多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石157例

多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石157例

王杜漸，呂建林，賈春萍，周興祝，唐慶來，紀俊標，王清，柳發(fā)德

(南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院，南京211100)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.042

通信作者：柳發(fā)德

隨著碎石技術(shù)的進步及輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等腔內(nèi)技術(shù)的迅速發(fā)展，體外沖擊碎石術(shù)(ESWL)的應(yīng)用指征、治療原則、并發(fā)癥類型及發(fā)生率也發(fā)生明顯變化。多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)是近年引進我國的第三代UIMS碎石機，其一體化配制沖擊波發(fā)生器、旋轉(zhuǎn)式C形臂X線機和B超定位系統(tǒng)。我們自2014年10月以來，采用多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石，效果較好，現(xiàn)報告如下。

臨床資料：上尿路結(jié)石157例，男130例、女27例，年齡21~66歲。其中腎結(jié)石38例、輸尿管結(jié)石119例。本組病例術(shù)前均經(jīng)腹部平片、泌尿系彩超檢查、CT尿路造影(CTU)檢查等確診。如合并泌尿系感染，提前予抗感染治療至尿常規(guī)陰性。

治療方法：患者取平臥位。采用X線檢查和B超檢查對結(jié)石進行定位。顯示器圖像通過計算機處理，提高清晰度和定位準確性，并實時監(jiān)測碎石全過程。碎石工作電壓9~14 kV，沖擊頻率60次/min，沖擊次數(shù)400~3 000次，兩次治療間隔10~14 d。同一部位的結(jié)石復(fù)治不超過3次。碎石過程中均未使用止痛藥物。3例腎結(jié)石直徑≥2 cm的患者術(shù)前置入雙J管。ESWL治療后觀察尿液顏色、尿量，收集結(jié)石標本，采取對癥治療。分別于術(shù)后1、3個月復(fù)查腹部平片和泌尿系B超(KUB)檢查。術(shù)后3個月如有殘留直徑>4 mm結(jié)石為結(jié)石殘留。計算清石率、輔治率、復(fù)治率，以清石率/(100%+復(fù)治率+輔治率)計算碎石效率。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果：腎結(jié)石患者38例中，結(jié)石體積<10 mm者(10例)術(shù)后3個月后清石率為100%、復(fù)治率為10%；結(jié)石體積10~20 mm者(19例)清石率為78.9%、復(fù)治率為21.1%；結(jié)石體積>20 mm者(9例)清石率為33.3%、復(fù)治率為77.8%。腎結(jié)石患者總清石率為73.7%，碎石效率為0.51。輸尿管結(jié)石患者129例中，結(jié)石體積<10 mm者(69例)術(shù)后3個月清石率為89.9%、復(fù)治率為8.7%；結(jié)石體積10~20 mm者(36例)清石率為80.6%、復(fù)治率為41.7%；結(jié)石體積>20 mm者(14例)清石率為64.3%、復(fù)治率為35.7%。輸尿管結(jié)石患者總清石率為84.0%，碎石效率為0.64。157例患者術(shù)后均無石街、腎包膜下血腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。6例有皮膚破損，2例腎結(jié)石患者術(shù)后有輕度發(fā)熱(38 ℃)，經(jīng)對癥治療2 d后體溫恢復(fù)正常。

討論：沖擊波碎石機按其結(jié)構(gòu)分為三代。第三代碎石機的主要特點是其各子系統(tǒng)一體化、多功能化，可用于泌尿系統(tǒng)疾病的診斷及其他腔內(nèi)技術(shù)治療[1]。2008年以后開始應(yīng)用的新式改良型第三代碎石機的代表機型為多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)。多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)的沖擊波發(fā)射持續(xù)穩(wěn)定、噪音小，結(jié)石成像和定位準確快捷，沖擊治療頭水墊內(nèi)置OCC光源和攝像系統(tǒng)，可即時觀察水囊與皮膚耦合情況及有無體表組織損傷；沖擊波治療頭可220°旋轉(zhuǎn)，利用廣角技術(shù)進行多角度碎石，患者無需取俯臥位，較為舒適。

國外文獻報道二代及其他三代碎石機治療腎臟結(jié)石的結(jié)石清除率在40%~91%[2~6]，碎石效率為0.36~0.67[4]。本研究中，腎結(jié)石患者清石率為73.7%，碎石效率為0.51，其中腎臟結(jié)石體積>20 mm者清石率下降至33.3%、復(fù)治率上升至77.8%，提示腎臟結(jié)石體積大小對清石率影響明顯。對于體積>20 mm的腎結(jié)石，ESWL僅作為可擇治療方案，而非首選。除了結(jié)石體積外，結(jié)石的成分、質(zhì)地、患者體型等同樣會對碎石效果產(chǎn)生影響。本組有3例患者ESWL術(shù)前放置支架管，患者結(jié)石體積均>20 mm。文獻報道，術(shù)前輔助治療(放置支架管)對結(jié)石清除率無顯著影響，其主要目的是為了減少發(fā)生石街的風險[7]。本組輸尿管結(jié)石患者術(shù)后3個月結(jié)石清除率為84.0%，碎石效率為0.64。我們發(fā)現(xiàn)，輸尿管結(jié)石體積同樣可影響ESWL的結(jié)石清除率，本組輸尿管結(jié)石體積>20 mm者清石率僅為64.3%、復(fù)治率高達35.7%。另外，結(jié)石周圍炎性息肉包裹導(dǎo)致結(jié)石嵌頓也是ESWL失敗的重要原因之一。對于病程較長、結(jié)石過大者，原則上ESWL治療不應(yīng)超過兩次，如仍治療無效，應(yīng)考慮結(jié)石周圍輸尿管病變，需放棄ESWL治療[8,9]。

疼痛為ESWL常見的并發(fā)癥之一。我們采用低能量碎石，碎石過程中無需使用止痛藥物。術(shù)中根據(jù)患者對疼痛的耐受情況調(diào)整不同能量檔位進行碎石。本組157例患者碎石過程中均未使用止痛藥物。ESWL另一個常見并發(fā)癥為皮膚組織損傷，主要原因是水囊與局部皮膚接觸不緊密或囊內(nèi)有殘留氣泡，沖擊波進入皮膚發(fā)生散射所致。因此，操作中盡量要求耦合面緊貼，減少空氣。多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)治療中可即時觀察水囊與皮膚耦合情況及有無體表組織損傷，本組僅6例發(fā)生皮膚破損。避免腎臟損傷也是ESWL術(shù)中關(guān)注的重點。我們在碎石過程中采取沖擊波逐級增能分步治療，降低碎石頻率為60次/min，既可減輕腎臟組織損傷，又能提高碎石效率。本組患者術(shù)后均未發(fā)生腎臟包膜血腫等嚴重并發(fā)癥。

總之，多尼爾UIMS碎石系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石具有定位準確、碎石顆粒細小、相對無痛無創(chuàng)的優(yōu)點，應(yīng)用安全、有效。

參考文獻：

[1] 孫西釗,叢小明.沖擊波碎石技術(shù)的發(fā)展動態(tài)[J].臨床外科雜志,2011,19(2):77-79.

[2] Weld KJ, Montiglio C, Morris MS, et al. Shock wave lithotripsy success for renal stones based on patient and stone computed tomography characteristics[J].Urology, 2007,70(6):1043-1046.

[3] Teichman JM, Portis AJ, Cecconi PP, et al. In vitro comparison of shock wave lithotripsy machines[J]. J Urol, 2000,164(4):1259-1264.

[4] El-Damanhoury H, Scharfe T, Ruth J, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of urinary calculi: experience in treatment of 3, 278 patients using the Simens Lithostar and Lithostar Plus[J]. J Urol, 1991,145(3):484-488.

[5] Jamshaid A, Ather MH, Hussain G, et al. Single center,single operator comparative study of the effectiveness of electrohydraulic and electromagnetic lithotripters in the managementof 10 to 20 single upper urinary tract calculi[J]. Urology, 2008,72(5):991-995.

[6] White W, Kleinfive F. Five-year clinical experience with theDornier Delta lithotripter[J]. Urology, 2006,68(1):28-32.

[7] Mobley TB, Myers DA, Grine WB, et al. Low energy lithotripsy with the lithostar: treatment results with 19 962 renal and ureteral calculi[J]. J Urol, 1993,149(6):1419-1424.

[8] 梁麗莉,郭應(yīng)祿,湯惠娣,等.ESWL治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析[J]．中華泌尿外科雜志,1997,18(4):273-274．

[9] 呂建林，孫西釗.腎臟的沖擊波生物學效應(yīng)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2010,15(5):395-398.

收稿日期：(2015-05-08)