負壓封閉引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用進展

謝志進，方躍，王彥川

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610021；2.成都市第七人民醫(yī)院，成都市腫瘤醫(yī)院骨科，四川 成都 610021)

負壓封閉引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用進展

謝志進1，2，方躍1*，王彥川2

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610021；2.成都市第七人民醫(yī)院，成都市腫瘤醫(yī)院骨科，四川 成都 610021)

負壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)于1992年由德國烏爾姆大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann等人首創(chuàng)，最早即應(yīng)用于骨科創(chuàng)傷的治療。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院裘華德教授于1994年將其從德國引進、改良并發(fā)展，其在國內(nèi)應(yīng)用已有20年歷史，經(jīng)過多年的臨床使用，該技術(shù)已日臻完善，覆蓋骨科疾病治療的范圍也越來越廣，并且取得了良好的臨床療效，當然，這其中也存在值得改進的地方?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外的研究進展，就負壓封閉引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 適應(yīng)證和禁忌證

VSD技術(shù)在骨科應(yīng)用廣泛，其適應(yīng)證包括伴有皮膚缺損的各類創(chuàng)傷，如肢體脫套傷、撕脫傷，伴有軟組織缺損開放性骨折，骨髓炎或急慢性創(chuàng)面感染，難愈性創(chuàng)面及慢性潰瘍，骨筋膜間隔綜合征以及皮膚移植物的固定等方面。近年來，隨著廣大臨床醫(yī)師的不斷拓展，筆者也看到了該技術(shù)在骨科深部感染、Morel-Lavallée損傷、壞死性筋膜炎、創(chuàng)傷性滑囊炎、痛風、截肢及皮瓣轉(zhuǎn)移等方面逐步開展應(yīng)用，但在各類活動性出血創(chuàng)面、凝血功能嚴重異常者以及惡性腫瘤仍應(yīng)視其為禁忌證。

2 VSD在骨科的應(yīng)用

2.1 四肢皮膚軟組織缺損及修復(fù) 這是VSD在骨科最早的應(yīng)用方向，也是該技術(shù)帶給骨科醫(yī)生和患者最大的福音。從目前的研究來看，不管是急性還是慢性皮膚軟組織缺損，VSD均有益于創(chuàng)面的閉合[1，2]。Hou等[3]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折患者通過前期VSD治療后可減少皮瓣修復(fù)的面積；許光耀等[4]則認為，一期固定術(shù)聯(lián)合VSD引流術(shù)治療伴有嚴重軟組織損傷的開放性骨折，具有引流充分、感染率低、肉芽組織生長快的特點，能有效解決骨折固定和感染之間的矛盾，是一種簡單、經(jīng)濟、有效的方法；Halvorson等[5]通過28 例兒童開放性骨折患者的治療，發(fā)現(xiàn)負壓封閉引流技術(shù)可有效減少骨折感染發(fā)生率，并認為這種方法在兒童開放性骨折的治療中值得推廣。修復(fù)方面，謝志進等[6]報道22 例四肢皮膚撕脫傷患者，行撕脫皮膚回植的高分子泡沫材料覆蓋負壓封閉引流治療，21 例有效病例創(chuàng)面均獲得治愈，無截肢發(fā)生，臨床療效滿意；Cherubino等[7]通過負壓封閉引流技術(shù)及二期植皮成功治療了2 例肢體大面積脫套傷患者；Eo等[8]學(xué)者則在使用人工真皮技術(shù)修復(fù)缺損創(chuàng)面時結(jié)合了負壓技術(shù)而使得人工真皮的活化提速；當有復(fù)雜傷口的患者存在明顯手術(shù)禁忌證時，VSD技術(shù)可能就成為骨科醫(yī)生的最佳且唯一選擇了[9]。

2.2 急慢性感染創(chuàng)面 各種感染性創(chuàng)面是骨科常見問題，引流為其基本原則。傳統(tǒng)方法通過換藥將創(chuàng)面(創(chuàng)腔)內(nèi)的壞死組織及分泌物排出，局部以高滲液體刺激肉芽生長，而對于復(fù)雜創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)方法則療效欠佳，已有多項研究證實了在治療感染性創(chuàng)面方面VSD較傳統(tǒng)方法的優(yōu)勢明顯。張?zhí)腋萚10]認為，在股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的治療中應(yīng)用VSD技術(shù)可部分避免內(nèi)植物的取出；Tan等[11]對比35 例VSD治療成人骨髓炎和傳統(tǒng)方法治療的33 例患者，認為負壓封閉引流技術(shù)更有優(yōu)勢，它可以促進肉芽組織形成，清除細菌滋生，并減少對肌皮瓣轉(zhuǎn)移的需求。對于一些少見的感染，如壞死性筋膜炎，Novelli等[12]認為，VSD可以幫助創(chuàng)面早期愈合。而對于在臨床工作中比較棘手的跟骨骨折術(shù)后切口感染、壞死情況，通過VSD技術(shù)可以使之得到良好的解決[13]。

2.3 潰瘍及難愈性創(chuàng)面 皮膚潰瘍分為糖尿病性潰瘍、靜脈性潰瘍、感染性潰瘍、外傷性潰瘍以及一些其他疾病導(dǎo)致的潰瘍。研究表明在使用VSD技術(shù)之后，VSD組達到相同的治療終點所需的時間顯著較常規(guī)治療組縮短。Karatepe[14]通過67 例糖尿病足患者的對比觀察認為VSD能有效治療糖尿病足慢性潰瘍，改善患者生活質(zhì)量；劉寧等[15]認為，經(jīng)VSD治療1～4個療程后所有糖尿病足創(chuàng)面均出現(xiàn)新鮮肉芽組織，殘余壞死組織消失，這提示VSD治療對慢性糖尿病足潰瘍創(chuàng)面肉芽組織生長具有明顯促進作用；Huljev[16]經(jīng)對比研究后得出的結(jié)論，和其他保守治療方式相比，負壓封閉引流技術(shù)能有效縮短慢性潰瘍的治療周期；劉武夷等[17]對難以愈合的骶尾部Ⅳ期壓瘡使用VSD后最終達到了治愈。這些治療經(jīng)驗都為骨科同行提供了良好的借鑒。

2.4 急性筋膜間室綜合征 急性筋膜間室綜合征是四肢骨折的嚴重并發(fā)癥，一旦確診就需要立即切開減壓，減壓后的創(chuàng)口滲液量往往較多，常需頻繁換藥，增加了患者換藥時的痛苦和治療時間，也給創(chuàng)口感染帶來了潛在的危險。Yang[18]對比了小腿急性筋膜間室綜合征患者采用標準雙切口四間室減壓后分別進行VSD和傳統(tǒng)方法的后期治療的效果，發(fā)現(xiàn)VSD組的切口關(guān)閉時間可明顯縮短(VSD組6.7 d，傳統(tǒng)方法組16.1 d)；在治療“5·12”汶川大地震中的急性筋膜間室綜合征患者時，華西醫(yī)院通過使用VSD技術(shù)迅速消除了患者傷肢的腫脹，減輕了傷肢疼痛，也使傷肢的功能得到了良好的恢復(fù)[19]，目前的研究表明：VSD能有效吸出滲液，保護創(chuàng)面，控制感染，為二期閉合創(chuàng)造了良好的條件。

2.5 拓展應(yīng)用 隨著VSD技術(shù)的不斷改進成熟以及廣大醫(yī)務(wù)工作者的不懈探索，近年來該技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴大。鄭亞東等[20]認為對于胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后早期的深部感染，應(yīng)用敏感抗生素徹底清創(chuàng)并結(jié)合負壓封閉引流可以有效控制感染，有利于傷口的早期愈合；徐棟梁等[21]對髖、膝部人工關(guān)節(jié)術(shù)后深部感染患者采用清創(chuàng)后VSD引流治療13 例，其中10 例感染控制效果良好，使假體得到了保留；Wei[22]在骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷患者的治療中一期進行骨折內(nèi)固定并通過VSD技術(shù)治療Morel-Lavallée損傷取得良好療效，而在截肢治療時使用VSD技術(shù)則可增加殘端一期愈合的成功率[23]；Walter等[24]則將該技術(shù)應(yīng)用于鷹嘴和髕骨感染性滑囊炎，獲得了很高的患者滿意度；而趙巨偉等[25]將VSD結(jié)合微創(chuàng)小切口技術(shù)治療創(chuàng)傷性滑囊炎在短期內(nèi)即獲得了滿意療效。

3 VSD的特點和優(yōu)勢

VSD是應(yīng)用醫(yī)用泡沫材料包裹多側(cè)孔引流管，再通過黏貼性薄膜與負壓源形成的封閉引流系統(tǒng)，負壓可被均勻地分布在醫(yī)用泡沫材料上，對創(chuàng)面產(chǎn)生引流與封閉的效果。Malsiner 等[26]試驗證實，對于慢性創(chuàng)面，VSD能提高創(chuàng)緣及創(chuàng)底的毛細血管數(shù)目，一個治療周期可最多增加一倍。李靖等[27]則認為，VSD不但可增加創(chuàng)面血管數(shù)量，還能引起創(chuàng)面毛細血管管徑增大，血流加快，并刺激毛細血管出芽和內(nèi)皮細胞增生。湯蘇陽等[28]證實，VSD能增加周圍神經(jīng)末稍在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類SP和P物質(zhì)等，促進表皮細胞生長因子表達，從而加速創(chuàng)面愈合。另外，Pollak[29]研究表明，應(yīng)用VSD技術(shù)后可顯著降低創(chuàng)傷患者急性筋膜間室綜合征和繼發(fā)感染的發(fā)生率，降低植皮必要性。由此可見，負壓封閉引流技術(shù)既能及時有效的清除滲液，減少毒素再吸收，還可縮小創(chuàng)面，消滅死腔，同時還能改善局部血液循環(huán)，減輕或者消除水腫，促進肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合，而封閉技術(shù)又可最大程度避免院內(nèi)交叉感染發(fā)生，通過持續(xù)負壓可增加局部灌注，形成良好的肉芽組織，增加創(chuàng)面抗感染能力[30]。另外，新型銀離子泡沫負壓封閉引流裝置的出現(xiàn)使得該技術(shù)的控制感染能力得到了進一步提高[31]。上述優(yōu)點使得負壓封閉引流技術(shù)在臨床實踐過程中有了更多的用武之地。

4 需注意的問題

雖然負壓封閉引流技術(shù)優(yōu)勢明顯，但在其使用過程中仍有一些問題需引起我們的重視。例如負壓裝置的密封性應(yīng)保持完好，避免外界細菌侵入造成醫(yī)源性污染。針對不同創(chuàng)面，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況區(qū)別設(shè)置負壓值：當創(chuàng)面組織較致密如肌肉、筋膜時，應(yīng)該選擇較高的負壓設(shè)置(-40～-60 kPa)，而對于較疏松的創(chuàng)面組織(如皮下脂肪創(chuàng)面)，應(yīng)選擇較低的負壓設(shè)置(-20～-40 kPa)，同時保持負壓恒定；在臨床實際應(yīng)用時應(yīng)注意避免壓力值設(shè)置過大抑制創(chuàng)面血流，從而造成組織壞死的情況發(fā)生。使用VSD后由于早期創(chuàng)面滲出物多，富含蛋白膠體物質(zhì)，黏滯度高，易滯留泡沫敷料的微孔中，并在持續(xù)負壓作用下容易風干結(jié)痂，造成堵管，為后期護理帶來困難。現(xiàn)在越來越多的學(xué)者認識到?jīng)_洗的重要性。朱躍良[32]建議用肝素生理鹽水對三通的堵管進行沖洗，謝志進[6]則建議用肝素生理鹽水對引流創(chuàng)面進行間斷沖洗，達到通暢引流才能最大限度發(fā)揮該技術(shù)的優(yōu)勢。在并發(fā)癥方面，有學(xué)者曾報道1 例因開放性腓骨骨折應(yīng)用VSD技術(shù)治療22 d后，出現(xiàn)脛前動脈受侵蝕而出血的病例[33]；另有Chester等[34]報道1 例因腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后創(chuàng)面開裂而應(yīng)用VSD技術(shù)后發(fā)生了厭氧菌感染病例，該作者由此推斷VSD技術(shù)的封閉環(huán)境可能會促進厭氧菌生長；Perceau[35]也認為使用VSD治療小腿慢性潰瘍應(yīng)警惕其復(fù)發(fā)的情況；Hou則認為在Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折患者治療時若VSD使用時間超過1周，創(chuàng)面感染和截肢的概率反而可能增大[3]。Wiwanitkit[36]提出雖然有許多報道提及VSD的優(yōu)勢，但Meta分析卻顯示了它的一些弱點，這可能與試驗受試者的入選標準以及手術(shù)效果判斷標準的選取不一有關(guān)，因此，在VSD的治療過程中很多方面仍需要得到進一步的研究。

5 結(jié)論與展望

自負壓封閉引流技術(shù)出現(xiàn)后，其作為一種安全有效的新型實用技術(shù)確實為骨科醫(yī)師解決了很多棘手的臨床難題，深受眾多骨科醫(yī)生偏愛。但仍需強調(diào)的是，該技術(shù)僅是局部治療方法之一，不能替代整體治療方案。VSD的使用必須由受過正規(guī)培訓(xùn)的專業(yè)人員操作，不正確的應(yīng)用方法還可能適得其反[37]，更不能將該技術(shù)無限制的推廣。雖然該技術(shù)已被證實成本效益更高[38]，但也不能因此而額外增加患者經(jīng)濟負擔，要注意結(jié)合實際情況靈活運用，效果不佳時要認真分析具體原因，在及時總結(jié)并不斷完善后才能獲得最佳效果。隨著VSD各項技術(shù)的不斷發(fā)展，筆者有理由相信它能解決更多的臨床難題。

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1008-5572(2015)02-0144-04

R687.3

A

2014-07-30

謝志進(1975- )，男，副主任醫(yī)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，610021。

*本文通訊作者：方躍