高頻彩超在股前外側(cè)穿支皮瓣術(shù)前定位中的應用體會

劉青秀，李霞

(1.中國十九冶集團有限公司職工醫(yī)院功能科，四川 攀枝花 617000；2.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，云南 昆明 650032)

高頻彩超在股前外側(cè)穿支皮瓣術(shù)前定位中的應用體會

劉青秀1，李霞2*

(1.中國十九冶集團有限公司職工醫(yī)院功能科，四川 攀枝花 617000；2.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，云南 昆明 650032)

目的 探討術(shù)前應用高頻彩超定位股前外側(cè)皮瓣穿支血管的方法。方法 術(shù)前采用高頻彩超檢測患肢旋股外側(cè)動脈降支穿支血管，依據(jù)管徑粗、流速快、走行距離最短的穿支血管體表定位設計皮瓣，比較術(shù)前定位檢測結(jié)果與術(shù)中觀察情況是否一致。結(jié)果 本組共發(fā)現(xiàn)擬設計皮瓣范圍內(nèi)的穿支血管28支，均經(jīng)術(shù)中證實，準確率為100%。術(shù)中見穿支血管走行方向與術(shù)前彩超檢測基本一致，沿穿支血管追蹤分離肌肉或肌間隔至血管主干，均按照術(shù)前設計成功切取皮瓣。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月。皮瓣外形、色澤、質(zhì)地良好，出汗情況和感覺恢復情況可。結(jié)論 術(shù)前應用高頻彩超體表定位能有效提高股前外側(cè)穿支皮瓣切取的準確性。

股前外側(cè)皮瓣；高頻彩超；穿支皮瓣

近年來，小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損日益增多，由于局部軟組織較少，損傷后常伴有骨或肌鍵外露。以旋股外側(cè)動脈降支血管為蒂的股前外側(cè)穿支(anterolateral thigh，ALT)皮瓣已成為修復小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損簡單而有效的方法[1]。穿支皮瓣的概念源于上世紀80年代，是指僅以管徑細小的皮膚穿支血管供血的皮瓣。穿支皮瓣相對于傳統(tǒng)肌皮瓣而言具有明顯優(yōu)勢，而待轉(zhuǎn)移的皮瓣是否具有良好的血供是皮瓣存活的關(guān)鍵。在臨床中時常會碰到旋股外側(cè)動脈變異的情況，給手術(shù)帶來困難，有時甚至只能放棄手術(shù)。高頻彩超用來探測ALT血管，能很好地評估主干中軸血管及其分支、穿支血管，而且能直接觀察穿支血管的口徑和血流動力學特征，標記優(yōu)勢穿支，靈敏度高[2]。我們于2010年10月至2012年10月，術(shù)前應用高頻彩超探查10 例擬行ALT皮瓣供血血管穿支并定位，協(xié)助臨床根據(jù)不同個體設計皮瓣，獲得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10 例，男8 例，女2 例；年齡17～54 歲。皮膚軟組織損傷部位：小腿下段3 例，踝部3 例，足跟部4 例。軟組織缺損面積5.0 cm×7.5 cm～13.0 cm×18.5 cm。均伴有骨或肌腱組織外露。受傷距手術(shù)時間5～12 d。

1.2 儀器 飛利浦IU22彩超儀，頻率10～18 MHz。彩色多普勒設置為低速血流顯示模式，彩色血流圖取樣框偏轉(zhuǎn)與血流方向一致，脈沖多普勒取樣容積長度0.3～3.0 mm，校正角度θ小于60°。

1.3 檢測方法 患者取俯臥位或側(cè)臥位，檢查側(cè)臀部墊高，下肢自然伸直。充分暴露患側(cè)大腿。于髂前上棘外緣與髕骨外上緣(髂-髕)連線的中點附近開始檢測，緩慢滑動探頭，先定位旋股外側(cè)動脈降支，顯示其血管長軸。以此動脈干為軸心移動探頭行多方位掃查，結(jié)合脈沖多普勒檢查確定并記錄穿支血管數(shù)量、起點、內(nèi)徑、流速及走向，是肌間隙穿支還是肌皮穿支。肌皮穿支在肌肉中的走行距離，標記穿支血管穿出肌肉的位置(出肌點)、穿入真皮下層的位置(真皮下點)等，并在體表用記號筆標記穿支穿出深筋膜進入皮下組織的位置(淺出點)。依據(jù)管徑粗、流速快、走行距離最短的穿支血管體表定位設計皮瓣，設計皮瓣時使真皮下點落于擬切取皮瓣的上1/3部中央[3]，再以髂-髕連線為軸根據(jù)缺損部位的形狀和面積，標出皮瓣邊界，一般要求比缺損面積大10%～20%[4]。

2 結(jié) 果

本組共發(fā)現(xiàn)皮瓣范圍內(nèi)穿支血管28支，經(jīng)術(shù)中證實穿支血管28支，準確率為100%。淺出點均分布于髂-髕連線中點附近的大腿前外側(cè)區(qū)域。肌間隙穿支血管8支，肌皮穿支血管20支。穿支血管的管徑為0.5～1.0 mm，流速為7.5～21.2 cm/s。術(shù)中見穿支血管走行方向與術(shù)前彩超檢測基本一致，沿穿支血管追蹤分離肌肉或肌間隔至血管主干，均按照術(shù)前皮瓣設計成功切取皮瓣和穿支血管。皮瓣切取范圍6.0 cm×9.0 cm～15.0 cm×20.5 cm。患者均獲隨訪，時間6～12個月。皮瓣外形、色澤、質(zhì)地良好，出汗情況和感覺恢復情況可。典型病例影像學資料見圖1～3。

3 討 論

圖1 術(shù)前彩超示旋股外側(cè)動脈降支穿支血管走行平直，進入深筋膜層 圖2 根據(jù)體表標記設計皮瓣形狀及大小 圖3 體表標記點下方準確找到穿支血管(箭頭所指)

3.1 ALT應用解剖 穿支皮瓣移植明顯改善了皮瓣受區(qū)外形與功能的同時也最大程度地減少了對皮瓣供區(qū)的損害，被認為是皮瓣微創(chuàng)化的標志，近年來，穿支皮瓣在顯微外科領域應用越來越廣泛[5-6]。尤其是ALT皮瓣已成為臨床應用最廣的穿支皮瓣[5]。ALT皮瓣血管起自旋股外側(cè)動脈，由于大腿肌肉層較厚、旋股外側(cè)動脈位置較深等因素，其主干血管超聲常常難以清晰顯示，但其穿支血管則能清晰顯示，多位于髂前上棘與髕骨外側(cè)連線中點附近的大腿前外側(cè)區(qū)域，管徑0.6～1.0 mm。ALT皮瓣血管蒂為旋股外側(cè)動脈的降支及其肌皮穿支，長可達8～12 cm，管徑粗，有2條伴行靜脈，皮瓣帶有感覺神經(jīng)，并且以穿支為中心，可以在肉眼下剪除脂肪顆粒，修薄至真皮下血管網(wǎng)[7]。穿支在淺筋膜的長度平均為2.63 cm，單穿支皮瓣的最大供血面積可達30 cm×20 cm[8]。而且供區(qū)隱蔽，對肢體功能影響較小，切取寬度小于8 cm時大多數(shù)可直接縫合，無需植皮[9]。該皮瓣的主要優(yōu)點是僅需吻合1個血管蒂就能提供多種獨立的組織結(jié)構(gòu)，主要缺點是穿支血管蒂變異很大[10-12]。

3.2 高頻彩超的優(yōu)點 穿支皮瓣的設計首先要對該皮瓣的軸心穿支血管定位，指出血管穿支淺出點位置的體表投影，并以此為依據(jù)進行皮瓣設計。皮瓣成活率取決于術(shù)前穿支血管的有效評估，ALT皮瓣的術(shù)前設計及選擇有賴于旋股前外側(cè)穿支動脈的解剖學結(jié)構(gòu)。以往對皮瓣血運判斷是通過X線血管造影再結(jié)合術(shù)中血管探查，隨著彩色多普勒超聲診斷儀的發(fā)展與進步，其逐漸應用于皮瓣血管的探查[13]。陸林國等[14]對43 例穿支皮瓣移植術(shù)患者運用高頻彩超行穿支血管探測發(fā)現(xiàn)，穿支血管均能顯示并作精確體表定位，他們認為，高頻超聲是目前唯一精確有效的術(shù)前檢查手段。優(yōu)點包括：a)能直觀、清晰顯示穿支動脈血管內(nèi)徑、走行、淺出的位置，同時還能顯示血管壁，排除待吻合血管本身的病變(如炎癥、血栓及動脈硬化等)。b)了解血管周圍的情況，指引術(shù)中分離，避免術(shù)中盲目剝離，縮短手術(shù)時間和提高手術(shù)成功率。c)檢查方法便捷，無創(chuàng)，費用低，患者易于接受。但存在檢查時間長、檢測血管直徑略大于術(shù)中測量等不足[15]。

3.3 我們的體會 a)ALT皮瓣的穿支血管管徑極為纖細、血管變異較多，需要超聲操作者具備豐富的解剖知識及高超的超聲檢查技術(shù)，重點掃查髂-髕連線中點附近的大腿前外側(cè)附近區(qū)域[16]。回聲最強點即皮支穿出點[14]。b)高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀對于旋股外側(cè)動脈前降支的穿支血管檢測效果更好，并可準確標記真皮下點、出肌點及測量血流速度。c)檢查時需要經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生和熟悉局部解剖的骨科醫(yī)師共同完成，以保證檢查的準確性。重點探測體表標記處，著重探查穿支血管與動脈主干的關(guān)系，記錄穿支在皮瓣內(nèi)的分布情況[17]。d)以血管出肌點作為穿支血管的體表投影軸心點。測定血管在肌肉中的走行路徑和流速能幫助術(shù)者在術(shù)中優(yōu)先選用肌肉中走行路徑最短、流速最快的穿支進行解剖。

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1008-5572(2015)02-0187-03

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2014-05-05

劉青秀(1977- )，女，主治醫(yī)師，中國十九冶集團有限公司職工醫(yī)院功能科，617000。

*本文通訊作者：李霞