改良TLIF釘棒固定術(shù)治療胸、腰段椎間盤突出癥療效觀察

鄒明，胡偉，袁建華，劉向陽，吳建明(亳州市人民醫(yī)院，安徽亳州236800)

改良TLIF釘棒固定術(shù)治療胸、腰段椎間盤突出癥療效觀察

鄒明，胡偉，袁建華，劉向陽，吳建明(亳州市人民醫(yī)院，安徽亳州236800)

摘要：目的 探討經(jīng)后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路行椎管減壓椎間孔融合(TLIF)釘棒固定術(shù)治療胸、腰段椎間盤突出癥的療效。方法對18例胸、腰段椎間盤突出癥患者采用經(jīng)后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路行TLIF釘棒固定術(shù)。術(shù)后3、6個月評價手術(shù)效果。結(jié)果18例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(110.3±19.5)min，術(shù)中出血量(265.7±47.3)mL。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、血腫、融合器脫落、釘棒斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)、歐式失能指數(shù)(ODI)評分、腰椎功能評分(JOA評分)明顯低于術(shù)前(P均<0.05)。術(shù)中發(fā)生硬膜囊撕裂1例，予及時修補(bǔ)，無1例出現(xiàn)雙下肢神經(jīng)癥狀。術(shù)后6個月胸、腰段椎體融合率為89.5%(17/19)；JOA評分改善率為77.1%±11.4%。結(jié)論后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路TLIF釘棒固定術(shù)治療胸、腰段椎間盤突出癥療效確切，且較為安全。

關(guān)鍵詞：椎間盤突出癥；胸椎；腰椎；椎體間融合術(shù)；椎間盤切除術(shù)；手術(shù)入路

胸、腰段椎間盤突出癥是指發(fā)生于T11～L2節(jié)段的椎間盤突出，該節(jié)段的椎間盤突出較少見，發(fā)病率占椎間盤突出癥的0.25%～75%[1]。該病臨床表現(xiàn)多樣，以肚臍以下至大腿前側(cè)疼痛麻木、大小便及性功能障礙為主。后路椎管減壓經(jīng)椎間孔融合術(shù)(TLIF)釘棒固定術(shù)是治療胸腰段椎間盤突出癥的常用手術(shù)方法，但該入路易因術(shù)中牽拉脊髓引起神經(jīng)損傷。2009年1月～2012年9月，我們對18例胸、腰段椎間盤突出癥患者采用經(jīng)后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路行椎管減壓TLIF釘棒固定術(shù)，取得滿意療效?，F(xiàn)對手術(shù)效果進(jìn)行分析。

1臨床資料

1.1基本資料18例同期收治的胸、腰段椎間盤突出癥患者，男12例、女6例，年齡14～87(43.6±21.5)歲。病變位于T11/T124例、T12/L16例、L1/L29例、雙節(jié)段 (T12/L1+L1/L2) 1例，共19個節(jié)段。巨大椎間盤突出2例。術(shù)前疼痛視覺模擬評分(VAS)為(6.1±1.8)分，歐式失能指數(shù)評分(ODI)評分為(30.7±2.8)分，腰椎功能評分(JOA)評分(8.5±1.6)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者肚臍以下至大腿前側(cè)疼痛麻木、大小便及性功能障礙，嚴(yán)重影響正常生活，具有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿；②胸、腰椎正側(cè)位X線片、過伸過屈動力位X線片及CT、MRI檢查證實診斷;③均接受牽引、物理療法、藥物治療等保守治療3～6個月，無明顯效果;④身體一般條件許可，無精神異常等其他明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷不明確，病情復(fù)雜；②癥狀與胸、腰椎正側(cè)位X線片、過伸過屈動力位X線片及CT、MRI檢查表現(xiàn)不完全符合；③身體一般條件較差，難以耐受手術(shù)；④精神異常者。

1.2手術(shù)方法18例患者均行經(jīng)后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路椎管減壓TLIF釘棒固定術(shù)。全麻成功后，C形臂機(jī)透視定位，沿標(biāo)記線做長約5 cm(單間隙)或5～9 cm(單、雙間隙)的縱行切口，切開皮膚、筋膜，顯露相鄰上下椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C形臂透視再次確認(rèn)病變節(jié)段。椎弓根釘置入采用Roy-Camil法，椎板咬骨鉗咬除部分椎板，用特制的北京骨刀切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)行椎間盤切除、神經(jīng)根管減壓。切開纖維環(huán)，摘除髓核，仔細(xì)去除椎間盤組織包括前方與對側(cè)方的纖維環(huán)和椎體相應(yīng)軟骨終板，以提供較大的植骨床，利于椎間融合器(Cage)的植入。椎間單純顆粒樣碎骨打壓植骨，若骨量不足，另作切口于髂后上棘處取足量松質(zhì)骨，表面皮質(zhì)骨蓋保留，以降低供區(qū)疼痛的發(fā)生率。單枚Cage斜行45°放于椎間隙中線的后1/3位置，距后緣約3 mm，即在運動節(jié)段的旋轉(zhuǎn)中心處提供支撐。鈦棒固定椎弓根釘加壓，適度抱緊Cage。沖洗切口，留置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素1～2 d預(yù)防手術(shù)切口感染，予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水減輕神經(jīng)水腫等對癥治療。術(shù)后2 d雙下肢直腿抬高，主被動活動四肢，應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后48 h內(nèi)拔引流管。術(shù)后5～7 d切口疼痛緩解后在腰圍保護(hù)下逐步負(fù)重行走。

1.3手術(shù)效果18例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(110.3±19.5)min，術(shù)中出血量(265.7±47.3)mL。術(shù)中發(fā)生硬膜囊撕裂1例，予及時修補(bǔ)，無1例出現(xiàn)雙下肢神經(jīng)癥狀，術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生率為0。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、血腫、融合器脫落、釘棒斷裂等并發(fā)癥。全部患者隨訪12～19個月，術(shù)后3個月VAS、ODI評分、JOA評分分別為(3.5±0.9)、(15.0±1.5)及(24.3±2.5)分，均明顯低于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)后6個月行胸、腰段正側(cè)位片及動力位片檢查，共17個節(jié)段椎體融合，椎體融合率為89.5%(17/19)。術(shù)后3個月JOA評分改善率[=(術(shù)后3個月JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(29-術(shù)前JOA評分)×100%]為77.1%±11.4%。

2討論

胸、腰段椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能與胸、腰段解剖結(jié)構(gòu)特點有關(guān)。胸、腰段是胸椎后凸和腰椎前凸交界處，活動度大且承載負(fù)荷較大，是脊柱生物力學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)[2]。胸、腰段的椎管容積較下腰椎的椎管面積明顯減小，硬膜外脂肪較少，后部纖維環(huán)和后縱韌帶較薄，髓核易破入椎管甚至硬膜囊。因髓核突出的大小或方向不同，患者臨床表現(xiàn)不一[3,4]，因此容易漏診和誤診[5]。

胸、腰段椎間盤突出后壓迫脊髓出現(xiàn)雙下肢肌力下降、大小便、性功能障礙及鞍區(qū)麻木的患者，一旦確診應(yīng)積極采取手術(shù)治療[6]。其手術(shù)指征[7]包括：①經(jīng)非手術(shù)治療3個月癥狀無緩解或加重；②癥狀發(fā)展迅速；③雙下肢肌力減退，雙下肢肌肉出現(xiàn)萎縮；④肛門和尿道括約肌功能障礙；⑤影像檢查證實椎間盤突出巨大，脊髓壓迫明顯。胸、腰段椎間盤突出癥的手術(shù)方式尚無定論，主要根據(jù)椎間盤突出位置、是否伴有骨化、突出程度等進(jìn)行選擇。按照手術(shù)入路不同可分為前路和后路手術(shù)[8]。經(jīng)側(cè)前方入路行胸、腰段椎間盤切除術(shù)術(shù)野直視、清晰，相對安全且有效，曾一度成為治療胸、腰段椎間盤突出癥的首選入路[9]，可避免牽拉脊髓，尤其對于解除腹側(cè)或中央型椎間盤突出的壓迫效果良好。但前路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需經(jīng)胸腔或胸膜外入路，術(shù)后可能影響肺功能，易引起胸膜或腹膜破裂、肺炎、胸腔積液、氣胸、胸腔感染等并發(fā)癥[10,11]。后路椎板切除減壓和椎間植骨融合手術(shù)雖療效較好，但難以避免對脊髓牽拉引起的神經(jīng)損傷,齊強(qiáng)等[9]認(rèn)為該術(shù)式不適宜治療胸、腰段椎間盤突出癥。

為避免對后路椎板和椎間盤切除減壓融合過程中造成的神經(jīng)損傷，我們參考相關(guān)文獻(xiàn)介紹的方法，對后路手術(shù)進(jìn)行了改良，即采用后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路摘除突出椎間盤，并應(yīng)用傳統(tǒng)的TLIF行椎間植骨融合。分析本組手術(shù)效果，證實其術(shù)中出血量少，術(shù)后VAS、ODI評分、JOA評分均明顯降低，JOA評分改善及椎體融合率均較滿意。Ebrahimzadeh等[12]曾采用該術(shù)式治療3例胸、腰段椎間盤突出癥，效果滿意。任亮等[13]報道該術(shù)式治療11例胸、腰段椎間盤突出癥，優(yōu)良率達(dá)90.9%。可見該改良術(shù)式優(yōu)勢突出，既減輕了后路傳統(tǒng)椎板切除對硬膜囊脊髓的牽拉干擾，又避免了前路對心肺組織的干擾；若胸、腰段椎間盤突出同時合并后縱韌帶或黃韌帶骨化，可一期完成后縱韌帶或黃韌帶的切除；若合并胸、腰段椎體楔形變所致的后凸畸形，該改良術(shù)式在行椎間盤切除的同時可行經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨矯正后凸畸形。關(guān)于該改良術(shù)式的適應(yīng)證，我們認(rèn)為尤其適合胸、腰段椎間盤突出癥的減壓融合治療，對于下腰段椎間盤突出無腰椎不穩(wěn)和椎管狹窄不需行椎間融合的患者應(yīng)慎重使用，因為單側(cè)或雙側(cè)的關(guān)節(jié)突切除將會影響術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性。

我們體會，手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：①因神經(jīng)根緊貼椎弓根下緣出椎間孔，應(yīng)避免緊貼椎弓根下壁咬除錐板以免引起神經(jīng)根損傷；②術(shù)中應(yīng)采用雙極電凝充分止血，對神經(jīng)根或脊髓的靜脈叢出血可使用止血紗或腦棉壓迫止血；③擴(kuò)大神經(jīng)根管時，找到一個神經(jīng)根時應(yīng)繼續(xù)探查是否同時存在神經(jīng)分支共根，不應(yīng)盲目進(jìn)一步行擴(kuò)大神經(jīng)根管操作(我們術(shù)中曾碰到2個和3個神經(jīng)分支共根從一個神經(jīng)根管發(fā)出的情況)；④椎間融合植骨量不足時可另作切口于髂后上棘處取足量松質(zhì)骨，表面皮質(zhì)骨蓋保留，以減輕供區(qū)疼痛。

總之，后外側(cè)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路的改良TLIF釘棒固定術(shù)治療胸、腰段椎間盤突出癥療效確切，且較為安全。

參考文獻(xiàn)：

[1] Fuentes S, Metellus P, Dufour H, et al. Traumatic thoracic disc herniation.Case illustration [J]. J Neurosurg, 2001,95(2 Suppl):276.

[2] 馬永剛,陳子健,劉登勝.胸腰段椎體骨折椎弓根釘內(nèi)固定斷裂臨床分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(1):46-47.

[3] Kim DS, Lee JK, Jang JW, et al. Clinical features and treatments of upper lumbar disc herniations [J]. J Korean Neurosurg Soc, 2010,48(9):119-124.

[4] Iwasaki M, Akino M, Hida K, et al. Clinical and radiographic characteristics of upper lumbar disc herniation:ten-year microsurgical experience[J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2011,51(6):423-426.

[5] 孫永,劉鄭生,劉建恒. 胸腰段椎間盤突出癥臨床特點研究[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報,2012,33(6):616-618.

[6] Diop AA, De Soultrait F, Dagain A, et al. Thoracic and thoracolumbar discs herniations： diagnosis and therapeutic management[J]. Dakar Med,2005,50(2)：61-64.

[7] 陳仲強(qiáng).胸腰段椎間盤突出癥的診斷與治療[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志(外科版),2004,27(11):3-6.

[8] 徐聰,凌強(qiáng),丁雪峰.兩種手術(shù)入路治療胸腰段椎間盤突出癥的比較[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(1)：222.

[9] 齊強(qiáng),陳仲強(qiáng),劉忠軍,等．胸腰段椎間盤突出癥的手術(shù)治療及入路選擇[J]．中國脊柱脊髓雜志,2006,16(2)：133-137．

[10] 徐寶山,夏群,吉寧,等.伴或不伴黃韌帶骨化的胸椎和胸腰段椎間盤突出癥的術(shù)式選擇[J].中華骨科雜志,2010,30(11):1091-1095.

[11] Machino M, Yukawa Y, Ito K, et al. A new thoracic reconstruction technique"transforaminal thoracic interbody fusion":a preliminary report of clinical outcomes[J]. Spine, 2010,35(19):1000-1005.

[12] Ebrahimzadeh K, Sharifi G, Shafizad M.Surgical strategy for management of L1-2 disc, based on unique differences with other lumbar levels[J]. J Inj Violence Res, 2012,4(Suppll):74.

[13] 任亮,孫先澤,趙正琦,等.經(jīng)關(guān)節(jié)突入路手術(shù)治療胸腰椎椎間盤突出癥[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2014,36(6):525-527.

(收稿日期：2014-06-09)

中圖分類號：R615

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0064-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.023