對改善孤獨癥兒童預(yù)后有效。但研究同時發(fā)現(xiàn)，三組訓(xùn)練方式對患兒的改善程度有所不同。訓(xùn)練A、B兩組在CARS方面均較訓(xùn)練C組有改善，訓(xùn)練A組在ABC方面較訓(xùn)練B、C兩組有明顯改善。提示采用ABA+ TEACCH+個體化訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等綜合訓(xùn)練方式對孤獨癥患兒的核心癥狀、異常行為改善效果較好。這一結(jié)果與張榮花、李紅青等［4，5］的研究相一致。

本研究進(jìn)一步對ABC量表中的5個因子進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練A組在交往、軀體運(yùn)動和生活自理方面較訓(xùn)練C組改善明顯，相對于訓(xùn)練B組對預(yù)后的改善更明顯，提示TEACCH有助于改善患兒在感覺和交往方面的癥狀。盧云［6］和關(guān)宏會子［7］的研究也證實了結(jié)構(gòu)化教育在改善孤獨癥核心癥狀方面起重要作用。訓(xùn)練C組在感覺、語言方面較其余兩組有明顯改善，說明聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練可能在改善孤獨癥患兒的感覺功能、提高語言能力方面有一定優(yōu)勢。而覃小田等［8，9］的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練的患兒對聽覺刺激注意和言語理解能力增強(qiáng)、模仿言語減少，表明聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練在改善語言障礙方面效果顯著。解金娜等［10］對47例孤獨癥患兒采用聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患兒在感知、交往、語言等方面均有改善。

綜上所述，孤獨癥患兒的預(yù)后依賴于規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練，而良好的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以包含ABA、TEACCH、個體化訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練等多種方式的綜合訓(xùn)練為首選。綜合訓(xùn)練中包括聽覺統(tǒng)合更有利于改善孤獨癥患兒感覺、語言等方面的癥狀。另外，本研究中仍有部分患兒未參加康復(fù)訓(xùn)練，可能與父母重視程度、家庭經(jīng)濟(jì)條件等因素有關(guān)。提示我們應(yīng)加強(qiáng)孤獨癥相關(guān)知識的宣教，加大對患兒的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償力度。

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(收稿日期2014-12-16)

通信作者:張楓

基金項目:南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金面上項目(2013NJMU180)。

文章編號:1002-266X(2015)21-0065-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R729

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.026